방사선치료안전보고시스템(ROSIS)을 기반으로 방사선치료 중 발생하는 사고의 경향성 및 유형별 빈도를 살펴보고 빈발사고의 유형과 발생원인, 발견 방법에 따라 향후 사고 유발인자 제어방법 연구의 발전방향을 살펴보고자 한다. 이에 따라 본 연구에서는 2003년부터 2013년까지 최근 11년간 1163건에 달하는 ROSIS 사고 자료에 대하여 분석을 수행하였다. 분석을 위하여 치료법, 발견 시점, 발견 방법, 발견자의 직종 등으로 규격화한 후, 각 항목별로 분류 및 백분율화 하였다. 근접사고(Near Miss)를 포함한 1163건의 사고 사례에 대하여 외부방사선치료가 97%이고 근접방사선치료가 2%로 조사되었으며 그 외 기타로 1%가 분류되었다. 계획 선량이 잘못 전달된 사례가 44% (497건)에 달했고 이중 대부분을 차지하는 429건(86%)이 3회 분할치료이전에 발견되었고 13건의 경우는 11회 분할치료 이후에 발견된 것으로 조사되었다. 또한, 발견 시점은 다양하게 분포되는 것으로 조사되었는데, 약 42%가 환자 치료 중에 발견되었고 29%는 차트 검사 중에 발견되었다. 방사선 사고 발견빈도가 가장 높은 직업군은 치료실에서 근무하는 방사선사(53%)인 것으로 조사되었다. 1163건의 사고 사례 중에서 환자치료 이전에 오류를 발견한 경우가 24% (273건)로 조사 되어 대부분의 사고(70%, 813건)는 사고가 발생한 이후에 발견된 것으로 조사되었다. ROSIS 분석을 통해 획득한 이러한 경향은 한국의 경우에서도 크게 다르지 않을 것으로 사료되므로 사고 예방과 조기 발견을 위한 보다 다양하고 체계적인 연구가 필요할 것으로 예상된다.
최근 국내 해양사고는 선박충돌사고가 전체 해양사고의 약 $20\%\~34\%$를 차지하며 구성비 또한 매년 증가하는 경향을 나타내고 있다. 따라서 본 연구는 선박충돌회피를 효과적으로 지원하기 위해, 선박마다 다르게 나타나는 선박의 선박조종성능을 갖추고 근접상황 충돌회피지원을 위해 연구된 CCAS-Model(Close Quarters ship Collision Avoidance Support Model : 근접상황 충돌회피지 원모델)을 기반으로 한 선박충돌회피지원 프로그램 개발을 목적으로 수행되었다. 이 프로그램은 선박의 다양한 조우상황을 비교하고, 자선의 선회특성을 이용하여 상대선박의 침로, 속도 유지에 대한 충돌회피 가능영역과 방법을 나타냄으로써 근접상황에서도 신속한 피항동작의 검토 및 결정을 가능케 하며 효과적인 충돌회피 조선을 지원할 것이다.
아파트 신축공사 흙막이 가시설 현장에 근접 매설된 상수관의 누수 및 파열 사고로 터파기 공사 현장에 토사 유실 및 지반 함몰이 발생되었으며, 흙막이 가시설의 토류판이 파손되었다. 흙막이 가시설의 안정성 확보를 위해 벽체구간은 레이커로 보강하고 사보강재는 1단과 2단을 묶어 힘을 분산시키고 종방향으로 보강 및 토류판 보강을 시행하였다.
