Nationally and internationally reported statistics on marine accidents show that 80% or more of all marine accidents are caused fully or in part by human error. According to the statistics of marine accident causes from Korean Maritime Safety Tribunal(KMST), operating errors are implicated in 78.7% of all marine accidents that occurred from 2002 to 2006. In the case of the collision accidents, about 95% of all collision accidents are caused by operating errors, and those human error related collision accidents are mostly caused by failure of maintaining proper lookout and breach of the regulations for preventing collision. One way of reducing the probability of occurrence of the human error related marine accidents effectively is by investigating and understanding the role of the human elements in accident causation. In this paper, causal factors/root causes classification systems for marine accident investigation were reviewed and some typical human error analysis methods used in shipping industry were described in detail. This paper also proposed a human error analysis method that contains a cognitive process model, a human error analysis technique(Maritime HFACS) and a marine accident causal chains, and then its application to the actual marine accident was provided as a case study in order to demonstrate the framework of the method.
본 논문은 EC_NH의 설계와 구축을 설명한다. EC_NH는 멀티미디어 협동 작업 환경에서 소프트웨어 오류를 감지, 공유, 복구하기에 적합한 시스템이다. 이 시스템에 의해서 오류를 공유할 수 있다. 멀티미디어 공동 작업 환경의 관점에서 오류 공유는 협동 작업에 참가하는 참가자에게 상호작용적으로 오류를 공유한다. 디지털 캐로절은 사용자들에게 미디어 동기화 메카니즘을 통하여 미디어 객체 공유를 가능하게 한다. 본 시스템은 공동 작업에 참여한 사용자들이 다른 참여자들에게 같은 뷰로써 공유된 미디어 또는 오류 객체들을 참조할 수 있도록 구축하였다.
사물 인터넷과 멀티미디어 협동 작업 환경의 필요성을 기술하고, 그 기반 하에 CoAP 기반 스택에서의 오류 처리에 대해서 제안하였다. 본 논문은 CoAP 기반 게이트웨이 소프트웨어 스택에서의 오류 동기화에 대한 내용을 기술한다. 이 시스템은 CS_EDA, CS_ESA로 구성되어 있다. CS_EDA는 CoAP 기반 게이트웨이 소프트웨어 스택 환경에서 멀티미디어 원격 제어를 위하여 오류를 감지하는 에이전트이다. CS_ESA는 CoAP 기반 게이트웨이 소프트웨어 스택 환경에서 멀티미디어 원격 제어를 위하여 오류를 동기화하는 에이전트이다. CoAP 기반 게이트웨이 소프트웨어 스택에서의 멀티미디어 공동 작업 환경의 관점에서 오류 동기화는 협동 작업에 참가하는 참가자에게 상호작용적으로 오류를 동기화한다.
검사의 질 향상과 국제표준화의 상용화 정도관리물질을 이용한 Westgard multi-rules 적용의 유용성은 이미 알려져 있다. 그러나 핵의학 체외검사의 특성상 정도관리물질과 환자검체의 동시 계측으로 인한 측정횟수의 증가에 따라 Westgard multi-rules법을 적용함에 있어 어려움이 있다. 이에 본 연구는 핵의학 체외검사에서 상용화 정도관리물질을 이용한 Westgard multi-rules 적용의 유용성과 보완, 개선을 통해 내부정도관리의 효율성 향상을 조사하였다. 2013년 01월부터 2016년 06월까지 삼성서울병원 핵의학과 체외검사실 통합의료시스템에 기록된 총 282건의 적용된 계통오차 multi-rules (22s, 101s)과 117건의 조치사항 기록을 분석하였다. 조치사항은 multi-rules 중 계통오차의 규칙이 적용 되었을 때 기록하는 원인분석으로 정도관리물질 오류, 실험과정 오류, 검사키트 로트번호 관리 오류, 기타 등 총 4개의 대분류로 구성하였다. Westgard multi-rules 적용을 통해 조치사항을 분석한 결과 정도관리물질 오류가 62건, 실험과정 오류가 24건, 검사키트 로트번호 관리오류가 18건, 기타 13건으로 분류되었다. 정도관리물질 오류를 방지하고자 개선사항으로 기존에 각 검사자마다 사용하던 방식을 담당자 지정 방식으로 변경하여 모든 검사의 하루 소비량을 분주하여 공동사용을 하였고, 나머지 오류를 방지하고자 검사 전후 모든 과정을 표준화 하여 검사실내 어느 검사자가 시행 하더라도 일원화할 수 있게 하였다. 정도관리물질 오류를 개선한 결과 해동 후 2일 이내 신선한 물질을 사용 가능하였고 같은 물질을 사용하는 검사끼리 비교가 가능해져 물질에 의한 오류인지 명확해짐으로 계통오차 발생원인이 정도관리물질 오류로 기록하는 건수가 줄어들었다. 또한 정도관리물질의 로트번호 변경 시 교체시기가 같아 관리가 용이해졌고, 물질 사용량의 감소로 경제적 효과를 얻을 수 있었다. 그리고 검사표준화 적용 후, 계통오차의 규칙인 22s와 101s의 발생건수가 개선 전 보다 월 평균 2건 이상 줄어드는 결과를 보였다. Multi-rules의 적용을 통한 계통오차의 빠른 확인을 위해 정도관리물질의 체계적인 관리와 목표값과 표준편자의 설정 및 관리가 바탕이 되어야하며, 계통오차 발생 시 검사의 원인분석을 통한 조치사항을 기록하는 것이 중요함을 확인하였다. 본 실험의 결과로 Westgard multi-rules 적용 분석을 통해 발생 오류의 기재와 원인을 효율적으로 분석함으로써 핵의학 검사 내부정도관리의 질적 향상과 정확하고 신속한 결과보고에 기여할 것으로 사료된다.
