• 제목/요약/키워드: Incident Report System

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항공사고조사위원회의 업무개선에 대한 제언 (Suggestions for the Improvement of Aviation and Railway Accident Investigation Board in Korean)

  • 한경근;최연철
    • 한국항공운항학회지
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    • 제25권4호
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    • pp.187-194
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    • 2017
  • ICAO Universal Safety Oversight Audit Programme is a comprehensive evaluation for aviation safety matters, including aircraft operation, licensing and aircraft incident/accident investigation. As this programme is measures aviation safety level of States, there is a need to meet international standards, especially in the field of aircraft incident/accident investigation. This research discusses points required to satisfy international standards, which are independence and autonomy of an accident investigation board, the lack of the enough number of investigators and efficient management of those personnel, the effective composition and use of an investigation report, an accident investigation itself to build big data and the creation of a cooperation system among States. This paper suggests various opinions in order to enhance aviation safety especially through aircraft accident investigations, using case studies from the US, UK and Japan.

한.미 언론의 노근리사건 보도 비교 연구: 취재원 사용의 차이와 그 요인을 중심으로 (A Comparative Study on the Korean and U,5, Media's Coverage of the No Gun Ri Massacre)

  • 차재영;이영남
    • 한국언론정보학보
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    • 제30권
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    • pp.239-273
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    • 2005
  • 이 연구는 한국 언론과 미국 AP통신의 노근리 양민학살 사건 보도에 어떤 차이가 있었는지 취재원 사용을 중심으로 기사를 분석하고, 그러한 차이를 초래한 원인이 무엇이었는지 매체사회학적 관점에서 살펴보고자 했다. 비교를 위해, AP통신의 보도에 이르기까지 사건의 실체를 다룬 기사들만 선택하여 분석한 결과, 한국 언론은 대부분 매우 적은 수의 취재원을 활용했고, 그것도 피해자 측 취재원에만 의존한 데 반해, AP통신은 피해자와 가해자 양측에서 훨씬 많고 다양한 취재원을 활용했음이 밝혀졌다. 이처럼 한국 언론은 AP통신에 앞서 일찍부터 노근리사건을 보도해왔음에도 불구하고 '취재원의 다양성'을 확보하지 못함으로써 사건의 진실을 온전히 규명하는 데 실패한 것으로 보인다. 노근리사건을 취재했던 기자들과의 인터뷰를 통해 이러한 차이를 가져온 매체사회학적 요인을 분석한 결과, 개인적 차원에서는 한국의 기자들이 AP 기자들에 비해 노근리사건의 뉴스가치를 상대적으로 낮게 평가했던 것으로 확인되었다. 조직 내부적 차원에서는 한국의 언론사가 AP통신과 달리 이러한 종류의 사건을 적절히 다루기 위해 필요한 취재시스템과 인적, 물적 자원을 갖추지 못했고, 또한 입장이 다른 관계자들을 골고루 취재원으로 활용하는 관행도 제대로 확립하지 못한 점이 지적되었다. 그리고 조직 외부적 차원에서는 한국 언론이 민주화에 힘입어 노근리사건과 같은 정치적으로 민감한 문제를 다룰 수 있게 되었음에도 불구하고 기사화 과정에서 여전히 '친미' '반공' 이데올로기에서 비롯된 자아 검열기제에 일정하게 영향을 받은 것으로 나타났다.

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병원 간호사의 사건보고 불이행 경험여부에 영향을 미치는 요인 (Study on Factors Affecting Nurses' Experience of Non-Reporting Incidents)

  • 김기경;송말순;이계숙;허혜경
    • 간호행정학회지
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    • 제12권3호
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    • pp.454-463
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    • 2006
  • Purpose: This study was designed to identify the factors affecting the nurses' experience of non-reporting adverse incidents in hospital. Methods: This study is a cross-sectional, descriptive survey design and nonrandom, convenience sampling. Study subjects were 392 clinical nurses, who have agreed to be the subject of this research. The measuring instrument of attitudes toward incident reporting was developed by the authors. The questionnaire which consisted of 17 items about worry about appraisal, the belief in improvement, the intention of reporting, and knowledge was measured by 5-point Likert-type scale. The estimate of internal consistency was alpha =.84. Analysis of data was done with use of mean, t-test, ANOVA, logistic regression with SPSS program. Results: Clinical nurses had experience of reporting incident (51.3%), non-reporting incident (76.5%). Statistically, significant differences were found between experiences group and non experience group in intention on reporting, belief on improvement, and worry about appraisal. Logistic regression analysis showed that the significant predictors were caused by report no-fault cases, belief on improvement, worry about appraisal. Conclusion: The result also indicated that, to improve the incident reporting and risk management, it might be necessary to give a belief that it results on improvement and remove concern about punishment through construction of no-blame system.

