Background: Errors in surgical pathology diagnosis can have serious consequences for the patient. Since the final product of a surgical pathology lab is the report, errors can be picked by reviewing reports of cases. Aim: To determine the frequency and types of error in surgical pathology reports of cases signed out in 2014 in a laboratory in Karachi, Pakistan. Materials and Methods: All surgical pathology reports in which changes were made in the original report after sign out and an amended report was issued were included. Errors included: (1) misinterpretations; (2) missing critical information; (3) erroneous critical information; (4) misidentification; and (5) typographic errors. Results: Errors were identified in 210 cases (0.37%). These comprised 199 formalin fixed specimens and 11 frozen sections. The latter represented 3.8% of a total of 2,170 frozen sections. Of the 11 frozen section errors, 10 were misinterpretations. Of the 199 permanent specimens, 99 (49.7%) were misinterpretations, 65 (32.7%) belonged to missing critical information category, 8 (4%) belonged to erroneous critical information category, 8(4%) were misidentifications, 16(8%) were typographic errors while 3 cases (1.5%) were other errors. Most misinterpretations occurred in the gastro intestinal, liver and pancreato biliary tract (23.2%) and breast (13.1%). Another 87 cases were reviewed on the clinicians' request. However diagnosis after review remained the same as the original diagnosis. In 49 out of these (56.3%), additional workup was performed at the time of the review. Conclusions: Our findings were similar to other published studies. We need to develop documented procedures for timely review of cases to detect errors.
항공기 탑재 소프트웨어의 비중 및 복잡성 증가에 따라, 소프트웨어 고장으로 인한 임무수행이나 기능 실패 및 성능 미달 등의 위험요인 또한 증가하고 있다. 항공기 탑재 소프트웨어처럼 미션 크리티컬 도메인의 대규모 소프트웨어에서 최소한의 기간과 비용으로 유지보수를 진행하기 위해서는 요구사항 추적관리가 필수적이다. 하지만, 개발업체에서는 개발비용이나 개발일정 등의 여러 사유로 인해 요구사항 추적관리 지침을 정확히 준수하지 못하고 있으며, 체계적으로 추적성 수립 활동을 수행하기란 쉽지 않다. 논문에서는 체계적인 추적성 수립 활동의 부재에 따른 요구사항 추적성 실패사례가 실제로 존재하는지 항공분야 소프트웨어의 실제 시험사례를 요구사항 추적성 관점에서 분석하고, 추적성 실패사례의 유형과 사안 경중에 따른 위험을 확인한다. 총 7개의 항공기 탑재 소프트웨어를 대상으로 분석을 진행한 결과, 실패사례는 총 3가지 유형인 요구사항 누락, 요구사항-시험절차 연계부족, 시험절차 누락으로 나눌 수 있었다. 실패사례는 총 18건으로 각 유형별 6건씩 있었으며, 각 사안에 따른 Risk는 High, Middle, Low 순으로 각각 1건, 13건, 4건으로 중간 수준의 위험이 가장 많았다.
국내 의료업계의 경우 시스템 구축 시 방법론의 테일러링에 대한 원칙 없이 개발자 편의대로 작업이 이루어지고 있고, 해당 사이트의 특성상 누락되어서는 안 될 프로세스와 산출물들이 다수 파악된다. 그 결과로 납기를 맞추지도 못하고 시스템 가동 후에도 상당 기간 장애를 겪고 있다. 결국 주요 프로세스와 산출물의 누락이 소프트웨어의 생산성과 품질에 나쁜 영향을 미치고 있다는 것을 확인할 수 있다. 본 논문은 의료정보시스템 구축 시에 기본적으로 준수해야 할 프로세스와 작성되어야 할 산출물을 정의하고 있으며, 프로젝트의 상황에 따라 추가적인 프로세스와 산출물들을 제안하고 있다. 특히 프로세스의 준수와 산출물 품질의 강화를 위하여 단계별 검토 프로세스와 검토 결과의 관리를 위한 산출물을 중요하게 다루었다.
초대형 고층 빌딩 프로젝트에서 효과적인 건설물류관리는 성공적인 프로젝트 관리를 위해 필수적인 사항이다. 효율적인 물류관리를 위해서는 공사 참여 주체들 간의 원활한 의사소통을 지원하고 계획된 공사 일정에 따라 공장에서 생산된 자재를 현장의 유동적인 요인에 맞추어 적시 적소에 공급하기 위한 체계 개발이 필요하다. 최근 이러한 건설물류관리의 효율화를 위한 연구로 RFID, USN과 같은 유비쿼터스 기술적용 및 물류프로세스를 지원하기 위한 지능형 장비 개발과 관련한 연구가 진행되면서 지능형 장비간 통신에 의한 물류정보관리, 기 구축된 레거시 시스템의 연동관리, 프로젝트 참여주체자들의 정보확인 및 전송도구인 다양한 장치에 요구되는 정보관리 등 지능형 건설물류관리 환경이 기존과는 다른 복잡한 분산환경으로 구성되도록 시도됨으로써 이러한 환경을 지원할 수 있는 새로운 건설물류관리 정보관리체계 구축이 요구되고 있다. 따라서, 본 연구에서는 지능화된 건설현장의 건설물류관리 효율화를 위한 지능형 건설물류관리 체계 구축을 위해 복잡한 분산환경하에서 효과적인 정보통합의 대안으로 제시되고 있는 SOA(Service Oriented Architecture)에 대한 개념을 소개하고, 이를 기반으로 한 SOA 적용 모델을 제안하였다.
