• 한국임상약학회지
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• 제17권1호
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• pp.19-32
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• 2007

Objectives : It is necessary to monitor consumption of drugs in order to enhance promote appropriate use of drugs. Defined Daily Dose(DDD) of World Health Organization(WHO) has been used for evaluating the amount of medicine use. However, DDD of some drugs must be determined for drugs in Korea which are not listed by WHO. Our formulary follows ourself classification and DDD of some drugs must be determined since they exist only in Korea. This study was aimed to determine DDD value using RAND Appropriateness Methods and evaluate the amount of antibiotics use using DDD value. Methods : J01 antibiotics of WHO anatomical therapeutic chemical(ATC) classification were extracted from drug formulary. Antibiotics list without DDD was identified to determine their DDD with comprehensive review of references and recommendation of experts. defined. Review of reference was executed. of Expert panels were comprised of clinical pharmacist and clinical doctors. Modified Delphi Method was applied by survey and consensus meeting. Amount of antibiotic use was calculated by DDD/1000 inhabitants/day in the national level using health insurance claim data. Results : The result of 1 round, DDD values of 28 ingredients were determined from the first round of consensus meeting. With 2nd round meeting, 3 ingredients were deleted and DDD of 17 ingredients were decided. Analysis of antibiotic use in health insurance claim data showed 22.97 DDD/1000 inhabitants/day in 2003 year. Conclusion : This study can contribute to the establishment of DDD assignment and thus quantifying drug uses.

• 한국방사선학회논문지
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• 제12권7호
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• pp.869-877
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• 2018

본 연구는 MRI 건강보험 급여기준 적용 연혁과 건강보험 청구 자료를 바탕으로 MRI 진료 현황(검사 수, 진료금액)을 분석하여 추후 MRI 급여기준 확대 시 참고할 수 있는 기초자료를 제공하기 위해 시행되었다. MRI 검사가 급여로 적용되기 시작한 것은 2005년으로 초기에는 일부 질환에 대해서만 적응증이 제한되었으나, 2010년, 2013년, 2016년, 2018년 급여 대상이 확대되었으며, 보건복지부는 2021년에는 모든 MRI 검사에 대해 건강보험을 적용키로 하였다. 2010년부터 2017년까지 MRI 검사수와 진료금액 변화는 검사수는 2010년 대비 2017년도에 86.7% 증가하였고, 진료금액은 53.5% 증가하였다. 일반적 특성에 따른 MRI 진료현황은 여성이 남성보다 검사수가 많았고, 연령별로는 70-79세 연령대가 검사수가 가장 많았다. 진료 형태는 외래 검사가 입원검사 보다 많았으며, 의료기관 형태에 따라서는 상급종합병원의 검사수가 가장 많았다. 검사 부위별로는 뇌 MRI 검사수가 가장 높은 비율을 차지하였다. 2013년 12월 심장질환과 크론병에 급여 확대에 따른 진료 현황 변화를 분석한 결과 심장 MRI와 복부 MRI 검사수가 2013년 대비 2014년에 증가하였다. 하지만 전체 대비 검사수가 차지하는 비율이 낮고 질병명과 연계하지 못한 제한점으로 전체 MRI 검사수 증가에 영향을 주었다고 보기는 어려울 것이다. 우리나라는 건강보험 보장성 강화를 위하여 MRI 급여기준을 지속적으로 확대하고 있다. 건강보험 지속가능성과 정책 효과 평가를 위해 추후 지속적인 모니터링이 필요할 것이다.

• 치위생과학회지
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• 제11권1호
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• pp.31-35
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• 2011

본 연구는 치과 의료기관의 건강보험 청구실태를 파악하여 향후 효율적인 치과 건강보험 청구관리를 위한 기초자료를 제공하고자 2010년 4월 20일부터 6월 20일까지 서울, 인천 경기, 부산 울산 및 일부 지역에 소재한 치과 의료기관을 대상으로 설문조사를 실시한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다. 1. 치과 건강보험 청구형태는 병원 내 인력을 활용하여 청구하는 단독청구가 45.4% 응답하였으며, 대행청구 54.6%이었다. 청구자의 직종은 치과위생사 78.2%, 일반사무원 7.2%, 간호조무사 6.5%, 치과의사 4.5%, 기타 3.5%로 조사되었다. 청구건수는 200건 이하가 23.9%, 201건-400건이 40.3%, 401건 이상이 35.8% 이었다. 2. 청구건수에 의한 분석에서 청구 건수가 적은 경우일수록 대행청구는 하는 의료기관이 76.3%로 많았고 청구건수가 많을수록 단독청구의 비율이 높아졌으며, 개원기간에 따른 분석에서는 단독청구를 하는 의료 기관은 개원기간이 5년 이하인 경우 82.7%, 개원기간이 16년 이상인 경우 31.3%로 개원기간이 짧을수록 단독청구를 하는 의료기관이 많았다(p<0.000). 3. 병원 인력 수에 따른 분석에서 4인 이하인 경우는 단독청구가 25.4%, 대행청구가 74.6%로 대행청구가 많았으나 9인 이상인 경우에는 단독청구가 71.1%, 대행청구가 32.6%이었다(p<0.000). 4. 치과위생사 수에 따라 청구방식의 차이를 분석한 결과 치과위생사가 없는 경우는 86.5%가 대행청구를하고 있었으며 치과위생사 수가 많아질수록 단독청구 방식을 선택하고 있었으며 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 분석되었다(p<0.000). 5. 치과 의료기관에서 대행청구를 하는 이유를 분석한 결과 복잡한 청구절차가 28.0%로 가장 많았으며 다음으로 청구업무의 실력부족 22.6%, 청구업무인력의 인재부재가 20.8%이었다.

