Quality Improvement in Health Care (한국의료질향상학회지)
- Volume 18 Issue 1
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- Pages.79-87
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- 2012
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- 1225-7613(pISSN)
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- 2288-078X(eISSN)
Root Cause Analysis: A Medication Error
투약 오류 건에 대한 근본원인분석 시행
- Song, Myeng Hee (Office of QI, Severance Hospital) ;
- Chun, Ja Hae (Office of QI, Severance Hospital) ;
- Koh, Hong (QI, Pediatrics, Severance Hospital) ;
- Kim, Ki Jun (QI, Anesthesia and Pain Medicine, Severance Hospital)
- Published : 2012.12.28
Abstract
문제: 투약오류는 의료기관 전반에서 가장 많이 발생하는 오류의 하나이며, 환자에게 중대한 위해를 초래하기도 한다. 특히 고농축전해질은 문제발생의 가능성과 위험성이 높아 지속적인 관리 및 교육을 필요로 하고 있다. 목적: 발생한 투약오류 건에 대한 근본원인분석을 시행함으로써 유사사례가 발생하는 것을 예방하여 환자안전을 도모하고자 한다. 의료기관: 연세대학교 세브란스병원 질 향상 활동: 투약오류 건에 대해 근본원인분석 시행 후 고위험약물 관련 내규를 보완하였고, 고위험약물에 대한 Alert System 개발, 고위험약물 라벨 부착, 약 처방 관련 의료진 교육을 시행하였다. 개선효과: 고위험약물 투여와 관련된 시스템 개선 활동 이후 유사사례는 발생하지 않았고, 의료진 교육을 통하여 환자안전에 대한 인식과 중요성을 더욱 증가시켰다.