• 한국철도학회논문집
• /
• 제13권4호
• /
• pp.455-461
• /
• 2010

본 연구에서는 철도운영 및 시설기관의 사고/장애 데이터를 분석하여 근본원인-사고원인-위험원에 대한 분류체계를 수립하였고, 사고유형, 사고원인, 위험원, 근본원인에 대한 패턴분석을 통해 주요 사고별로 사고에 영향을 미치는 원인이 무엇인지를 정확히 분석하여, 철도사고를 유발할 수 있는 위험원인를 근본적으로 차단하기 위해 사고원인분석 정보를 국가 및 철도운영기관 등이 활용함으로써 효율적인 철도안전정책을 수립할 수 있는 사고원인분석시스템을 개발하였다.

• 한국가스학회지
• /
• 제18권4호
• /
• pp.86-94
• /
• 2014

화학실험실 사고의 근본원인분석 Map을 개발하기 위하여 석유화학 사고 근본원인분석 Map을 참고하여 3단계 사고 요인 트리(Tree)로 구성된 Map을 작성하였다. 원인 인자 도표(Cause Factor Charting) 방식을 적용하여 실험실 사건 사고 211건을 1~5단계까지 사고 원인을 조사하고, 그 사고의 원인을 EXCEL 프로그램에 입력하였다. 그 후, 그 사고요인들을 유형과 각 단계별로 분류하여, 근본원인분석 Map 초안(draft)을 작성하였다. 또한, 연구실 사건 사고 211건의 근본원인이 근본원인분석 Map초안에 적절한지 재확인하였다. 향후 실험실에서 발생할 수 있는 사고의 원인들을 보완함으로써, 화학실험실에 관한 RCA Map이 개발되었다. 본 연구에서 제시한 근본원인분석 Map을 기반으로 발생빈도를 고려하여 사고 원인을 1~5단계로 나누어 분석한 결과, 3단계 원인은 관리시스템 35.%, 모니터링 12.2%, Human Factor Eng. 15.1%, 교육훈련 12.1% 등의 순으로 나타났다.

• 한국의료질향상학회지
• /
• 제18권1호
• /
• pp.79-87
• /
• 2012

문제: 투약오류는 의료기관 전반에서 가장 많이 발생하는 오류의 하나이며, 환자에게 중대한 위해를 초래하기도 한다. 특히 고농축전해질은 문제발생의 가능성과 위험성이 높아 지속적인 관리 및 교육을 필요로 하고 있다. 목적: 발생한 투약오류 건에 대한 근본원인분석을 시행함으로써 유사사례가 발생하는 것을 예방하여 환자안전을 도모하고자 한다. 의료기관: 연세대학교 세브란스병원 질 향상 활동: 투약오류 건에 대해 근본원인분석 시행 후 고위험약물 관련 내규를 보완하였고, 고위험약물에 대한 Alert System 개발, 고위험약물 라벨 부착, 약 처방 관련 의료진 교육을 시행하였다. 개선효과: 고위험약물 투여와 관련된 시스템 개선 활동 이후 유사사례는 발생하지 않았고, 의료진 교육을 통하여 환자안전에 대한 인식과 중요성을 더욱 증가시켰다.

• 디지털융복합연구
• /
• 제15권8호
• /
• pp.69-83
• /
• 2017

본 연구의 목적은 갤럭시노트7의 예를 들어 신제품의 실패를 시스템 안전분석 기법을 활용해 체계적으로 분석하는 것이다. 이러한 분석을 통해 제품실패의 근본적인 원인을 찾고 그 원인으로 발생하는 문제를 해결함으로써 사건재발을 방지하는데 도움이 되는 정보를 제공하고자 한다. 이를 위해 제품실패를 단순히 기술적 실패로 바라보는 것이 아니라 제품개발과 경영관리가 포함된 하나의 통합 시스템으로 바라보며, 그에 대한 실패의 근본적인 원인들을 분석할 필요가 있다. 이러한 관점을 갖고 시스템 안전분석 기법인 근본원인분석과 고장수목분석을 활용해 갤럭시노트7의 제품실패 원인을 분석하였다. 이러한 분석과정을 통해 배터리 과열이라는 피상적인 기술적 문제와 더불어 경쟁사와의 지나친 경쟁에 따른 무리한 제품출시와 성과주의와 같은 제품개발 및 경영관리에서의 문제에도 많은 관심을 기울일 필요가 있음을 파악하였다. 또한 통합 시스템적 관점을 견지한다면 제품실패의 원인을 분석하는데 근본원인분석과 고장수목분석이 유용하게 이용될 수 있음을 확인할 수 있었다.

