• 의료법학
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• 제8권1호
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• pp.137-177
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• 2007

The medical expenses review system in Korea has developed under fee-for-service system with its own unique structure. The importance of reviewing medical expenses has been emphasized, as the size of medical expenditures moving through the health insurance legal context and its weight in the national economy have increased very rapidly. It is, however, analyzed that the feuds and arguments continue among the stakeholders for the lack of laws supporting the medical expenses review system. The medical expenses review is a series of administrative procedures, deciding whether claims from medical care institutions to the insurer are legal and valid or not. It mainly controls the increase of unnecessarily excessive health insurance claim and prevents fraudulent claim and abuse and checks the less use or unsuitable use of medical resources. It also works a function guarantees medical benefits for the appropriate treatment according to the object of health insurance system as a social insurance scheme. The dispute on legal base of the medical expenses review is about the source of law in the medical expenses review. There are the Health Insurance Act and administrative laws as jus scriptum and the guidelines of review as administrative orders. The medical expenses review should reflect various factors, such as the development of medical healthcare technologies, the health expenditures distribution, the financial situation of the health insurance, and the evaluation on the level of appropriate benefits. It is also likely to adapt to the traits of characters of medicine, and trends and transition, Besides it should judge the legality and the validity of medical benefits expenditures by synthesizing these all factors. And the evaluation system of appropriateness of medical benefits was administrative procedure which was consecutive with reviewing the medical expenses system and it was intended to make up for the result of reviewing the medical expenses in more comprehensive levels.

• 한국산학기술학회논문지
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• 제11권8호
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• pp.2876-2881
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• 2010

본 논문은 한국 및 독일 보험회사의 해외 진출 모델을 비교 연구한다. 특히, 독일 법률비용보험회사의 한국진출 사례를 분석하여 국내 보험회사의 해외진출에 주는 시사점을 제시한다. 연구방법론으로서 한국 및 독일 보험회사의 해외 진출사례를 수집하여 비교 분석한다. 이를 위하여 각 보험회사의 해외진출 담당자와 면담, 이메일, 전화상담 방법을 사용한다. 그리고 문헌연구를 통하여 연구의 이론적 배경과 기존의 연구결과를 분석한다. 본 연구에서는 보험회사 해외진출의 이론적인 배경으로서 고객지향 현지화전략, 신규특화시장 개척전략, 성장시장 진출전략 3개 요인으로 구분한다. 국내 보험회사는 해외 성장시장 진출 측면에서 긍정적인 반면에 현지화전략과 해외 신규 특화시장 개척 부분에서 아직 개선될 부분이 있는 것으로 분석되었다. 독일 보험회사는 한국 시장에 진출하면서 철저한 현지화전략, 특화시장 개척, 성장시장 진출의 3개 부분에서 모두 긍정적인 것으로 분석되었다. 보험회사 해외진출의 이론적 배경 3개 요인을 적용하여 비교 분석한 결과 독일 보험회사의 사례와 같이 한국 보험 회사가 해외에 진출할 경우에 보다 철저한 현지화 전략과 특화시장 개척 전략이 필요하다는 점을 제시한다. 본 연구의 한계점은 독일 법률비용보험회사 1개사를 대상으로 하고 있다는 점이며, 진출 초기라서 아직 경영실적이 뒷받침 되지 않고 있다는 점이다. 향후 연구과제로서 일정시점이 지난 후에 국내 보험시장에서 독일 법률비용보험회사의 발전추이를 분석하고 법률보험시장에서 도덕적 위태 방지 연구, 소비자 보호를 강화할 수 있는 방안 연구를 향후 연구 과제로 제시한다.

• 의료법학
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• 제14권2호
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• pp.11-41
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• 2013

Article 347 of criminal law provides the act of deceiving another, thereby taking property or obtaining pecuniary advantage from another. On the other hand, the concepts of fraud and abuse are confused upon interpretation since the definition in National Healthcare Insurance Law is unclear, and it affects closely to the administrative measures such as surcharge levy by the period of inspection, therefore, the disputes continue in the forms of formal objection, administrative ruling and administrative litigation. This study aims to look over the legal problems on application of criminal fraud toward the abuse of 'Paid Medical Expenses(Article 57, Sections 1 and 4 of the National Health Insurance Act)'. The main issues are concept of abuse(Article 57, Sections 1 and 4 of the National Health Insurance Act), the problems of Directions of Health-Welfare Ministry on aspect of 'Nullum crimen sine lege' Principles, the proper sentenc-ing guidelines of fraud.

