• Nuclear Engineering and Technology
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• 제55권12호
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• pp.4408-4425
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• 2023

Alarm flood due to abnormality propagation is the most difficult alarm overloading problem in nuclear power plants (NPPs). Root-cause analysis is suggested to help operators in understand emergency events and plant status. Multilevel Flow Modeling (MFM) has been extensively applied in alarm management by virtue of the capability of explaining causal dependencies among alarms. However, there has never been a technique that can identify the actual root cause for complex alarm situations. This paper presents an automated root-cause analysis system based on MFM. The causal reasoning algorithm is first applied to identify several possible root causes that can lead to massive alarms. A novel root-cause ranking algorithm can subsequently be used to isolate the most likely faults from the other root-cause candidates. The proposed method is validated on a pressurized water reactor (PWR) simulator at HAMMLAB. The results show that the actual root cause is accurately identified for every tested operating scenario. The automation of root-cause identification and ranking affords the opportunity of real-time alarm analysis. It is believed that the study can further improve the situation awareness of operators in the alarm flooding situation.

• Journal of Information Technology Applications and Management
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• 제24권4호
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• pp.71-92
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• 2017

Finding a root cause is an essential step to solving a complex problem. Some previous studies have used the Delphi method for gathering opinions about root causes from geographically dispersed experts. However, we assert that complicated problems such as an industry ecosystem would make a general type of the Delphi method less practical because of too much psychological burden on study participants. In this study we present a preliminary list-based Delphi study method for identifying a root cause. This method was used to identify a root cause and draw a causal map for the information industry ecosystem problems.

• 디지털융복합연구
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• 제12권8호
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• pp.77-84
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• 2014

TRIZ는 원래 러시아인인 알트슐러에 의해 개발되어 기술 분야의 문제 해결에 활용 되어 왔지만, 최근에는 Darrell Mann에 의해 비 기술 영역에도 적용이 되기 시작하였다. 국내에는 1995년 LG전자에서 최초로 도입하여 현재는 삼성, 포스코 등 많은 기업들이 문제 해결도구로 사용하고 있다. TRIZ 문제 해결 방법은 문제를 정의하고, RCA(Root Cause Analysis)를 통해 근본원인을 찾아내어 기술적 모순과 물리적 모순을 정의 하고 있다. TRIZ는 모순을 극복하는 것이 문제를 해결하는 것이다. 본 연구는 문제 해결 방법인 TRIZ 원리를 이용하여 비기술 분야인 물류 영역의 개선에 적용하고자 하였다. 실제 "L" 기업의 물류 재작업이라는 물류 운영 개선을 하기 위해 TRIZ 방법론 중 RCA(Root Cause Analysis)분석, 모순 정의, 40가지 발명원리를 사용하여 문제 해결을 위한 아이디어 도출 및 적용 하였다. 본 연구는 TRIZ를 비기술 분야에 활용하고자 하는 향후 연구자들에게 도움이 되고자 하였다.

• 한국건설관리학회:학술대회논문집
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• 한국건설관리학회 2006년도 정기학술발표대회 논문집
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• pp.131-136
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• 2006

작업의 지연을 줄이거나 예방하기 위해서는 작업지연상황을 지속적으로 확인하여 작업지연을 야기하는 원인을 찾아내고 대책을 세워야 한다. 건설 프로젝트는 동일한 조건하에서도 주변 환경에 따라 결과 값이 다르게 나타나는 일회성이 강한 분야 중에 하나이다. 그래서 지금까지 이루어진 선행연구들은 작업지연기간 산정방법 또는 작업지연의 클레임 사례에 관한 연구와 프로젝트 종료 후 결과에 의한 원인을 제시한 것이 대부분이다. 따라서 공사 진행 중에 발생하는 작업지연에 대해 체계적으로 활용할 수 있는 분석방법과 절차가 필요하다. 본 연구는 작업지연 원인분석 범위를 프로젝트내의 현장관리 분야로 국한하고 작업의 투입요소에 의한 분석과 VSM을 활용한 분석으로 나눴다. 건설업에 적합한 원인분석 방법을 제안하기 위해 기존에 활용되고 있는 분석방법의 특징을 분석하고 건설업의 특징을 분석하여 건설업에 활용이 적합한 방법을 도출하고 절차를 제안하였다.

• 대한인간공학회지
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• 제34권2호
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• pp.103-113
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• 2015

Objective: This study proposes a systematic process to present the analysis methods and solutions of organizational root causes to human errors on the railroad. Background: In fact, organizational root cause such as organizational culture is an important factor in the safety concerns on human errors in the nuclear power plant, railroad and aircraft. Method: The proposed process is as follows: 1) define analysis boundary 2) select human error taxonomy 3) perform accident analysis 4) draw root causes with FGI 5) review root causes analysis with survey 6) chart analysis of root causes, and 7) propose alternatives and solutions. Results: As a result, root causes of the organizations like railroad and nuclear power plant came from the educational problems, violations, payoff system, safety culture and so forth. Conclusion: The proposed process does predict potential railroad accident through retrospect error analysis by building new human error taxonomies and problem solution. Application: This study would contribute to examination of the relationship between human error-based accidents and organizational root causes.

• 산업경영시스템학회지
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• 제38권1호
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• pp.101-109
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• 2015

This paper suggests a procedure to define business process improvement (BPI) projects with analysis results based on the cause-and-effect chain. The procedure developed in this paper focuses on eliminating root causes of business problems resulted from abnormal events occurred in business process executions. First, we develop three criteria used to make clusters of the root causes where a cluster of root causes will be eliminated together by a BPI project defined based on the cluster. Second, we develop a method to formulate desired expectations from the BPI project. Also, we suggest a method to calculate the relative importance of the BPI projects that help a BPI organization determine priorities of them. We illustrate the procedure and the methods with some examples for the domestic mail delivery process in the postal service industry.