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국내 급성기 의료기관 고위험 의약품 목록 도출 (Developing national level high alert medication lists for acute care setting in Korea)

  • 한지민;허규남;이아영;민상일;김현지;백진희;노주현;김수인;김지연;이해원;조은주;아영미;이주연
    • 한국임상약학회지
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    • 제32권2호
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    • pp.116-124
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    • 2022
  • Background: High-alert medications (HAMs) are medications that bear a heightened risk of causing significant patient harm if used in error. To facilitate safe use of HAMs, identifying specific HAM lists for clinical setting is necessary. We aimed to develop the national level HAM list for acute care setting. Methods: We used three-step process. First, we compiled the pre-existing lists referring HAMs. Second, we analyzed medication related incidents reported from national patient safety incident report data and adverse events indicating medication errors from the Korea Adverse Event Reporting System (KAERS). We also surveyed the assistant staffs to support patient safety tasks and pharmacist in charge of medication safety in acute care hospital. From findings from analysis and survey results we created additional candidate list of HAMs. Third, we derived the final list for HAMs in acute care settings through expert panel surveys. Results: From pre-existing HAM list, preliminary list consisting of 42 medication class/ingredients was derived. Eight assistant staff to support patient safety tasks and 39 pharmacists in charge of medication safety responded to the survey. Additional 44 medication were listed from national patient safety incident report data, KAERS data and common medications involved in prescribing errors and dispensing errors from survey data. A list of mandatory and optional HAMs consisting of 10 and 6 medication classes, respectively, was developed by consensus of the expert group. Conclusion: We developed national level HAM list for Korean acute care setting from pre-existing lists, analyzing medication error data, survey and expert panel consensus.

입원환자 낙상 발생 실태와 원인에 관한 분석 연구 (An Analysis of Fall Incidence Rate and Its Related Factors of Fall in Inpatients)

  • 김철규;서문자
    • 한국의료질향상학회지
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    • 제9권2호
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    • pp.210-228
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    • 2002
  • Background: The purpose of this research was to examine the fall incidence rate and its related factors of fall in inpatients. Methods: The data were collected from the 138 fall incident reports in one tertiary hospital in Seoul from April 1st 1999 to September 30th 2001. The Fall Incident Report Form was originally developed based on that of Massachusetts General Hospital revised in 1995. And this was modified for this survey by the collaborating work of QI team including researcher and department of nursing service of this particular hospital. The contents of Fall Incident Form were general characteristics of patient. factors related to fall. types and places of fall. circumstances, nursing interventions. and outcome. Results: 1) The incidence rate of fall was 0.08% of total discharged patients and 0.081 per 1000 patient-day. This incidence rate is much lower than that of several hospitals in USA. This finding might result from the different incidence report system of each hospital. 2) The characteristics of fall-prone patient were found as follows. They were mostly over 60 years old, in alert mental status, ambulatory with some assistance, and dependent on ambulatory device. The types of diseases related high incidence rate were cerebrovascular disease(3.2), hypertension(1.6), cardiovascular disease(1.4), diabetes(1.3) and liver disease(0.6). 3) The majority of fall events usually occurred m bed. bedside(walking or standing) and bathroom in patient room. Usually they were up on their own when they fell. And there were more falls of elderly occurred during night time than day or evening. 4) 63.8% of fall events resulted in physical injuries such as fracture and usually the patients had diagnostic procedures and some treatment(ex. suture) which caused additional cost to the patients and their families. 5) The found risk factors of fall were drugs(antihypertensive drug, diuretics) and environmental factors like too high bed height, long distance of bedside table and lamp switch, and slippery tile of bathroom floor. Conclusion: Considering these results, every medical and nursing staff should be aware of the risk factors of patients in hospital, and should intervene more actively the preventive managements, specially for the elderly patients during night. Therefore, it is recommended that the development of Fall Prevention Programs based on these results.