• 의료법학
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• 제13권2호
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• pp.45-72
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• 2012

The National Health Insurance Corporation has been retrieving from health care providers the payments made to them by insured patients as a result of the health care providers' arbitrary denial of coverage under the National Health Insurance, and has been disbursing such retrieved monies back to the patients, pursuant to Article 57, Sections 1 and 4 of the National Health Insurance Act. However, such practice is an application of the law that lacks legal exactitude. Another problem with such practice is that there is no legal provision under any laws or notices that expressly prohibits arbitrary denial of coverage. A legislative solution, therefore, is called for to address these issues.

• 의료법학
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• 제16권2호
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• pp.87-130
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• 2015

국민건강보험공단이 인신사고의 피해자에게 요양급여를 시행한 후 가해자에게 요양급여비용 중 공단부담금을 구상하는 사건에서 판례는 국민건강보험법이 정하는 청구권대위와 산업재해보상보험법이 정하는 청구권대위를 동일하게 취급하면서, 상계 후 공제설에 따른 공제 범위로부터 국민건강보험공단의 구상 범위를 도출하여 피해자의 손해배상채권액 내에서 공단이 부담한 요양급여비용 전부의 구상을 인정하고 있다. 그러나 국민건강보험법과 산업재해보상보험법은 모두 사회보험을 규율하는 법이지만, 국민건강보험법 요양급여는 '보장비율을 정한 일부 보험'의 성격을 띠고 있는데 비하여 산업재해보상보험법상 보험급여는 전부 보험의 성격을 보이거나 사회보험적 성격에 따라 손해액과 무관하게 산재를 당한 피보험자가 기존 생활에 가까운 생활을 영위하도록 보조하는 데 중점이 있다. 따라서 건보법상 청구권대위와 산재법상 청구권대위를 동일하게 취급할 이유는 없다. 피보험자는 보험금을 수령하는 대신 보험자가 대위에 의하여 취득하는 청구권을 상실하게 되므로 그 범위에서 보험금의 수령으로 인한 이익이 없다. 따라서 피보험자가 가해자를 상대로 손해배상을 구하는 소송에서 손익상계의 법리는 적용될 여지가 없고, 청구권대위의 범위나 손해배상에서 공제할 공제액은 당사자 사이의 약정이나 관계 법령에 따라 정하여야 한다. 따라서 판례가 상계 후 공제설로부터 국민건강보험공단의 구상 범위를 도출하는 것은 타당하지 않다. 국민건강보험공단의 구상 범위를 정한 국민건강보험법 제58조 제1항을, 손해배상이 먼저 이루어진 경우 국민건강보험공단의 면책 범위를 정한 같은 조 제2항과 결합하여 통일적, 체계적으로 해석하면, 국민건강보험공단의 구상 범위는 지급한 요양급여비용에 가해자의 책임 비율을 곱하여 정하는 것이 타당하다. 이는 산업재해보상보험법 제87조 제1항과 제2항의 해석상 근로복지공단의 구상 범위가 지급한 보험급여 내에서 피보험자의 청구권 전액에 미치는 것과 대비된다. 한편, 판례가 국민건강보험공단의 구상 범위를 판단하면서 그 전제로 삼은 상계 후 공제설은 피해자에게 손해액 이상의 이익을 귀속시키지 않는다는 목적을 이루기 위해서 피해자가 얻은 이익을 손해액에서 공제하면 족한데도 왜 그 이익을 손해배상채권액에서 공제하여야 하는지, 피해자가 입은 손해는 공평하게 분배하면서도 피해자가 얻은 이익은 모두 가해자에게 귀속시키는 것이 타당한지, 실제 사례에서 구체적 타당성이 있는지에 관하여 의문이 있다. 따라서 국민건강보험공단의 구상범위에 관한 판례 법리와 상계 후 공제설을 따르는 판례 법리는 재검토되어야 한다.

