• 한국의료질향상학회지
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• 제18권1호
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• pp.79-87
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• 2012

문제: 투약오류는 의료기관 전반에서 가장 많이 발생하는 오류의 하나이며, 환자에게 중대한 위해를 초래하기도 한다. 특히 고농축전해질은 문제발생의 가능성과 위험성이 높아 지속적인 관리 및 교육을 필요로 하고 있다. 목적: 발생한 투약오류 건에 대한 근본원인분석을 시행함으로써 유사사례가 발생하는 것을 예방하여 환자안전을 도모하고자 한다. 의료기관: 연세대학교 세브란스병원 질 향상 활동: 투약오류 건에 대해 근본원인분석 시행 후 고위험약물 관련 내규를 보완하였고, 고위험약물에 대한 Alert System 개발, 고위험약물 라벨 부착, 약 처방 관련 의료진 교육을 시행하였다. 개선효과: 고위험약물 투여와 관련된 시스템 개선 활동 이후 유사사례는 발생하지 않았고, 의료진 교육을 통하여 환자안전에 대한 인식과 중요성을 더욱 증가시켰다.

• 한국정보처리학회:학술대회논문집
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• 한국정보처리학회 2016년도 추계학술발표대회
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• pp.497-500
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• 2016

최근 임베디드 소프트웨어의 신뢰성과 안전성을 보장하기 위하여 코딩룰인 MISRA-C를 자동차 뿐만 아니라 군사, 의료 분야등 광범위한 분야에서 이용하고 있다. 하지만 MISRA-C가 자동차 시스템분야의 MISRA 가이드를 이용하여 개발되었기 때문에 타 분야의 분야별 특성을 모두 고려하지 못한다는 문제점이 제시되고 있다. 따라서 본 논문에서는 향후 의료기기 분야의 특성을 고려한 코딩룰을 제시하기에 앞서, 의료기기 소프트웨어에서의 코딩룰 필요성을 제시한다. 이를 위해 개발 단계의 의료기기 소스코드에 MISRA-C를 적용하여 정적 분석을 해보고, 적용 유무 따른 실행시간 오류 결과를 분석한다. 분석 결과, 코딩룰을 이용하면 실질적으로 실행시간 오류 발생을 막을 수 있고, 적용 과정에서 기타 다른 실행시간 오류들 또한 해결됨을 확인하였다. 위 결과로 본 논문에서는 의료 분야의 특성을 고려한 특화 코딩룰의 필요성을 제시한다.

• 한국방사선학회논문지
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• 제12권7호
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• pp.919-927
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• 2018

본 연구에서는 일반 X선 검사를 대상으로 시뮬레이션 교육 모델을 제시하고 실습 시 발생하는 오류를 분석하고자 하였다. 2012년부터 2018년까지 총 183명 (남자 77명, 여자 106명)의 학생이 참가하였다. 시뮬레이션 X선 시스템은 컴퓨터방사선영상(computed radiography, CR) 시스템을 이용하였다. 환자 보호, X선 검사의 정확성, 영상의 안정성 등의 검사 프로세스에 발생하는 오류 빈도수를 분석하였다. 그 결과 환자 자세 설정 오류, X선 중심선의 정확성 오류, 영상검출판의 크기 및 위치 설정 오류, 그리드 사용의 오류, 마킹의 오류, X선 조사조건 설정 오류, 조사야 설정의 오류, X선 입사각도의 오류, X선 조사거리의 오류 순으로 분석되었다. 이러한 오류를 중심으로 개선된 방사선사 실습 교육이 필요할 것이며 그로 인하여 정밀한 검사와 고품질의 의료서비스를 제공하여 국민들의 보건의료에 조금이나마 기여할 수 있기를 기대한다.

• 간호행정학회지
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• 제12권3호
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• pp.397-405
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• 2006

Purpose: The purpose of this study was to develop the medical error reporting system and to validate an trait of error in the Operating Room. Methods: Descriptive research design was used. The subjects were 30 nurses with below 5-year-career in a University Hospital. Data was collected from 11, April until 22, April, 2005 using web-based error reporting system. Data was analyzed by mean, standard deviation, $X^{2}-test$ using SPSS WIN 10.0 program. Results: A time of medical error in operating room nursing frequent occurrence was from 12 pm. to 4pm. 'Lack of sterile materials' management' was the best frequent occurrence of medical error in operating room nursing. Conclusion: The findings of this study show that manager of healthcare organization must develop the error reporting system more familiar and ordinary. Afterward, we prevent the repetitive medical errors in nursing care through analyzing of error reporting system.

• 보건행정학회지
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• 제13권1호
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• pp.116-132
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• 2003

본 논문에서는 시장에서 추계되는 소비자 의료가격지수의 바이어스를 가져오는 두 가지 원인을 살펴보았다 첫 번째로 가격지수구성이 갖는 구조적인 특성으로부더 야기되는 바이어스문제를 살펴보았고, 두 번째로, 소비자가 시장에서 실제로 구매하는 의료서비스와 해당 서비스 가격에 대한 모호한 정의로부터 야기되는 바이어스 문제를 살펴보았다 일반적인 가격지수는 최종 소비재 및 서비스 가격 변동 추계를 원칙으로 한다. 그러한 원칙이 의료가격 지수 구성의 경우 무시되고 의료서비스 생산을 위한 생산 요소가격 변동을 추계하여 최종 의료서비스 가격지수로 대용하고 있음을 보여주고 있다.

