The Tohoku earthquake (Mw9.0) occurred on March 11, 2011 and caused a large tsunami. The Fukushima Dai-ichi NPP (F1-NPP) were overwhelmed by the tsunami and core damage occurred. This paper describes the overview of F1-NPP accident and the usability of tsunami PRA at Tohoku earthquake. The paper makes reference to the following current issues: influence on seismic hazard of gigantic aftershocks and triggered earthquakes, concepts for evaluating core damage frequency considering common cause failure with correlation coefficient against seismic event at multi units and sites, and concepts of "seismic-tsunami PSA" considering a combination of seismic motion and tsunami effects.
Proceedings of the Korean Institute of Building Construction Conference
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2017.11a
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pp.47-48
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2017
The substrate behavior response testing outlined in KS F 2622 evaluates the leakage cause of waterproofing membrane systems when subjected to the concrete joint load behaviors by removing the waterproofing layer after testing, relying mostly on visual observation and subjective analysis. A non-destructive leakage cause and failure type analysis method is proposed currently in this study by the means of detecting leakage paths using thermal emission imaging systems. Test specimens are placed in varying temperature conditions after the concrete joint movement testing and are scanned using the thermal emission camera to determine the location and dimension of the adhesion failure/leakage path beneath the waterproofing membranes.
Autotransplantation is a viable option for the treatment of a missing tooth or for replacement of avulsed and traumatized tooth when there is a donor tooth available. The maintenance of healthy periodontal ligament cells in the donor tooth is one of the most important factors for successful tooth transplantation. The purpose of this study was to evaluate the prognosis and the cause of failure in 182 auto-transplanted teeth. A total of 182 cases which received the auto-transplantation in Department of Conservative dentistry, Yonsei Dental Hospital were included in this study.(omitted)
The article by Tae-Gu Kim et al. conducted elastic FE modeling, which was inappropriate for fracture of elastic-plastic chain material (11.3% of elongation). FE analysis results and the findings in the fracto-graphic analysis did not tally but contradicted each other. The article identified "incorrect installation"/bending forces as the root cause while FE results of the chain under bending forces showed very low stresses at fracture locations but the highest stress in the middle of shank of the chain. The article's "step-like topographies indicating the fracture due to bending moment rather than uniaxial tension" lacked scientific support. The load value carried by each chain section under bending/incorrect installation was only half of that under tension, thus the article using same load value in FE simulation comparison for bending and tension was incorrect. The real cause of the chain fracture was likely improper checking the lifted load or/and using the wrong chain with much lower safety working load.
Acute renal failure is a well known serious complication following open heart surgery and is associated with a significant increase in morbidity and mortality rate. From 1984 to 1990, 33 patients who had acute renal failure following cardiopulmonary bypass received renal replacement therapy. PD[Peritonial dialysis] was employed in 11 patients and CAVH[continous arteriovenous hemofiltration] was employed in 22 patients. Their age ranged from 3 months to 64 years[mean 25.5$\pm$7.8 years]. The disease entities included congenital cardiac anomaly in 18, valvular heart disease in 15 and aorta disease in 2 cases. Low cardiac output was thought as a primary cause of ARF except two redo valve cases who showed severe Aemolysis k depressed renal function preoperatively. Mean serum BUN and creatinine level at the onset renal replacement therapy were 65$\pm$8 mg/dl and 3.5$\pm$0.4 mg/dl respectively, declining only after reaching peak level 7&10 days following the onset of therapy. Overall hospital mortality was 72.7%[24/33]; 81%[9/11] in PD group and 68.2% [15/22] in CAVH group respectively. The primary cause of death was low cardiac output & hemodynamic depression in all the cases. The fatal complications included multiorgan failure in 7, disseminated intravascular coagulation and sepsis in 6, neurologic damage in 4 and mediastinitis in 3 cases. No measurable differences were observed between CAVH and PD group upon consequence of acute renal failure and disease per se. The age at operation, BUN/Cr level at the onset of bypass and highest BUN/Cr level and the consequence of low output status were regarded as important risk factors, determining outcome of ARF and success of renal replacement therapy. Thus, we concluded that althoght the prognosis is largely determined by severity of low cardiac output status and other organ complication, early institution of renal replacement therapy with other intensive supportive measures could improve salvage rate in established ARF patients following CPB.
