• 제목/요약/키워드: Accident investigation method

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철도사고의 인적오류 분석을 위한 수행도 영향인자 분류 (Taxonomy of Performance Shaping Factors for Human Error Analysis of Railway Accidents)

  • 백동현;구락조;이경선;김동산;신민주;윤완철;정명철
    • 산업경영시스템학회지
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    • 제31권1호
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    • pp.41-48
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    • 2008
  • Enhanced machine reliability has dramatically reduced the rate and number of railway accidents but for further reduction human error should be considered together that accounts for about 20% of the accidents. Therefore, the objective of this study was to suggest a new taxonomy of performance shaping factors (PSFs) that could be utilized to identify the causes of a human error associated with railway accidents. Four categories of human factor, task factor, environment factor, and organization factor and 14 sub-categories of physical state, psychological state, knowledge/experience/ability, information/communication, regulation/procedure, specific character of task, infrastructure, device/MMI, working environment, external environment, education, direction/management, system/atmosphere, and welfare/opportunity along with 131 specific factors was suggested by carefully reviewing 8 representative published taxonomy of Casualty Analysis Methodology for Maritime Operations (CASMET), Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM), Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), Integrated Safety Investigation Methodology (ISIM), Korea-Human Performance Enhancement System (K-HPES), Rail safety and Standards Board (RSSB), $TapRoot^{(R)}$, and Technique for Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors (TRACEr). Then these were applied to the case of the railway accident occurred between Komo and Kyungsan stations in 2003 for verification. Both cause decision chart and why-because tree were developed and modified to aid the analyst to find causal factors from the suggested taxonomy. The taxonomy was well suited so that eight causes were found to explain the driver's error in the accident. The taxonomy of PSFs suggested in this study could cover from latent factors to direct causes of human errors related with railway accidents with systematic categorization.

화학공장의 근로자 불안전상태 예방을 위한 관리방법에 관한 연구 (A Study on the Management Method for Preventing Workers' unsafe Behavior in Chemical Plant)

  • 백주홍;임동휘;김민섭;설지우;유병태;고재욱
    • 한국가스학회지
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    • 제26권3호
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    • pp.1-9
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    • 2022
  • 화학공장에서 발생하는 사고의 발생원인은 다양하지만, 전 세계적으로 발생되는 산업재해의 96%는 근로자의 불안전행동에 의해 발생된다. 국제노동기구(International Labour Organization, ILO)에서는 근로자의 불안전행동에 의한 사고의 위험성을 경고하기 위하여 산업현장에서 다발적으로 발생하는 근로자의 불안전 행동을 20개의 요소로 구분하여 발표한 바 있으며, 산업재해 예방을 위해서는 근로자의 불안전행동을 제어하여야 한다고 강조하고 있다. 본 연구에서는 근로자의 불안전행동을 관리할 수 있는 방법을 알아보기 위하여 국내사업장의 사고조사 이력 정보를 토대로 현장에서 다발적으로 발생하는 주요 불안전행동 유형을 분석 하였다. 주요 불안전행동 분석 결과를 기반으로 Swiss Cheese Model을 이용하여 불안전 행동을 유발하는 근본원인을 분석하였으며, 각 근본원인별 관리방법을 제안하였다.

유해화학물질 도급신고 제도가 화학사고 감소에 미치는 영향 연구 (A Study on Contribution to Reducing Chemical Accidents of Reporting for Awarding a Contract of Hazardous Chemicals)

  • 김성범;곽대훈;정성경;김희태;문다희;오준
    • 한국재난정보학회 논문집
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    • 제15권3호
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    • pp.409-417
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    • 2019
  • 연구목적: 화학물질관리법이 시행된 이후 우리나라 화학사고 연도별 발생횟수 자료와 관할기관에 접수처리된 취급자의 도급자료를 활용하여 도급신고 제도 시행 이후 화학사고 감소 기여도 영향을 통계자료로 정리하여 지역별 특성, 월별 특성, 유사 업종별 상관성, 유형별, 인명피해 등을 비교분석하였다. 연구방법: 2015부터 2018년까지 4년 동안의 화학사고 통계자료와 2003년 이후 화학사고 사례와 관련 안전정보를 제공하는 화학안전정보공유시스템(Chemical Safety Clearing-house, CSC)의 자료를 활용하였다. 연구결과 결론: 유해화학물질 취급 공정을 일시 중단하여 작업을 진행하는 기간 동안에 다수의 비숙련 작업자가 작업 현장에 투입되면서 사고 발생의 위험성이 증가한다. 도급신고를 통해 사업자는 비숙련 작업자의 취급자 교육 및 개인 보호장비 착용을 통하여 화학사고 안전관리를 강화할 필요성이 있다.