• 한국에너지공학회:학술대회논문집
• /
• 한국에너지공학회 2006년도 에너지.가스.기후변화학회 연합춘계학술대회 및 특별심포지움
• /
• pp.294-299
• /
• 2006

한국에서는 석유화학 산업의 역사가 30년 이상이 되어 잠재적인 사고의 위험 가능성이 높아지고 있다. 지금까지의 석유화학 산업에서의 전통적인 위험성 평가와 시스템의 제어는 기계적인 결함에만 중점을 두었기 때문에 인간의 행동을 제어하는 것은 간과하여 왔다. 비록 자동화 기술가 제어기술의 발전이 필요함에도 불구하고 인간의 의사 결정 요소는 석유화학 산업에서 사고를 예방하는데 필수적이다. 대부분의 심각한 사고는 부적절한 인간의 행동과 안정장치의 기계적인 결함이 동시에 존재할 경우에 발생한다. A-HRA(Advanced Reliability Analyzer) 소프트 웨어는 석유화학 플랜트 내에서의 인적오류 확률을 분석하고 사고 데이터를 축적하기 위하여 개발되었다. A-HRA 프로그램을 이용하여 1960년대 이후부터 최근 까지 한국의 석유화학 산업에서 발생하여온 인적오류 사고 데이터를 입력하고 사고마다의 근본원인과 수행영향인자를 분석하였다. 이 본문에서는 Root cause Aanlysis을 통한 결과와 PIF(Performance Influencing Factor) 평가 결과를 보여준다. 이 분석 결과는 석유화학 산업의 안전을 극대화 시키면서도 인적오류 제어를 통하여 안전비용을 최저화 시킬 수 있는 대책을 제시할 것이다.

• 한국건축시공학회지
• /
• 제23권4호
• /
• pp.417-428
• /
• 2023

사고 원인에 대한 철저한 분석은 사고 재발 방지를 위한 필수적인 과정이다. 해체공사 사고의 원인을 살펴보면 작업자의 불안전한 행동, 불안전한 상태, 심리적·신체적 상태, 현장관리 원인 등 매우 다양하다. 현재 해체공사 사고통계는 지속적으로 조사·보고되고 있으나 사고 유형에 따른 보다 근본적인 원인 분류 정보가 필요하다. 본 연구에서는 하인리히의 도미노 이론을 바탕으로 해체공사 사고의 유형에 따라 사고원인(불안전한 행동, 불안전한 조건)과 휴먼에러(인적요인)를 분류하였다. 본 연구에서는 해체공사시 사고유형에 따라 사고원인을 체계적으로 분류하기 위해 QFD-FMEA(Quality Function Deployment - Failure Mode Effect Analysis) 3단계 모델을 사용하였다. 사고원인 분류 결과는 사고예방을 위한 안전지식 및 체크리스트로 활용할 수 있다.

• 한국대기환경학회:학술대회논문집
• /
• 한국대기환경학회 2000년도 춘계학술대회 논문집
• /
• pp.291-293
• /
• 2000

대기 연구자들은 대기오염의 일반적인 현황과 대기오염 유발의 근본 원인 파악, 저감 대책 등에 대한 연구를 활발히 수행하고 있다 하지만 이러한 연구들 중에서 대기오염의 근본 원인을 파악하기 위한 오염원 (Source) 추정 연구는 국내외적으로 매우 미진하다. 대기질의 평가와 예측은 분산모델과 수용방법론을 이용하는데, 분산모델에 내재되어 있는 한계성과 제약점 때문에 수용체에서 오염물질의 특성을 분석한 후, 오염원의 기여도를 평가하는 수용방법론이 지속적으로 개발되고 있다. (중략)