• 한국가스학회지
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• 제14권4호
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• pp.1-5
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• 2010

국내 대학 또는 기업 부설 연구소 실험실에서 유해화학 물질 사용 증가에 따라 가스누출 등으로 인한 폭발 화재 등 각종 대형 사고가 발생하여 사회적 이슈로 관심이 집중되었고, 실험실에서 안전관리에 대한 중요성이 강조되어 국내 대학 또는 기업 부설 연구소에서 연구 실험하는 연구 활동종사자의 생명과 신체를 보호하고, 쾌적한 실험 환경 조성을 위하여 연구실 안전환경조성에 관한 법률이 제정되었다. 국내 대학 또는 기업 부설 연구소에서는 이러한 사고 방지를 위하여 실험실 안전관리체계를 구축하고 안전점검과 정밀안전진단 등을 실시하고 있다. 이러한 조치에도 불구하고 국내 실험실에서는 사고가 지속적으로 발생하여 사고에 대한 근본원인분석이 필요한 실정이다. 이 논문에서는 국내 대학 또는 기업 부설 연구소 실험실에서 발생한 사건 사고에 대해 근본원인분석(Root Cause Analysis) 기법을 활용하여 사고 원인에 대해 분석한 결과를 보여주고, 국내 실험실의 안전관리방향을 제시 하고자 한다.

• 한국가스학회지
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• 제14권4호
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• pp.6-11
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• 2010

연구실험실 사고 방지를 위하여 2005년 연구실 안전환경조성에 관한 법률이 법제화되어 국내 대학 또는 국공립출연연구소나 기업부설 연구소 실험실에서는 안전관리시스템을 구축하고, 안전점검과 정밀안전진단을 실시하고 있음에도 불구하고 폭발, 화재 등 각종 대형 사고가 지속적으로 발생하여 연구 활동 종사자의 인명 피해와 재산 손실이 상당한 수준에 이르고 있다. 또한 연구실험실에서 발생하는 사고는 유사한 내용으로 반복적으로 발생되고 있으므로 이러한 사고의 원인분석과 재발 방지를 위한 안전관리 대책이 시급하다. 따라서 본 논문에서는 국내 해외 대학 또는 국공립출연 연구소나 기업 부설 연구소 실험실에서 발생한 사건 사고에 대해 Root Cause Analysis 기법을 이용하여 사고원인 조사 결과를 보여주고, 이에 따른 실험실 사고원인 조사 분류 Map과 개선사항을 제시하여 연구실험실의 안전관리를 향상시키고자 한다.

• 한국안전학회지
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• 제36권5호
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• pp.43-51
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• 2021

Incident investigation is one of the most important processes among various other safety management methods to prevent industrial accidents. Finding the root causes of accidents, eliminating hazards, and improving safety are the most important purposes of investigating accidents. During the investigation process, root cause analysis (RCA) techniques are used to effectively identify RCA. Over the past few decades, over 30 RCA methods have been developed. These techniques are being widely used in some industries, such as the nuclear and aircraft industries; however, most of the RCA techniques require professional knowledge and special training, making it difficult for safety managers in their respective fields to understand and apply them. Therefore, managers of general industrial sites are rarely present at the scene of actual accident investigations, and they cannot contribute much to the purpose and effectiveness of these investigations. In this study, to address these issues, we developed an RCA technique to facilitate root cause investigation of accidents in real-world industrial sites. To develop new techniques, Systematic Cause Analysis Technique (SCAT), one of the RCA techniques, was used to investigate incidents in the enterprise over three years. We also utilized feature analysis and other papers from existing RCA techniques. To verify its effectiveness, the technique proposed was also applied to the accident case. The technique developed can easily identify and analyze the root cause of an accident and help industrial managers. It can also identify the root cause category where accidents are concentrated and use this data to establish guidelines for preventing future accidents and, thus, focus on prioritizing improvement initiatives.

• 한국건설관리학회논문집
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• 제7권5호
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• pp.138-148
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• 2006

작업의 지연을 줄이거나 예방하기 위해서는 작업지연상황을 지속적으로 확인하여 작업지연을 야기하는 원인을 찾아내고 대책을 세워야 한다. 그래서 지금까지 작업지연기간 산정방법 또는 작업지연의 클레임 사례에 관한 연구 등이 이루어졌으나 프로젝트 종료 후 결과에 의한 분석방법이나 원인분류체계를 제시한 것이 대부분이다. 건설 프로젝트는 동일한 조건하에서도 주변 환경에 따라 결과값이 다르게 나타나는 일회성이 강한 분야 중에 하나이다. 따라서 공사 진행 중에 발생하는 작업지연에 대해 효과적으로 대처할 수 있는 분석방법과 절차가 필요하다. 본 연구는 작업지연 원인분석 범위를 프로젝트내의 현장관리 분야로 국한하고 작업지연 원인분류 체계를 투입요소를 대상으로 작업지연 원인인자와 작업지 연 원인속성으로 나눴다. 작업지 연 원인분류 체계는 전문가 인터뷰 및 설문조사를 통해 검증하고 작업지 연 원인속성 및 원인인자의 특성을 분석하고 VSM을 응용한 작업지연 원인 분석방법 및 절차를 제시한다.