근로자 안전을 확보하기 위해 실시하는 사업주에 의한 작업중지권 현장 실태조사 (On-site Investigation of Work Cease Rights Conducted by Employers to Ensure Worker Safety)

  • 심우섭;김상범
    • 한국재난정보학회 논문집
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    • 제19권4호
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    • pp.806-814
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    • 2023
  • 연구목적: 고용노동부의 산업안전보건법에 따르면 산업재해를 막기 위해 급박한 위험이 닥쳤을 때는 작업중지권을 행사할 것을 규정하고 있다. 본 연구는 실제 태풍과 같이 급박한 위험이 닥쳤을 때 사업장에서 사업주에 의한 작업중지권 이행여부에 대한 실태조사를 수행하였고, 그 결과에 따른 시사점 및 작업중지권 활성화를 위한 방안을 도출하고자 한다. 연구방법: 제6호 태풍 '카눈'의 영향이 컸던 8월 9일~10일, 2일간 사업장의 작업중지 실시 여부를 유선으로 확인하였고, 조사대상은 건설업 1,649개소, 제조업 830개소, 그리고 기타 업종 278개소로 총 2,757개소이다. 연구결과: 실태조사 결과를 보면, 8월 9일에는 56%(1,555개소), 8월 10일에는 77%(2,142개소)가 전면 또는 부분 작업중지를 실시하였다. 특히, 태풍이 상륙했던 8월 10일에는 전체 40%가 전면적으로 작업을 중지하였다. 결론: 본 연구를 통해 사업주에 의한 작업중지권이 실제 사업장에서 활용되고 있음을 확인하였다. 앞으로도 급박한 위험이 있는 경우에는 작업중지권 외에도 유연 및 재택근무, 근로시간 조정 등을 적극적으로 활용하여 근로자의 안전을 보장하고 생명을 보호해야 할 것이다.

메타분석을 이용한 교통안전성의 거시적 분석에 대한 실험적 고찰 : 부산광역시를 중심으로 (Experimental Investigation of Macroscopic Analysis of Traffic Safety Using Meta Analysis Focused on Busan Metropolitan City)

  • 박종서;오윤표;김회경;안우성
    • 대한토목학회논문집
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    • 제35권6호
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    • pp.1339-1345
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    • 2015
  • 한국은 교통안전도를 평가하기 위하여 228개 기초자치단체를 대상으로 교통안전지수를 산정하여 매년 발표하고 있다. 하지만 교통안전지수는 공간적으로 거시적인 관점에서 관련 자료를 취합하여 도출되기 때문에 개별 교통사고발생 지점의 현장상황의 파악 부재, 교통안전지수 산정기법의 정확성 및 신뢰성이 담보되지 않는 위험성, 그리고 해당 연도와 과거연도의 교통사고자료를 시계열적으로 연계하지 못하는 문제점이 존재한다. 본 연구에서는 메타분석을 이용하여 교통안전시설(도심형 중앙분리대)의 설치에 따른 시계열적 교통안전성을 부산광역시 구 군을 대상으로 거시적 관점에서 분석한 결과, 사하구, 북구, 동구, 부산진구를 제외한 모든 구 군에서 도심형 중앙분리대의 설치 후 교통사고 수가 증가한 것으로 확인되어 교통안전성의 거시적 분석의 개선에 대한 보완이 요구되는 것으로 나타났다.