Purpose: The purpose of this study was to assess the clinical application of a bar code medication administration and blood transfusion system and to identify its effects from the aspect of patient safety and nurse satisfaction in a tertiary hospital. Methods: The system in this study was PDA with bar code reading capability and wireless networking function. The logs created during application of the system and administration error reports were analyzed. For nurses' satisfaction with the system, data were collected from 337 nurses using the instrument developed by Otieno et al. and analyzed using descriptive statistics. Results: The system application rate was 98.8%, and the main failure cases in the system application included bar code or network related factors. When the system was applied, 0.02% of errors were prevented. The nurses were satisfied with the system from the aspect of patient safety, however relatively less satisfied with the system from the aspect of work efficiency. Conclusion: The results of the study indicate the usefulness for patient safety of applying the bar code medication administration and blood transfusion system to clinical practice. However technological improvements including bar code and network communication are necessary to ensure higher work efficiency in nursing practice.
본 논문은 FDA(Fault Detection Agent)의 설계와 구축을 설명한다. FDA는 홈 네트워크 환경에서 멀티미디어 원격 교육을 위한 소프트웨어 오류를 감지하기에 적합한 에이전트이다. 이 시스템은 ED, ES로 구성되어 있다. ED는 홈 네트워크 환경에서 멀티미디어 원격 교육을 위하여 훅 킹 기법으로 오류를 감지하는 에이전트이다. ES는 홈 네트워크 환경에서 멀티미디어 원격 교육을 위하여 오류를 공유하는 에이전트이다. 멀티미디어 공동 작업 환경의 관점에서 오류 공유는 협동 작업에 참가하는 참가자에게 상호작용적으로 오류를 공유한다. 훅 킹 방법과 가로채기 방법과의 비교를 통하여 효율성 분석을 하였다.
As a radiant heating panel gets more popularity, the need to study on evaluation method of thermal output of the panel also becomes increasing. Generally, the chamber using method is applied to evaluate the thermal output through an experiment. However, the chamber using method cannot be used due to the limitations on space and cost. EN1264 addresses the test equipment to evaluate the thermal output by using simpler experimental setup, and introduces application method in detail. However, there is not enough description of control methods to meet the experiment condition, and it is difficult to meet this when practical experiment. Therefore, this paper analysed the control error factors of when the thermal output experiment is performed. When EN1264 method is applied to evaluate the thermal output of the radiant floor heating panel, the error factor which is caused by the characteristic of test equipment cannot be removed by the control methods of chamber using method. In addition, the error factor can be occurred at the element which is located out of the control system. These possible error factors are defined as the characteristic error factors.
Journal of the Korean Data and Information Science Society
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제28권3호
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pp.709-720
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2017
In healthcare and medical research, many important variables have a measurement error such as body mass index and laboratory data. It is also not easy to collect samples of large size because of high cost and long time required to collect the target patient satisfied with inclusion and exclusion criteria. Beside, the demand for solving a complex scientific problem has highly increased so that a semiparametric regression approach could be of substantial value solving this problem. To address the issues of measurement error, small domain and a scientific complexity, we conduct a multivariable Bayesian smoothing under structural measurement error covariate in this article. Specifically we enhance our previous model by incorporating other useful auxiliary covariates free of measurement error. For the regression spline, we use a radial basis functions with fixed knots for the measurement error covariate. We organize a fully Bayesian approach to fit the model and estimate parameters using Markov chain Monte Carlo. Simulation results represent that the method performs well. We illustrate the results using a national survey data for application.
본 논문은 운송 안전 서비스를 위한 IP-USN 게이트웨이 소프트웨어 스택에서의 오류 동기화에 대한 내용을 기술한다. 이 시스템은 TS_EDA, TS_ESA로 구성되어 있다. TS_EDA는 IP-USN 게이트웨이 소프트웨어 스택 환경에서 멀티미디어 원격 제어를 위하여 오류를 감지하는 에이전트이다. TS_ESA는 IP-USN 게이트웨이 소프트웨어 스택 환경에서 멀티미디어 원격 제어를 위하여 오류를 동기화하는 에이전트이다. 운송 안전 서비스를 위한 IP-USN 게이트웨이 소프트웨어 스택에서의 멀티미디어 공동 작업 환경의 관점에서 오류 동기화는 협동 작업에 참가하는 참가자에게 상호작용적으로 오류를 동기화한다.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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