오늘날 지방자치단체는 중앙정부가 추진하고 있는 지방분권에 대응하는 수단으로 로컬 거버넌스를 지향하고 있다. 로컬 거버넌스는 공사간의 구분없이 협력과 파트너십을 통해 문제의 해결을 도모한다는 점에서 무엇보다도 정보의 공유를 통한 각 행위주체 및 네트워크 형성 운영 자체의 투명성과 책임성이 중요한 과제임을 보여주고 있다. 그런데 이러한 정보의 공유를 위해서는 공유될 정보, 즉 기록이 수집, 관리되는 시스템을 구축하는 것이 전제되어야만 한다. 이런 배경 속에서 지방의회는 주민대표기관이자 전통적인 주민참여 집행기관(단체장) 견제기구로서 로컬 거버넌스를 구성하는 중요한 행위주체가 된다. 그럼에도 불구하고 지방의회에 대한 정보는 부존재하거나 비공개되고 있으며, 공개되는 정보 역시 그 양이나 질에 있어서 시민사회로부터 받는 불신과 저평가를 해소하기에 부족한 현실에 있다. 지방의회는 기록관리에 대한 전반적인 의식변화와 함께 기록관리의 근본적인 개선이 시급한 시점에 이른 것이다. 본 연구는 이러한 문제의식에 근거하여 오늘날 지방의회의 기록관리 실태를 검토하고 이에 대한 개선방안을 제안하였다. 기록은 생산되는 시점부터 관리까지의 모든 프로세스가 합리적인 구조 속에서 일관적으로 수행될 때 진정한 가치를 구현할 수 있다. 따라서 본 연구에서는 무엇보다도 지방의회에서 반드시 생산 관리되어야 하는 기록을 기록물분류기준표의 단위업무를 통해 제어할 수 있도록 하였으며, 처리과-기록관-전문관리기관이라는 세 단계로 구분된 우리의 기록관리체계에 부응하여 적용할 수 있는 기록관리정책 및 기록관의 설치를 제안하였다. 마지막으로, 지방의회가 기록관리에 의해 실현하는 투명성과 책임성의 확보와 더불어, 기록관리 자체로 로컬 거버넌스 실현의 유력한 수단이 되는 여러 효과에 대해 정리하였다.
한국 고고학에서 토기는 그 출토 빈도만큼 많은 연구가 이루어진 유물이다. 지금까지는 주로 토기 표면에 시문된 문양이나 토기의 형태를 바탕으로 한 편년 연구들이 진행되어왔다. 하지만 연구자들의 주된 관심이 토기의 시간적 선후관계에 집중되어 토기 자체의 물리적 특성이나 토기에 잔존한 물질들을 연구하여 선사인들의 생활상을 복원해보는 시도는 상대적으로 부족했던 것이 사실이다. 본 연구에서 필자들은 한반도의 주요 선사 고대 유적에서 수습한 토기편에서 추출한 잔존유기물(Organic Residue)에 대한 GC-MS 분석과 안정동위원소 분석 결과를 바탕으로 선사시대 한반도의 토기 사용과 식생활에 관한 새로운 정보를 도출하고자 하였다. 산성을 띠는 한반도 토양의 특성으로 인해 유기물의 출토가 흔치 않은 상황에서 과거의 조리 활동으로 인해 토기 내부에 잔존해 있는 미량 유기물은 옛사람들의 식생활을 어림하는데 중요한 단서가 될 수 있다. 연구 결과, 각 유적의 시대와 입지에 따라 확연히 다른 생계 유형을 확인할 수 있었다. 내륙 깊숙이 자리한 춘천 중도 유적에서는 육상자원의 비중이 높음을 확인할 수 있었으며, 바닷가로의 접근이 가능한 광명 가학동 유적의 경우 해양자원을 소비한 증거를 확보할 수 있었다. 다른 한편으로, 선사시대에 속하는 위의 두 유적과는 시간적인 차이를 보이는 인천 구월동 삼국시대 유적에서는 지금까지 한국 고고학에서 크게 주목받지 못했던 낙농(酪農)의 가능성을 엿볼 수 있었다. 토기의 시간적인 선후관계 이외에 토기 자체에 대한 물리 화학적 연구가 활성화된다면 지금까지 알려지지 않았던 과거 사회에 관한 좀 더 많은 정보들이 도출될 수 있을 것이라 생각한다.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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