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안드로이드 OS 기반의 차량용 블랙박스 시스템 구현 (A implement Android OS-based black-box system in the vehicle)

  • 송민섭;장종욱
    • 한국정보통신학회:학술대회논문집
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    • 한국해양정보통신학회 2011년도 추계학술대회
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    • pp.483-486
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    • 2011
  • 최근 크고 작은 차량사고로 인한 인명, 재산 손실 때문에 비행기에서 사용되고 있는 것과 유사한 기능을 가진 블랙박스를 차량에 장착시켜 운전자들은 차량사고의 원인을 분석하기 위해 차량용 블랙 박스를 사용하고 있다. 기존의 블랙박스들에서 사용된 운영체제와는 달리 안드로이드 OS는 다른 OS들에 비해 이식성이 좋으며 개방 플랫폼을 지원해서 개발 시 추가적인 비용이 들지 않으며 검증된 많은 라이브러리들을 포함하고 있어 별도의 외부 라이브러리를 사용할 필요가 없다는 장점이 있다. 또한 기존의 블랙박스들은 사고 발생 시 자동으로 사고 알림 신고를 보내지 못하는 문제점이 있다. 본 논문에서는 기존의 블랙박스에서 사용된 OS와는 다른 장점이 있는 안드로이드 기반의 테스트 보드에 GPS 모듈과 가속도 센서 정보를 이용하고 스마트 폰에서 사고 감지 시 지정된 번호로 메시지를 전송하는 기능을 가진 블랙박스를 구현하였다.

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A Study on the Recognition for Food Caused by Broadcasting, through Big Data Analysis - Based on the incident of Giant Castella

  • Cho, Myunggeun;Oh, Jungjoo;Jung, Hyun;Lee, Hwansoo
    • Agribusiness and Information Management
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    • 제9권1호
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    • pp.23-36
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    • 2017
  • The incidents of garbage dumplings in 2004 and the report on giant castella are the examples that shows how big the influence of broadcasting on the industry is. There were discussions on the importance of securing the objectivity of broadcasting, however, the existing related researches have lacked the analysis of actual proof for the influence of broadcasting contents, and as that of the law and system was confined to theoretical arguments, there were not enough suggestions for realistic alternatives. In this paper, we will examine the influence of broadcasting contents on the food industry through an analysis of actual proof, and propose alternatives in terms of the law and policy for securing the objectivity and fairness of broadcasting, to solve this problem.

철도사고 위험분류 및 원인분석에 관한 연구 (A Study on the Analysis and Classification of Types and Causes of Railway Accidents)

  • 박찬우;박주남;왕종배;조연옥
    • 한국철도학회:학술대회논문집
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    • 한국철도학회 2005년도 추계학술대회 논문집
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    • pp.599-604
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    • 2005
  • As a public transportation possible to convey a large quantity, the railway is safe and keeps time, but it has hazards to cause a disaster if the accidents such as collision, derailment, and fire occur. So advanced countries carry out System Safety Plan with various program activities which have connected orders to maintain or improve safety level by finding hazards, evaluation, taking measures and practice, and improving problems. Especially they systematically manage hazards to cause railway accidents and the factors which possibly threat safety, using national classification of risk and causes with analysis of the related data such as establishing accident/incident data and safety regulations/standards. As executing railway safety regulations, domestic railway is currently trying to improve railway safety management system. The research of classification system of accidents/incidents is one thing to make railway safety management systems better. In this research, we reviewed hazardous factors of railway systems and classification of the causes as the beginning of system safety management, and we conducted study on development of railway accident classification based on findings of this research. The results are able to be used in identifying hazards and activities of systemic safety management at the step of railway accident report and investigation.

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돌발상황 검지알고리즘의 실증적 평가 (APID, DES, DELOS, McMaster를 중심으로) (Evaluation of Incident Detection Algorithms focused on APID, DES, DELOS and McMaster)

