Objective: The purposes of this study are to survey needs for changing accident investigation from blaming to systems approach and to briefly summarize systems-based accident analysis techniques. Background: In modern complex socio-technical systems, accidents are caused by a variety of contributing factors including human, technical, organizational, social factors, not by just a single violation or error of a specific actor, but accidents investigation used to be focused on the incorrect action of individuals. A new approach investigating causes of accidents as a symptom of a deficient system is required. Method: This study was mainly based on survey of literatures related to accidents, accidents investigation, which included academic journals, newspapers, etc. Results: This study showed that accidents investigation of Korea focusing on blaming is problematic. This was confirmed by two concepts of migration and hindsight bias frequently found in accident causation studies, and an attribute of accidents having varying causes. This was illustrated with an example of Sewol ferry capsizing accident. Representative systems-based accident analysis models including Swiss cheese model, AcciMap, HFACS, FRAM and STAMP were briefly introduced, which can be used in systematic accidents investigations. Finally, this study proposed a procedure for establishing preventive measures of accidents, which was composed of two steps: public inquiry and devising preventive measures. Conclusion: A new approach considering how safety-critical components such as technical and social elements, and their interactions lead to accidents is needed for preventing reoccurrence of similar accidents in complex socio-technical systems. Application: The results would be used as a reference or guideline when the safety relevant governmental organizations investigate accidents.
Objective: This study aims to survey and compare three systemic accident investigation techniques of Accimap, STAMP and FRAM, based on the application studies of the Sewol ferry accident. Background: Traditional accident investigation methods such as domino models, FTA, etc. work well for losses caused by physical component failures or actions of human in relatively simple systems, but are unable to depict mechanisms generating errors and violations in the current complex socio-technical systems. For better understanding the structure and behavior of the socio-technical systems, systemic techniques have been developed and used. Method: This study was mainly based on survey of literatures through surfing webpages of ScienceDirect and Google, and ergonomics relevant journals. The key words of Sewol, Sewol ferry, Sewol ferry accident, etc. were used in the survey. Results: Three systemic accident investigation methods included similar actors in the Sewol ferry accident including government, Ministry of Ocean and Fisheries, Korean Coast Guard, Korean Register of Shipping, Korea Shipping Association, Chonghaejin Marine Company, crew members. The methods graphically represented each level's failures or performance variabilities of relevant functions and relationships between them. It was shown that the systemic methods consider the entire system, ranging from the environment in which the accident occurred, to the role of government in shaping the system of work. Each method has its own comparative pros and cons, but the Accimap has advantages in terms of time of analysis, data required, model complexity and degree of comprehensiveness. Conclusion: This study reviewed and compared three systemic accident investigation methods, which showed that there are systemic characteristics and pros and cons in the methods. Application: The results would be used as a guideline when selecting accident investigation methods.
교통사고는 도로기하구조, 교통특성, 운전자 특성, 주변환경 등이 복합적인 상호작용을 통하여 발생하게 된다. 고속도로는 양호한 도로기하구조 조건을 가지고 있으나 고속주행 특성으로 인해 사고원인 중 부주의, 졸음, 과속 등 운전자의 인적요인(Human Factor)에 의한 사고비율이 매우 높다고 보고되고 있다. 그러나 고속도로 교통사고 추정에 대한 기존연구들은 주로 특정지점에서의 도로기하구조조건, 교통 및 환경조건들과 교통사고와의 관계를 설명하기 위한 모형의 개발에 초점을 두어왔으며, 운전자 조건을 고려한 교통사고 추정에 대한 연구는 지금까지 거의 수행되지 않았다. 따라서 기존 연구들은 도로와 교통조건이 양호한 구간에서의 높은 교통사고율을 설명하기 어렵다는 한계를 가지고 있다. 본 연구의 목적은 개별 기 ${\cdot}$ 종점 쌍간의 통행길이분포(Trip Length Frequency Distributions)를 이용하여 공간적 시간적으로 변화하는 운전자의 심리적 ${\cdot}$ 생리적 인적요인을 고려하여 보다 현실적으로 교통사고발생율을 예측하는데 있다. 이를 위해 사고분석변수로 구간교통량에 대한 사고위험교통량의 비율인 잠재사고비율(PAR:Potential Accident Ratio)이라는 새로운 개념을 제시하였으며, 서해안 고속도로에 대한 사례분석결과 PAR, 교통량과 교통사고는 서로 밀접한 관계를 갖는 것으로 분석되었다.
Railway accident analysis results show that accidents cased by human factors are not decreasing, whereas H/W related accidents are steadily decreasing. For the efficient management of human factors, many expertise on design, conditions, safety culture and staffing are required. But current safety management activities on safety critical works are focused on training, due to the limited resource and information. In order to establish railway human factors management requirements, human factors management status on all train operating companies are analysed in this study.
One of the goals in the field of mobile robotics is the development of personal service robots for the elderly which behave in populated environments. In this paper, we describe a security robot system and ongoing research results that minimize the risk of the elderly and the infirm to access an area to enter restricted areas with high potential for falls, such as stairs, steps, and wet floors. The proposed robot system surveys a potential falling area with an equipped laser scanner sensor. When it detects walking in elderly or infirm patients who in restricted areas, the robot calculates the velocity vector, plans its own path to forestall the patient in order to prevent them from heading to the restricted area and starts to move along the estimated trajectory. The walking human is assumed to be a point-object and projected onto a scanning plane to form a geometrical constraint equation that provides position data of the human based on the kinematics of the mobile robot. While moving, the robot continues these processes in order to adapt to the changing situation. After arriving at an opposite position to the human's walking direction, the robot advises them to change course. The simulation and experimental results of estimating and tracking of the human in the wrong direction with the mobile robot are presented.