• 한국수자원학회:학술대회논문집
• /
• 한국수자원학회 2008년도 학술발표회 논문집
• /
• pp.544-549
• /
• 2008

최근 임하댐, 소양강댐을 대상으로 탁수의 문제가 심각하게 제시되고 있으며, 이에 대한 대책을 수립하기 위해 정부, 공공연구기관, 대학 등에서 다양한 연구를 진행하고 있으나 탁수 발생에 대한 근본적인 대책 수립과 이의 효과에 대한 분석이 이루어지고 있지 않은 실정이다. 현시점에서 탁수발생의 근본적인 원인을 규명하고 이에 대한 대책이 계획적이고 치밀하게 수립되어야 할 것으로 판단 된다. 우리나라의 기후변화는 지난 100년($1906{\sim}2005$) 동안 평균 기온이 약 $1.5^{\circ}C$ 상승하였으며, 강우 강도가 큰 집중호우의 발생빈도는 약 18% 증가한 반면, 강우일수는 약 14% 감소하는 추세에 있다. 또한, 지구온난화로 인하여 식생대, 어종 등 생태계가 아열대성 기후로 진행되고 있으며, 탁수발생의 원인은 이상기후로 인한 강우강도의 증가뿐만 아니라, 집중홍수 빈발, 식생대(Vegetation) 변화와 유역관리(Watershed Management) 소홀 등의 복합적인 원인에 의하여 새롭게 발생되는 현상이다. 또한, 최근의 탁수는 댐 상류는 물론 수계전반에 걸쳐 발생하고 있으며, 지난 2007년 발생한 북한강 수계의 탁수문제 등에서 이제는 정부차원의 체계적인 발생원인 규명과 대책 마련이 필요한 실정이다. 댐 및 하천으로 유입되는 탁수는 저수지의 고탁도 현상의 장기화를 야기시키며, 이로 인해 댐 저수지 및 하류하천 수질악화, 정수처리 비용 증가 등 댐 저수지의 효율적인 수질관리가 어려운 실정이다. 한편, 고농도의 인(P)이 유입되어 저수지내 부영양화(Eutrophication) 및 수생태계의 변화를 초래하고 있다. 앞으로도 잠재적 탁수발생 가능성이 커질 것으로 전망됨에 따라 탁수발생 메커니즘 규명, 댐 저수지내 수리동역학적 거동특성 및 생태계에 영향(Ecological Impact) 등 탁수와 관련된 미개척 분야의 연구가 시급한 상황이다. 댐과 유역을 분리하여 수립된 기존의 대책으로는 탁수발생의 근본적인 원인규명과 대책 수립이 어려운 실정이므로 수계단위로 탁수에 대한 연구가 진행되어야 한다. 따라서 수계별로 탁수발생의 근본적인 원인을 규명하기 위하여는 수계별 탁수발원지 및 발생원인 조사, 댐 저수지의 수리동역학적 탁수거동 해석, 탁수발생 잠재성 평가, 수계단위 탁수예방 대책 수립을 위한 우선순위 결정 등을 포함한 학제적인(Interdisciplinary) 연구를 진행할 계획이다.

• 한국가스학회지
• /
• 제14권4호
• /
• pp.1-5
• /
• 2010

국내 대학 또는 기업 부설 연구소 실험실에서 유해화학 물질 사용 증가에 따라 가스누출 등으로 인한 폭발 화재 등 각종 대형 사고가 발생하여 사회적 이슈로 관심이 집중되었고, 실험실에서 안전관리에 대한 중요성이 강조되어 국내 대학 또는 기업 부설 연구소에서 연구 실험하는 연구 활동종사자의 생명과 신체를 보호하고, 쾌적한 실험 환경 조성을 위하여 연구실 안전환경조성에 관한 법률이 제정되었다. 국내 대학 또는 기업 부설 연구소에서는 이러한 사고 방지를 위하여 실험실 안전관리체계를 구축하고 안전점검과 정밀안전진단 등을 실시하고 있다. 이러한 조치에도 불구하고 국내 실험실에서는 사고가 지속적으로 발생하여 사고에 대한 근본원인분석이 필요한 실정이다. 이 논문에서는 국내 대학 또는 기업 부설 연구소 실험실에서 발생한 사건 사고에 대해 근본원인분석(Root Cause Analysis) 기법을 활용하여 사고 원인에 대해 분석한 결과를 보여주고, 국내 실험실의 안전관리방향을 제시 하고자 한다.

• 한국산업안전학회:학술대회논문집
• /
• 한국안전학회 1999년도 춘계 학술논문발표회 논문집
• /
• pp.133-136
• /
• 1999

국내의 산업재해 통계 산출방법은 재해자가 제출한 요양신청서 중 업무상 재해로 인정된 재해만을 대상으로 통계를 산출하고 있고, 산업재해발생에 대한 원인분석도 재해발생형태, 기인물, 관리적 원인, 불안전행동, 불안전 상태등의 단순 빈도에 대해서만 행해지고 있다. 이것은 재해건수 감소에 목표를 집중시킨 결과로서 효율적인 안전관리가 실시되지 않고 있는 이유이고 또 그 목적을 충족시키기에는 미흡하고, 근본적인 재해발생 원인 규명에도 한계가 있다. (중략)