• 의료법학
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• 제8권2호
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• pp.119-164
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• 2007

Improving the formal objection system regarding reviewing medical expenses requires authority and confidence in the aspect of well-functioning the health insurance review and assessment system, legally and appropriately. The purposes of improvement of the formal objection system should aim for protecting the people's right of health. On handling the formal objections, the disputes of the rights should be settled economically and promptly by fairness, specialty, and objectivity in the health insurance review and assessment administration. Therefore, in order to promote the administrative specialty of health insurance, the formal objection committee needs to be organized independently and guaranteed expertly. Under the current formal objection system, however, the organization of committee lacks right-relief function, recognition and public relation as a health insurance appeal system, and related professional man powers. It is also analyzed that there are several controversial points, such as mass deliberation to the formal objection committee and its conference procedure. As a measure of improvement, it is analyzed that the committee needs to be organized independently with a proper number of professional man powers. The strict deliberation procedures and the prohibition of the decision-making by non-conference are also required to be empowered. The formal objection procedure provides the beneficiaries and the claims legitimately, so that it secures the legal relations on the health insurance system. Therefore, on the conference process of formal objection, the expert and guaranteed protection should be provided promptly, and its procedures to the appellants should also be assisted kindly.

• 대한예방한의학회지
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• 제28권1호
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• pp.13-30
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• 2024

Objectives : This study aimed to investigate the history, current status, and regulation of complementary medicine in Australia. Methods : To investigate complementary medicine in Australia, we searched domestic and overseas academic databases, and websites of public and private organizations related to the Australian health care. Results : Complementary medicine consists of numerous services, among which massage and chiropractic care are significantly utilized by Australians. Since 2010, Australian healthcare practitioners, in the field of complementary medicine, have been supervised by the Australian Health Practitioner Regulation Agency (AHPRA). Those who AHPRA is responsible for managing acupuncturists, chiropractors, and osteopaths. Other professions are regulated by their own respective associations. Not only aforementioned services offered by specialists, but also consumption of oral supplements accounts for considerable portion of complementary medicine in Australia. Complementary medicine products, vitamins, and minerals are managed by the Therapeutic Goods Administration (TGA). In terms of insurance policy, the reimbursement of complementary medicine expenses in Australia is covered by the public healthcare insurance system, Medicare. Medicare covers acupuncture, chiropractic, and osteopathy services. Other complementary therapies are continuously reviewed to update their coverage under this scheme. Conclusion : In Australia, practitioner qualifications, education standards, and scope of procedures related to complementary medicine are systematically managed through legal regulations of the federal and state governments.

• 한국산학기술학회:학술대회논문집
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• 한국산학기술학회 2010년도 춘계학술발표논문집 2부
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• pp.928-932
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• 2010

본 논문은 한국 및 독일 보험회사의 해외 진출 모델을 비교 연구한다. 특히, 독일 법률비용보험회사의 한국 진출 사례를 분석하여 국내 보험회사의 해외진출에 주는 시사점을 제시한다. 연구방법론으로서 한국 및 독일 보험회사의 해외 진출사례를 수집하여 비교 분석한다. 이를 위하여 각 보험회사의 해외진출 담당자와 면담, 이메일(e-mail), 전화상담 방법을 사용한다. 그리고 문헌연구를 통하여 연구의 이론적 배경과 기존의 연구결과를 분석한다. 본 연구에서는 보험회사 해외진출의 이론적인 배경으로서 고객지향 현지화전략, 수익지향전략, 신규특화시장 개척전략, 성장시장 진출전략 4개 요인으로 구분한다. 국내 보험회사는 해외 성장시장 진출 측면에서 긍정적인 반면에 수익지향, 현지화전략과 해외 신규 특화시장 개척 부분에서 아직 개선될 부분이 있는 것으로 분석되었다. 독일 보험회사는 한국 시장에 진출하면서 철저한 현지화전략, 특화시장 개척, 성장시장에 진출의 3개 부분에서 모두 긍정적인 것으로 분석되었다. 보험회사 해외진출의 이론적 배경 4개 요인을 적용하여 비교 분석한 결과 독일 보험회사의 사례와 같이 한국 보험회사가 해외에 진출할 경우에 보다 철저한 현지화 전략과 특화시장 개척 전략이 필요하다는 점을 제시한다. 본 연구의 한계점은 독일 법률비용보험회사 1개사를 대상으로 하고 있다는 점이며, 진출 초기라서 아직 경영실적이 뒷받침되지 않고 있다는 점이다. 향후 연구과제로서 일정시점이 지난 후에 국내 보험시장에서 독일 법률비용보험회사의 발전추이를 분석하여 시사점을 분석하고 법률보험시장에서 도덕적 위태 방지 연구, 소비자 보호를 강화할 수 있는 방안 연구를 향후 연구과제로 제시한다.