본 논문은 사고관리방안 수행에 있어서 발생되는 인적오류의 정량적 평가방법을 개발하여 공동범람 사고관리방안의 예제문제에 적용한 연구결과를 기술하고있다. PSA에서 사용되었던 기존의 인간오류평가 방법론인 THERP, HCR, SLIM-MAUD 방법의 특징을 검토하여 장단점을 기술하였다. 본 연구에서 제시하는 인간오류평가 방법론은 신뢰도물리모델을 이용하는 새로운 HRA 분석방법이다. 불확실성 분석을 위하여 MAAP 코드와 LHS 코드가 사용되었다. 본 연구를 통하여 제안하는 방법은 매우 유연하여 중대사고관리방안과 관련한 다양한 인간오류행위에 대한 평가에 사용될 수 있음을 보여주었다.
This study aims to suggest a measure to reduce industrial accident and secure adaptation to the industrial safety regulation policies by empirically establishing the effects of stress from adaptation to the industrial safety regulation on the human error, one of direct causes of industrial accident to the target groups of the industrial safety regulation policies. This study as for content range examines the stress from adaptation to the industrial safety regulation, job satisfaction, human error, and as for spatial range, this study performed an empirical research on the workers of 24 companies located within Chungcheong region centers district among 153 companies nationwide that uses 7 chemicals by introducing PSM (process safety management) system of the Ministry of Employment & Labor as of January 2012. Based on these results and suggestions there are five(5) necessities to reduce industrial safety regulations adaptation stress and human error generation, first(1st) is the necessity of understanding influential factors to stress, second(2nd) is the necessity to customized vocational training, third(3rd) is improving enhance system of job satisfaction, forth(4th) is preparing stress-reduction program, and fifth(5th) is introducing on-site restrictive action of advanced country as politics items.
The proportion of airline accidents caused by human factors is steadily increasing. The aviation industry has made considerable progress in reducing the accident rate; however, since the early 1980s, the accident rate has remained constant. Due to airspace congestion, the safety margins of these existing safety promotion methods are gradually decreasing; thus, new methods to prevent accidents and quasi-accidents must be devised. Causative factors of aviation accidents include increased air traffic due to increased air demand, increased cumulative working hours due to long-distance flights, and complicated flight environments. Accidents often occur when several small errors accumulate in the normal course of operation, rather than after a single error. Accordingly, in this study, the impacts on air navigation due to human error by aviation maintenance personnel and varying international standards (i.e., KOCA vs. F.A.A vs. EASA) analyzed, and the relationship between human decision-making and behavior was investigated. The resulting safety analysis and alternatives were presented to prevent aviation maintenance accidents and cognitive ergonomics errors.
본 연구에서는 화학사고의 인명사고 특성을 분석하기 위해 화학사고의 유형, 사고 발생 장소, 사고 사업장 규모, 사고 물질 등에 따른 화학사고, 인명사고, 사망자, 부상자 등을 조사하여 분석하였다. 화학사고로 인한 인명사고 및 인명피해 현황을 살펴보면 "화학물질관리법" 시행 이전인 2013년과 2014년에 인명사고는 각각 16건, 17건이었고, 법 시행 이후인 2015년과 2016년에는 각각 46건, 23건으로 조사되었다. 전체 화학사고와 인명사고 모두 유 누출에 의한 사고가 가장 많았고, 인명피해 현황 또한 가장 많았다. 화학사고 발생 장소에 따른 사고 및 인명피해 현황을 조사한 결과 사업장에서 모든 조사항목이 가장 높은 수치를 나타냈다. 사고다발 상위 10개 물질을 조사한 결과 폐산을 제외한 9개 물질이 모두 유해화학물질이면서 사고대비물질과 유독물에 포함되는 물질이었다. 따라서, 유 누출 사고, 사고에 취약한 사업장, 위험 화학물질 등에 대한 관리를 강화시킬 필요가 있다.
It is well known that human errors is involved in most of maritime accidents. For the purpose of reducing the influence of human elements on maritime activities, it is necessary to identify the human unsafe acts in those activities. The commonly used methods in identification of human unsafe acts are maritime accident statistics or case analysis. With the statistics data, people could roughly identify what kinds of unsafe acts or human errors have played active role in the accident, however, they often neglected some active unsafe acts while overestimated some mini-unsafe acts because of the inherent shortcoming of the methods. There should be some more accurate approaches for human error identification in maritime accidents. In this paper, the application of technique called grey relational analysis (GRA) into the identification of human unsafe acts is presented. GRA is used to examine the extent of connections between two digits by applying the, methodology of departing and scattering measurement to actual distance measurement. Based on the statistics data of maritime accidents occurred in Chinese waters in last 10years, the relationship between the happening times of maritime accidents and that of unsafe acts are established with GRA. In accordance with the value of grey relational grade, the identified main human unsafe acts involved in maritime accidents are ranked in following orders: improper lookout, improper use of radar and equivalent equipment, error of judgment, act not in time, improper communication, improper shiphandling, use of unsafe speed, violating the rule and ignorance of good seamanship. The result shows that GRA is an effective and practical technique in improving the accuracy of human unsafe acts identification.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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