Sinho Park;Dong Hoon Lee;Jae Hoon Sung;Seung Yoon Song
Journal of Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery
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v.25
no.1
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pp.13-18
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2023
Objective: Mechanical thrombectomy (MT) is an effective treatment for patients suffering from acute ischemic stroke secondary to large vessel occlusion. However, recanalization failure rates of interventions were about 20% in literature studies. We report our experience of unsuccessful MT with a focus on technical reasons. Methods: From December 2010 to June 2021, six hundred eight patients with acute ischemic stroke due to large artery occlusion received MT using a stent retriever with or without an aspiration catheter in our institution. We divided the reasons for failure into six categories. We analyzed the reasons for failure by dividing our experience time into 3 periods. Results: A total of 608 cases of thrombectomy for large vessel occlusion were identified in the study period. The successful recanalization rate was 90.4%. In most of the cases (20/57, 35%), the thrombus persisted despite several passes, and the second most common cause was termination of the procedure even after partial recanalization (10/57, 18%). Similar proportions of in-stent occlusion, distal embolization, and termination due to vessel rupture were observed. On analysis of three periods, the successful recanalization rate improved over time. Conclusions: MT fails due to various reasons, and intracranial artery stenosis is the main cause of MT failure. With the development of rescue techniques, the failure rate has gradually decreased. Further development of new devices and techniques could improve the recanalization rates.
The target of this study is large scale rock slope collapsed by around 7 pm on August, 2012, which is located at ${\bigcirc}{\bigcirc}$ limestone quarries of Gangneung city, Gangwondo. The slope prior to the collapse is formed as the height of about 200 m and the average inclination of $45^{\circ}$. The estimated amount of the collapse is about $1,500,000m^3$ with respect to the slope after the collapse. Geotechnical and field investigations such as boring, geophysical prospecting, surface geological survey, geological lineaments, borehole imaging, metric 3D imaging, experimental and field test, mining work by year, and daily rainfall were performed to find the cause of rock slope failure. Various analyzes using slope mass rating, stereonet projection, limit equilibrium method, continuum and non-continuum model were conducted to check of the stability of the slope. It is expected that the cause of slope failure from the results of various analysis and survey is due to the combined factors such as topography, rainfall, rock type and quality, discontinuities, geo-structural characteristics as the limestone cavity and fault zones, but the failure of slope in case of the analysis without the limestone cavity is not occurred. Safe factor of 0.66 was obtained from continuum analysis of the slope considering the limestone cavity, so the ultimate causes of slope failure is considered to be due to the influence of limestone cavity developed along fault zone.
Unlike research focused on existing technologies and individual errors to analyze the causes of incidents, this study approached them from an organization and culture. And this study is not a one way study but cyclical study what can track cause down using causal loop diagram methodology. Four diagnostic criteria for the negative state of the safety culture : secretive, blame, failure to learning, and incremental learning, combine literature study and expert opinion to derive 41 variables. Connecting these variable make 4 causal loop diagrams and total causal loop diagram. Case accumulation in secretive, accident report in blame, knowledge accumulation in failure to learning, near miss discovery in incremental learning are the main variables. Safety incident is the objective variable by classifying them into 4 stages in total loop, leading track as the most affect is case accumulation, and Step 4 as you can see accident report and near miss discovery are the result of tracking down the cause. This study can be used as a basis for improving the management priority and the system in incident prevention.
Common-cause failure (CCF) events can significantly impact the availability of safety systems of nuclear power plants. For this reason, the International Common Cause Data Exchange (ICDE) project was initiated by several countries in 1994. Since 1997 it has been operated within the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)/Nuclear Energy Agency (NEA) framework and has successfully been operated over six consecutive terms (the current term being 2015-2017). The ICDE project allows multiple countries to collaborate and exchange CCF data to enhance the quality of risk analyses, which include CCF modeling. As CCF events are typically rare, most countries do not experience enough CCF events to perform meaningful analyses. Data combined from several countries, however, have yielded sufficient data for more rigorous analyses. The ICDE project has meanwhile published 11 reports on the collection and analysis of CCF events of specific component types (centrifugal pumps, emergency diesel generators, motor operated valves, safety and relief valves, check valves, circuit breakers, level measurement, control rod drive assemblies, and heat exchangers) and two topical reports. This paper presents recent activities and lessons learnt from the data collection and the results of topical analysis on emergency diesel generator CCF impacting entire exposed population.
This study is to develop a cognitive paradigm including a new model of common cause human behavior error domain and to analyze their causal factors and their properties of common cause huamn error characteristics in software engineering.l A laboratory study was performed to analyze the common causes of human behavior domain error in software develoment and to indentify software design factors contributing to the common cause effects in common cause failure redundancy. The results and analytical paradigm developed in this resuarch can be applied to reliability improvement and cost reduction in software development for many applications. Results are also expected to provide training guideliness for software engineers and for more effective design of ultra-high reliabile software packages.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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