소방공무원 현장안전을 위한 무선통신망 운영에 관한 연구 (A Study for the Management of the Wireless Communication for Safety of Firefighteer in Fire Scene)

  • 손은수;박태선;김종락;윤명오
    • 한국화재소방학회논문지
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    • 제27권1호
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    • pp.60-65
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    • 2013
  • 본 연구는 2012년 11월 2일 02시경 인천광역시 부평구 (주)이랜드월드 화재진압 도중 소방공무원 1명이 순직한 사고에 대해서 현장조사를 실시하여 현장진입대원과 현장안전 점검관 간에 안전여부를 확인하는 의사소통 수단인 무선통신(무전기)에 대한 문제점과 개선방안을 도출하였다. 연구결과 화재현장에서는 각종 소음이 심해서 대원과 현장안전 점검관 간에 육성으로는 의사소통이 곤란하고 무선통신에만 의존할 수 있음을 알 수 있었다. 따라서 인천소방안전본부에서 사용하고 있는 무전기와 주파수의 운용에 대해서 조사하였다. 또한 군과 경찰과도 비교해 보았다. 연구시험결과 인천소방안전본부에서 보유하고 있는 무전기와 주파수를 효과적으로 운용하면 현장안전점검관이 각종 재난현장에서 목숨을 걸고 화재나 인명구조 활동을 하는 대원의 안전여부 확인하는 의사소통을 원활히 할 수 있는 것으로 나타났다.

보건의료업의 안전보건활동 및 안전문화의식정도 - 음식·숙박·가스·전기업종과의 비교 - (A Study on Safety-Health Activities and Safety Culture of Healthcare Industries - As Compared with Food·Lodging·Gas·Electrical Industries -)

  • 권영미;김순례;정혜선;이윤정;이관형
    • 한국직업건강간호학회지
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    • 제17권2호
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    • pp.239-249
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    • 2008
  • Purpose: This study intended to investigate how health and safety organization, management, activities and safety culture of healthcare industries are different from other industries (food, lodging, gas, and electricity industries). Method: Data were analyzed using '2005 The National Survey for Occupational Safety and Health Tendency'. Results: For health and safety training, both new training and regular training time of healthcare sector was lower than comparison sectors. For health and safety manager assigning form, there were many case in healthcare sector to assign a safety manager as a deputy and a health manager as an additional job, there were some differences from comparison sectors. It was found that establishment of countermeasures by cause investigation and analysis execution for occupational accidents in the healthcare sector was lower than comparison sectors. For health and safety activities and safety culture awareness, they were estimated in healthcare sector to be lower than comparison sectors. Conclusion: Healthcare sector had relatively lower health and safety activities and safety culture awareness compared with comparison sectors. So, it is required business owner's concerns and efforts to assign exclusively responsible health and safety manager and to activate health and safety training and occupational accident prevention.

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Study of an improved and novel venturi scrubber configuration for removal of radioactive gases from NPP containment air during severe accident

  • Farooq, Mujahid;Ahmed, Ammar;Qureshi, Kamran;Shah, Ajmal;Waheed, Khalid;Siddique, Waseem;Irfan, Naseem;Ahmad, Masroor;Farooq, Amjad
    • Nuclear Engineering and Technology
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    • 제54권9호
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    • pp.3310-3316
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    • 2022
  • Owing to the rising concerns about the safety of nuclear power plants (NPP), it is essential to study the venturi scrubber in detail, which is a key component of the filtered containment venting system (FCVS). FCVS alleviates the pressurein containment byfiltering and venting out the contaminated air. Themain objective of this research was to perform a CFD investigation of different configurations of a circular, non-submerged, self-priming venturi scrubber to estimate and improve the performance in the removal of elemental iodine from the air. For benchmarking, a mass transfer model which is based on two-film theory was selected and validated by experimental data where an alkaline solution was considered as the scrubbing solution. This mass transfer model was modified and implemented on a unique formation of two self-priming venturi scrubbers in series. Euler-Euler method was used for two-phase modeling and the realizable K-ε model was used for capturing the turbulence. The obtained results showed a remarkable improvement in the removal of radioactive iodine from the air using a series combination of venturi scrubbers. The removal efficiency was improved at every single data point.

ROSIS 자료 기반 방사선 사고 사례 분석 : 경향과 빈도 (Radiotherapy Incidents Analysis Based on ROSIS: Tendency and Frequency)