전기설비에 접근하여 활선작업을 수행하는 과정에서 "안전조치, 작업공구, 먼지, 분진, 쥐, 절연" 등의 문제로 기인하는 단락사고가 발생하면 플라즈마(plasma) 아크 형태의 전기적 방전이 일어나므로, 아크 플래시 위험에 노출된 작업자는 심각한 화상은 물론 생명에 위험을 초래할 수 있다. 이러한 위험으로부터 근로자를 보호하기 위하여 IEEE Std. 1584에 수행절차와 방법에 대하여 상세히 해설하고 있고, NFPA 70E는 보호기준 등을 규정하고 있다. 국내에서도 이 기준 등을 참고하여 산업안전기준에 관한 규칙에 의거, 활선작업 및 활선근접작업에 관한 기술지침(KOSHA CODE E-3G-2005)과 난연성 전기 작업복 선정에 관한 기술지침(KOSHA CODE E-32-2006을 규정하고 있다. 그러나 국내에서는 외국 기업 일부를 제외하고는 아크 플래시 위험분석 업무를 실무에 적용하는 사례를 찾아보기 어렵다. 또한 적용 범위에 있어서도 난연성 전기 작업복 선정에 관한 기술지침을 600V 이상의 활선작업 및 활선근접 작업시만 착용하도록 한정한 것은 아크 플래시 위험에 대한 보호가 충분하지 않은 것으로 판단된다. 오히려 고압보다도 저압회로 고장 지점의 최소 단락전류에서 차단기의 동작시간이 지연되는 경우, 사고에너지를 더 증가시키기 때문에 위험성과 빈도는 높아질 수 있다 이와 관련하여 본문에서는 "아크 플래시 위험" 분석 및 평가방법에 대하여 살펴보기로 한다.
국내 5년간의 해양사고 현황을 살펴보면 충돌사고가 가장 많은 비율을 차지하고 있으며, 사고 건수 또한 증가하는 주세이다. 우리나라에서는 해상교통안전진단 규정에 따라 통항 안전성 확보가 가능하다고 평가하는 기준을 근접도에 따른 충돌 확률 $10^{-4}$으로 정하고 있으나, 이 기준에는 해상교통흐름 및 교통량을 반영하고 있지 않은 실정이다. 따라서 본 연구에서는 해상교통조사를 기반으로 부산항 접근해 역의 선박 충돌 확률 산출을 목적으로 한다. 충돌 확률은 부산신항 $1.058{\times}10^{-4}$, 부산항 $0.830{\times}10^{-4}$으로 해상교통안전진단 기준인 $10^{-4}$과 근사한 값으로 산출되었으며, 최근 10년간 부산항 접근 해역의 해양사고 발생 위치와 비교해본 결과 충돌 확률이 높은 곳에서 실제 사고가 발생한 것을 확인하였다. 추후에 다양한 항만의 충돌확률 산출을 통하여 국내 해상교통량 기반의 충돌확률을 확립하는데 기초자료로 활용할 수 있을 것이다.
본 연구의 목적은 예비교사들이 학생 사고를 도출하는 핵심 교수 관행에 근접하도록 돕는 디지털 시뮬레이션의 활용 가능성을 탐색하는 것이었다. 초등 수학교육 방법론을 수강하는 13명의 예비교사들이 참여한 디지털 시뮬레이션을 분석한 결과, 예비교사들은 일반적인 질문에서 내용-특화된 질문을 제기하였으며, 학생들의 해결전략을 비교하였다. 예비교사들은 다양한 이유로 시뮬레이션의 '일시 정지' 기능을 활용하였다. 예비교사들은 학생-아바타와 실시간으로 상호작용하는데 부담을 느꼈지만, 디지털 시뮬레이션을 진정한 교수 경험으로 파악했으며, 그 유용성을 강조하였다.
최근 국내 선박충돌사고는 전체 해양사고의 약 $20%{\sim}34%$를 차지하며, 그 구성비 또한 매년 증가하는 경향을 나타내고 있다. 따라서 본 연구는 선박충돌회피를 효과적으로 지원하기 위해, 선박충돌회피에 큰 영향을 주는 선박조종성능과 근접상황 충돌회피지원을 위해 연구된 CCAS-Model(Close Quarters ship Collision Avoidance Support Model . 근접상황 충돌회피지원모델)을 기반으로 한 선박충돌회피지원 프로그램 개발을 목적으로 수행 되었다. 이 프로그램은 선박의 다양한 조우상황을 비교하고, 자선의 선회특성을 이용하여 상대선박의 침로, 속도 유지에 대한 충돌회피 가능영역과 방법을 나타냄으로써 근접상황에서도 신속한 피항동작의 검토 및 결정을 가능케 하며 효과적인 충돌회피 조선을 지원할 것이다.