• 한국시뮬레이션학회논문지
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• 제26권3호
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• pp.125-139
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• 2017

최근 응급의료 서비스의 질 제고에 관심이 높아지고 있는 가운데 응급의료 프로세스의 혁신에 많은 노력을 기울이고 있다. ICT기술의 급속적인 진전에 의해 응급의료 프로세스의 자동화 또는 지능화가 가속화되고 있다. 본 연구는 자원 활용 최적화, 인적오류 최소화 그리고 진료 예측가능성 제고를 고려한 실시간데이터 기반 응급실 운영 방안을 제안한다. 응급실 운영지수-응급 케어지수, 체류 단축지수, 인적오류 유발지수, 대기 인내지수-를 개발하고, 이를 기반으로 한 응급실 운영규칙을 제시한다. 가상의 축소 응급실을 대상으로 시뮬레이션을 실시하여 제안한 운영규칙의 효과성을 검증하였다. 시뮬레이션 결과 응급실 체류시간에서 우수한 성능을 보였다.

• 문화기술의 융합
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• 제4권2호
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• pp.33-42
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• 2018

2015년 1월 28일 제정되었던 환자안전법이 2016년 7월 26부터 시행되고 있다. 환자안전법은 환자안전문제에 있어 사후적인 민 형사상 책임추궁에 초점을 두고 있던 과거시스템에서 탈피하여 사전적으로 의료오류(medical error)의 예방을 위해 보고시스템을 통하여 각종 오류를 수집 집적한 후 얻어진 결과물을 진료에 반영함으로써 위해를 예방하고자 하는 방식으로 이루어져 있다. 이 법의 유효성을 위해서는 환자안전사고의 예방 보고 재발 방지 등을 위한 환자안전관리체계구축의 핵심적인 전제인 '환자안전사고의 자율보고 및 보고 학습시스템'의 활성화가 관건이다. 그리고 이 시스템이 활성화되기 위해서는 무엇보다도 많은 양의 보고자료축적이 필수적인 전제요건이다. 그럼에도 불구하고 약 17개월 동안 단 2건에 불과한 보고가 있었을 뿐이다. 외국의 선례에서는 이 문제를 해소하기 위하여 부분적으로 의무보고시스템을 도입하고 있다. 본 글에서는 현행 자율보고시스템의 타당성과 발의되어 있는 두 개정안을 비판해보고, 부분적 의무보고시스템의 도입을 제시해보고자 한다.

• 성인간호학회지
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• 제25권6호
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• pp.633-643
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• 2013

Purpose: The objective of this study was to identify the moderating and mediating effects of transformational-leadership in the relationship between medication error management climate and error reporting intention. Methods: Participants in this study were 118 nurses from 11 hospitals in Korea. The scales of medication error management climate, transformational-leadership and error reporting intention of nurses were used in this study. Descriptive statistics, t-test, ANOVA, partial Pearson correlation coefficient, and stepwise multiple regression were used for data analysis. Results: Higher transformational leadership group members had higher error management climate (t=3.88~4.64, p<.001) and higher intention to error reporting (t=2.49, p=.014). There were significant positive correlations between subcategories of medication error management climate and transformational leadership (r=.37~.51, p<.001). But error reporting intention was related to the transformational leadership (r=.28 p=.002), two subcategories such as 'learn from error' (r=.26, p=.004) and 'medication error competence' (r=.25, p=.008) of medication error management climate. Transformational-leadership was a moderator and a mediator between medication error management climate and error reporting intention. Conclusion: Based on the results of this study, transformational-leadership promotion training program to construct medication error management climate and to improve error reporting intention should be needed.

• Perspectives in Nursing Science
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• 제13권1호
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• pp.1-9
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• 2016

Purpose: The purpose of this study was to identify the current state of research on healthcare professionals who make medical errors, who are known as "second victims", and support systems for them. Methods: An extensive search was conducted in electronic databases, Google, and websites related to patient safety using search terms such as "second victims", "medical errors", "adverse events", and "sentinel events". Results: Research to date in Korea has rarely focused on healthcare professionals' experiences after making medical errors. Abroad, there are comprehensive and systematic reviews of the impact of medical errors on healthcare professionals, their coping responses, and support systems for these second victims. Additionally, several institutes related to patient safety provide official guidelines and accessible support systems to support second victims in the aftermath of medical errors, especially serious adverse events. Conclusion: The impact of medical errors on healthcare professionals is profound and complex. Although systematic support systems for second victims are imperative, this has been overlooked in Korea. Thus, more research about the experiences of healthcare professionals after medical errors needs to be conducted prior to developing support systems or programs. Additionally, further efforts are required to raise awareness of the necessity of supporting healthcare professionals in healthcare systems.

• 한국경영과학회:학술대회논문집
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• 한국경영과학회/대한산업공학회 2005년도 춘계공동학술대회 발표논문
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• pp.100-105
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• 2005

최근들어 RFID기술은 향후 바코드를 대체할 자동인식기술로 주목받고 있으며, 특히 유통물류분야의 응용이 기대되고 있다. 그러나 비용을 고려할 때 RF tag를 단품마다 적용하기에는 앞으로도 상당한 기간이 필요할 것으로 보인다. 오히려 인간의 생명과 안전을 다루는 의료분야에서 RFID를 사용하여 인간의 실수를 방지하는 응용시스템은 비용이 정당화되는 유용한 적용사례가 될 수 있다. 본 연구에서는 병원이나 약국의 처방약 조제과정에서의 인간의 오류를 방지할수 있는 RFID 응용시스템을 소개하고, 그 구조 및 개발사례를 소개한다.