  • 구지혜;윤명근;정원규;김동욱
    • 한국의학물리학회지:의학물리
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    • 제25권4호
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    • pp.298-303
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    • 2014
  • 방사선치료안전보고시스템(ROSIS)을 기반으로 방사선치료 중 발생하는 사고의 경향성 및 유형별 빈도를 살펴보고 빈발사고의 유형과 발생원인, 발견 방법에 따라 향후 사고 유발인자 제어방법 연구의 발전방향을 살펴보고자 한다. 이에 따라 본 연구에서는 2003년부터 2013년까지 최근 11년간 1163건에 달하는 ROSIS 사고 자료에 대하여 분석을 수행하였다. 분석을 위하여 치료법, 발견 시점, 발견 방법, 발견자의 직종 등으로 규격화한 후, 각 항목별로 분류 및 백분율화 하였다. 근접사고(Near Miss)를 포함한 1163건의 사고 사례에 대하여 외부방사선치료가 97%이고 근접방사선치료가 2%로 조사되었으며 그 외 기타로 1%가 분류되었다. 계획 선량이 잘못 전달된 사례가 44% (497건)에 달했고 이중 대부분을 차지하는 429건(86%)이 3회 분할치료이전에 발견되었고 13건의 경우는 11회 분할치료 이후에 발견된 것으로 조사되었다. 또한, 발견 시점은 다양하게 분포되는 것으로 조사되었는데, 약 42%가 환자 치료 중에 발견되었고 29%는 차트 검사 중에 발견되었다. 방사선 사고 발견빈도가 가장 높은 직업군은 치료실에서 근무하는 방사선사(53%)인 것으로 조사되었다. 1163건의 사고 사례 중에서 환자치료 이전에 오류를 발견한 경우가 24% (273건)로 조사 되어 대부분의 사고(70%, 813건)는 사고가 발생한 이후에 발견된 것으로 조사되었다. ROSIS 분석을 통해 획득한 이러한 경향은 한국의 경우에서도 크게 다르지 않을 것으로 사료되므로 사고 예방과 조기 발견을 위한 보다 다양하고 체계적인 연구가 필요할 것으로 예상된다.

대기 누출 방사성물질 선원 위치 추적을 위한 3차원 궤적모델 개발 (Development of Three-Dimensional Trajectory Model for Detecting Source Region of the Radioactive Materials Released into the Atmosphere)

  • 서경석;박기현;민병일;김소라;양병모
    • Journal of Radiation Protection and Research
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    • 제41권1호
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    • pp.31-39
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    • 2016
  • 연구배경: 우리나라를 포함한 중국, 대만, 북한, 일본 등에서 원전, 재처리시설과 같은 원자력시설의 증가에 따라 주변국 핵활동 분석의 종합적 대책이 필요하다. 우리나라와 포괄적핵실험금지조약기구(Comprehensive Nuclear-Test-Ban Treaty Organization, CTBTO)는 동북아시아 지역에서 핵종 탐지소를 운영 중으로, 핵종탐지 장비에서 특이 값 측정시 모니터링 자료의 분석과 더불어 배출원 탐색모델을 이용하여 핵종의 기원이 어디인지 추정하고 평가하는 것은 주변국 핵활동에 대한 감시 및 안전성 확보 측면에서 중요하다. 재료 및 방법: 주변국의 은밀한 핵활동 시 방사성핵종의 기원을 추정하기 위하여 3차원 전진/후진형 궤적모델을 개발하였다. 개발된 궤적모델은 궤적 미분방정식을 유한차분법을 이용한 방법으로 주어진 바람자료를 이용하여 방사성핵종의 방출지점으로부터 입자의 궤적을 순차적으로 찾아가는 전진형 모델과 시간 역산으로 방출기원을 추정하는 후진형 모델로 구성되었다. 결과 및 논의: 개발된 궤적모델의 검증을 위하여 체르노빌 사고 당시 측정된 농도자료를 이용하였다. 검증결과 관측지점의 농도가 높게 측정된 지점과 방출기원에서 가까운 지역으로부터 시간 역산의 방출지점을 추정한 결과의 정확도가 높았다. 3차원 궤적모델은 방출시간, 방출높이, 방출간격 등의 변수에 의해 계산결과가 달라지는 불확도를 내포하고 있는데, 이러한 궤적모델의 불확도를 최소화하기 위해 한국원자력연구원에서 개발한 대기확산모델(long-range accident dose assessment system, LADAS)를 이용하여 fields of regards (FOR) 기법에 의해 오염물 방출영역을 추정한바 신뢰성 있는 결과를 얻었다. 결론: 본 연구를 통하여 개발된 배출원 탐색모델은 주변국의 은밀한 핵활동 시 핵종 탐지장비와 연계하여 방사성핵종의 방출지역과 기원을 파악하여 우리나라의 핵종탐지 능력을 향상하고 핵활동 및 방사선 안전 분야에서 주도적 역할을 할 수 있을 것으로 생각된다.