• 한국항만경제학회지
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• 제30권4호
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• pp.111-130
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• 2014

상법 제742조 제2항은 피해자 보호를 위해 책임보험계약의 경우 보험자에 대한 제3자의 직접청구권을 전면 허용하고 있다. 한편 선주는 선박의 운항과정에서 발생될 수 있는 각종 책임과 비용을 담보받기 위하여 선주상호보험조합과 선주상호보험계약을 체결하게 되는데, 본 계약규정에는 제3자의 직접청구권을 배제하는 소위, 선지급조항이 규정되어 있다. 최근 서울중앙지방법원은, 화주에게 보험금을 지급하고 대위권을 취득한 적하보험자가 선주상호보험조합을 상대로 직접청구권을 행사한 사안에서, 상법상 선지급조항의 효력에 대한 판단을 내렸다. 동 법원은 제3자의 직접청구권은 피보험자인 선주의 선주상호보험조합에 대한 보험금청구권이 아니라 제3자가 선주상호보험조합에 대하여 가지는 손해배상청구권이며, 상법 제742조 제2항에 규정된 직접청구권은 피해자 보호를 위해 인정된 강행규정이므로 이를 배제하는 보험계약규정상 선지급조항은 무효라고 판시하였다. 이번 판결은 하급심 판결이면서 분쟁금액도 소액이지만, 피해자이자 제3자인 화물이해관계자가 선주의 책임보험자인 선주상호보험조합에 대하여 직접청구권을 행사할 수 있는지와 선주상호보험조합이 피해자에게 책임보험계약상 각종 항변권을 주장할 수 있는지에 대한 최초의 판결로서 학계와 실무계에 시사하는 바가 크다. 따라서 본 논문의 목적은 해상보험업계에서 지도적 위치에 있는 영국법과 비교 분석을 통해 선주상호보험조합에 대한 적하보험자의 직접청구권의 법적 성질과 선지급조항의 효력이 주된 쟁점이 되었던 서울중앙법원 판결의 타당성을 평가하고, 향후 법률상 분쟁을 예방하기 위한 상법의 개정방향을 제시하는 것이다. 본 논문은 제3자의 직접청구권은 보험금청구권이므로 선지급조항이 유효하다는 입장에서 대상판결을 비판하고, 상법도 직접청구권이 보험금청구권이라는 점을 명확히 하도록 개정되어야 한다고 주장한다.

• 의료법학
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• 제16권2호
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• pp.159-193
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• 2015

병원감염 사례에 관한 판결의 주류적 태도는 병원감염 발생으로 인한 손해의 분담을 사실상 환자 측에 전가하는 문제가 있다고 판단되므로, 손해의 공평 타당한 분담을 그 지도 원리로 하는 손해배상제도의 이념에 비추어 환자 측의 증명책임을 대폭 완화하기 위한 방법을 강구할 필요성이 있다. 이와 관련하여 진료계약을 민법상 전형계약으로 규정하고, 병원감염과 같은 의료 측이 전적으로 지배할 수 있었던 경우에는 일반적 진료상 위험이 실현된 때 진료자의 오류가 추정된다고 명문으로 과실추정규정을 둔 독일민법을 검토하였다. 진료계약은 매우 빈번하고 광범위하게 일반 국민의 실생활에서 체결되고 있으며, 그로 인한 분쟁도 다양하게 발생하고 있으므로, 진료계약을 독일과 같이 민법의 전형계약으로 규정함으로써 계약 내용과 분쟁 발생 시 증명책임 등에 관해 규율할 필요성이 있다. 병원감염 사건의 경우 법률에 의해 과실을 추정하고, 병원감염 예방을 위한 노력을 철저히 시행한 기관에 한하여 병원감염 사고로 인한 손해가 발생한 경우 그 비용을 지원하도록 사회보험을 통한 제도적 보완이 필요하다고 생각되며, 향후 이에 관한 면밀한 연구와 검토가 요구된다.