  • 남두희;백승걸;김상구
    • 대한교통학회지
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    • 제22권7호
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    • pp.119-129
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    • 2004
  • 돌발상황으로 인한 지체를 감소시키기 위한 돌발상황의 신속한 검지, 확인 및 대응은 고속도로를 비롯한 교통관리의 중요한 요소이며, 고속도로 본래의 기능을 효과적으로 유지하기 위해서는 고속도로 교통관리 시스템 중 돌발상황 관리시스템이 매우 중요한 역할을 차지하고 있다. 현재 고속도로에는 3종류의 돌발상황 검지알고리즘(APID, DELOS, DES 알고리즘)을 사용하고 있으며, 내부순환도로, 강변북로, 올림픽대로 등에 설치된 검지알고리즘의 경우와 마찬가지로 국내 도로 및 교통상황에 적합한 파라미터의 검증 없이 그대로 사용하고 있고 있어, 검지기 자료의 유효성이 낮은 점등과 함께 문제로 지적되고 있다. 본 논문에서는 McMaster를 포함한 돌발상황 검지알고리즘의 평가를 위해 방법론 및 시나리오를 구성하여 교통여건별, 시나리오별로 평가하였다. 모든 조건을 만족하는 하나의 돌발상황 검지알고리즘을 개발한다는 것은 어려우며 각 도로 및 교통조건에 맞추어 최적의 알고리즘을 적용하는 것이 바람직할 것으로 판단된다. 돌발상황 검지알고리즘 개발은 교통류 분석에서 살펴본 바와 같이 전체차로의 검지기 데이터를 적용하기보다는 개별차로 검지기 데이터 중심의 검지알고리즘이 요구되는데 기존 알고리즘의 수행능력의 한계도 있지만 기본적으로 검지기 자료의 신뢰성이 문제가 되고 있으며, 기존 고속도로에 적용하기 위해서는 1분 이상의 집계간격 검지기 자료를 이용하는 것이 바람직할 수 있다. 또한, 이종검지기간 특성차이를 반영한 검지기별 파라메타 적용과, 위치별 교통류 특성에 따른 최적 파라미터의 사용이 이루어져야 한다.적용할 수 있다. 제시된 모형은 ILOG Cplex 및 Solver를 활용하여 기존 차량경로문제와 비교하여 다양한 고객 및 차량 수에 대하여 최적해에 근접한 해를 쉽게 구할 수 있다.보여 우위를 판단할 수 없었지만, 확정적 통행배정모형으로 설정한 경우, Stackelberg게임 접근법이 Cournot-Nash게임 접근법 보다 더 우수함을 확인할 수 있었다.다.수안보 등 지역에서 나타난다 이러한 이상대 주변에는 대개 온천이 발달되어 있었거나 새로 개발되어 있는 곳이다. 온천에 이용하고 있는 시추공의 자료는 배제하였으나 온천이응으로 직접적으로 영향을 받지 않은 시추공의 자료는 사용하였다 이러한 온천 주변 지역이라 하더라도 실제는 온천의 pumping 으로 인한 대류현상으로 주변 일대의 온도를 올려놓았기 때문에 비교적 높은 지열류량 값을 보인다. 한편 한반도 남동부 일대는 이번 추가된 자료에 의해 새로운 지열류량 분포 변화가 나타났다 강원 북부 오색온천지역 부근에서 높은 지열류량 분포를 보이며 또한 우리나라 대단층 중의 하나인 양산단층과 같은 방향으로 발달한 밀양단층, 모량단층, 동래단층 등 주변부로 NNE-SSW 방향의 지열류량 이상대가 발달한다. 이것으로 볼 때 지열류량은 지질구조와 무관하지 않음을 파악할 수 있다. 특히 이러한 단층대 주변은 지열수의 순환이 깊은 심도까지 가능하므로 이러한 대류현상으로 지표부근까지 높은 지온 전달이 되어 나타나는 것으로 판단된다.의 안정된 방사성표지효율을 보였다. $^{99m}Tc$-transferrin을 이용한 감염영상을 성공적으로 얻을 수

Exposure Index를 이용한 이동형 디지털 X선 장치의 흉부촬영 적정노출조건에 관한 연구 (A Study on the Proper Chest Exposure Conditions of Mobile Digital X-ray Unit by Exposure Index)

  • 김재인;이양섭;장동수;정민철;배승호;이관섭;하동윤
    • 대한디지털의료영상학회논문지
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    • 제13권3호
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    • pp.139-144
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    • 2011
  • The purpose of this report is recommending a standard indicator which reflects the radiation exposure that is incident on a detector after every exposure event and that reflects the noise levels present in the image data. The experiment was performed with mobile digital X-ray unit and used a acrylic phantom for exposure index measurement. Exposure modality was kVp, mAs, SID. After every exposure, make a data sheet for characteristic curve of detector response. The equipment performed Mobile digital X-ray unit provide the user with values ralated to the incident exposure(air kerma)to the digital detector. They are showed as a logarithmic function shaped. As a result, DEI means a relative measure of exposure to the detector, as compared to the expected exposure for a particular anatomical view. Radiographic technique is the combination of factors used to exposure an anatomical part to produce a high quality radiography and technique charts used most commonly by radiographers to produce consistently exposure level which patient dose can be kept acceptably low.

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