근접방사선치료는 일반적으로 외부방사선치료와 병행하여 수행되고 치료단계가 매우 복잡하며 이로 인해 방사선 사고가 발생될 수 있다. 본 연구에서는 이를 해결하기 위해 근접방사선치료에 사고유형과 영향 분석(Failure mode and effects analysis, FMEA) 방법을 적용하여 프로세스 맵을 구성하고 이를 기반으로 각 치료단계에 대한 위해도를 산출하였다. 프로세스 맵은 "외래 및 진료"와 "근접방사선 모의치료", "CT 모의 치료", "근접방사선치료계획", "방사선치료"로 총 5단계로 구성하였으며, 각 치료단계를 세분화하여 세부단계를 작성하였다. 위해도를 산출하기 위해 의사와 의학물리사, 선량설계사, 방사선사, 간호사가 참여하여 세부단계마다 발생빈도와 심각도, 불검출도를 평가하였다. 전반적으로 프로세스 맵은 각 치료단계마다 환자 신원 확인 절차가 우선적으로 수행되며, 이는 다른 환자로 오인하여 서로 다른 치료계획이 수립되어 방사선사고가 발생될 우려가 있다. 프로세스 맵을 기반으로 작성한 세부단계에 대해 위해도를 평가한 결과, 전반적으로 "외래 및 진료"와 "근접방사선치료계획" 과정이 높은 위해도로 평가되었다. 직종마다 평가한 위해도는 서로 다른 경향을 보였으며, 간호사는 방사선치료를 제외한 모든 과정이 55점 이상의 위해도를 보였으며, "근접방사선 모의치료" 과정이 88.8점으로 가장 높았다. 방사선치료를 수행하는 의료기관마다 치료단계가 다소 차이가 있으므로 해당 기관에 대한 프로세스 맵을 작성하고 위해도를 산출하여 중점관리 항목을 집중적으로 리스크 관리가 수행되어야 할 것으로 생각된다.
아파트 신축공사 흙막이 가시설 현장에 근접 매설된 상수관의 누수 및 파열 사고로 인접 건물이 공사현장 방향으로 58~188mm 기울어졌으며, 지중수평경사계 계측결과 21.07.20일 22.64mm가 21.10.18.일 101.46mm로 급격하게 78.82mm의 큰 수평 변위가 발생되었으며, 이로 인해 흙막이 가시설의 사보강재가 변형되고 토류판 일부가 파손되었다.
선박운항시스템은 첨단화 되고 있으며, 선박충돌회피시스템에 관한 연구가 활발히 진행되고 있다. 그럼에도 선박 충돌사고율은 줄어들지 않는 실정이다. 시스템에 의한 충돌회피 조종에도 불구하고 근접거리로 충돌위험이 계속 존재한다면, 충돌위험 결정 및 판단기준에 있어서 단순히 TCPA, DCPA만의 입력변수 사용은 근접상황에서 충돌위험회피에 도움을 주지 못한다. 최근 5년간 국내 선박충돌사고 상대선 초인거리 조사에 의하면 약 $45\%$가 2마일 이하 근거리 초인하는 것으로 분석된다. 이런 요소는 선박조종성능 특성과 행위결정을 위한 시간적 특성의 영향을 많이 받는 근접조우를 유발한다. 따라서 근접상황에서 선박충돌회피동작 결정에 관한 연구는 안전항해의 필수적인 요소라고 할 수 있을 것이다. 본 논문에서는 선박조종성능 특성에 따른 선회조종과 선박의 거동을 분석하여 근접상황에서 신속하고 올바른 층돌회피 조선을 지원할 수 있는 선박충돌회피지원 모델을 제시한다.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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