• 의료법학
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• 제16권2호
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• pp.87-130
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• 2015

국민건강보험공단이 인신사고의 피해자에게 요양급여를 시행한 후 가해자에게 요양급여비용 중 공단부담금을 구상하는 사건에서 판례는 국민건강보험법이 정하는 청구권대위와 산업재해보상보험법이 정하는 청구권대위를 동일하게 취급하면서, 상계 후 공제설에 따른 공제 범위로부터 국민건강보험공단의 구상 범위를 도출하여 피해자의 손해배상채권액 내에서 공단이 부담한 요양급여비용 전부의 구상을 인정하고 있다. 그러나 국민건강보험법과 산업재해보상보험법은 모두 사회보험을 규율하는 법이지만, 국민건강보험법 요양급여는 '보장비율을 정한 일부 보험'의 성격을 띠고 있는데 비하여 산업재해보상보험법상 보험급여는 전부 보험의 성격을 보이거나 사회보험적 성격에 따라 손해액과 무관하게 산재를 당한 피보험자가 기존 생활에 가까운 생활을 영위하도록 보조하는 데 중점이 있다. 따라서 건보법상 청구권대위와 산재법상 청구권대위를 동일하게 취급할 이유는 없다. 피보험자는 보험금을 수령하는 대신 보험자가 대위에 의하여 취득하는 청구권을 상실하게 되므로 그 범위에서 보험금의 수령으로 인한 이익이 없다. 따라서 피보험자가 가해자를 상대로 손해배상을 구하는 소송에서 손익상계의 법리는 적용될 여지가 없고, 청구권대위의 범위나 손해배상에서 공제할 공제액은 당사자 사이의 약정이나 관계 법령에 따라 정하여야 한다. 따라서 판례가 상계 후 공제설로부터 국민건강보험공단의 구상 범위를 도출하는 것은 타당하지 않다. 국민건강보험공단의 구상 범위를 정한 국민건강보험법 제58조 제1항을, 손해배상이 먼저 이루어진 경우 국민건강보험공단의 면책 범위를 정한 같은 조 제2항과 결합하여 통일적, 체계적으로 해석하면, 국민건강보험공단의 구상 범위는 지급한 요양급여비용에 가해자의 책임 비율을 곱하여 정하는 것이 타당하다. 이는 산업재해보상보험법 제87조 제1항과 제2항의 해석상 근로복지공단의 구상 범위가 지급한 보험급여 내에서 피보험자의 청구권 전액에 미치는 것과 대비된다. 한편, 판례가 국민건강보험공단의 구상 범위를 판단하면서 그 전제로 삼은 상계 후 공제설은 피해자에게 손해액 이상의 이익을 귀속시키지 않는다는 목적을 이루기 위해서 피해자가 얻은 이익을 손해액에서 공제하면 족한데도 왜 그 이익을 손해배상채권액에서 공제하여야 하는지, 피해자가 입은 손해는 공평하게 분배하면서도 피해자가 얻은 이익은 모두 가해자에게 귀속시키는 것이 타당한지, 실제 사례에서 구체적 타당성이 있는지에 관하여 의문이 있다. 따라서 국민건강보험공단의 구상범위에 관한 판례 법리와 상계 후 공제설을 따르는 판례 법리는 재검토되어야 한다.

• 보건행정학회지
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• 제19권4호
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• pp.53-65
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• 2009

Purpose: This study was conducted to identify the prenatal heath care utilization and expenditure among pregnant women. Method: This was a 5-month follow-up study using a stratified sampling and the data were drawn from the "nationwide claim database of Korean National Health Insurance Corporation". Result: This study found that pregnant women were first diagnosed with pregnancy when they were 7.1 weeks pregnant, received 12.7 times of prenatal examinations and 10.6 times of ultrasonogram. It was revealed that 67.5% of the subjects continued to receive prenatal care at the same medical institutions from the diagnosis of pregnancy to the delivery. The study also showed that the total expenditure of prenatal care per pregnant woman was 700,000 Korean Won (KRW) on average and the insurance coverage rate stood at only 20%. Pregnant women living in metropolitan area spent more on prenatal healthcare expenditure than those who living in medium-sized city or rural area. Conclusion: The results of this study implies that the government needs to provide pregnant women with continuous support by increasing health insurance coverage for prenatal care. Especially, it is considered to provide more support to the pregnant women residing in medically underserved areas.

• Journal of Preventive Medicine and Public Health
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• 제28권1호
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• pp.153-174
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• 1995

This study was conducted to examine the determinant factors for expenditure of the medical insurance program for self-employeds based on the analysis of 1991 'The Medical Insurance Program for Self-Employeds Statistical Yearbook', and also similar yearbooks in the metropolitan and other provinces. The major findings are as follows : We have divided benefits into these four components such as the utilization rate for out-patients, expenses per claim for out-patients as paid by the insurer, utilization rate for in-patients, and the expenses per claim for in-patients as paid by the insurer, in order to examine the determinant factors for it. The results of the study revealed the following findings, in urban areas, the supply of medical care had more influence on the benefits than other demographic and economic variables, while, in county areas, both the supply of medical care and the rate of those aged over 65 affected the provision of benefits. The determinant factors for financial balance of the medical insurance program for self-employeds are, first, the determinant factor for administrative expenses was the number of households. The more the number of households, the less the administrative expenses per the insured. This shows that the economy of scale is being. And so, the administrative district must be taken into consideration in the incorporation of small regional medical societies and should be re-organized for more efficient management. Second, in urban areas, the supply of medical care had more influence on utilization rate and expenses per claim as paid by insurer, and therefore it is necessary to control it. In county areas, the supply of medical care and the rate of those aged over 65 raised the utilization rate and expenses per claim as paid by insurer. For the financial stability of county areas, a common fund for medical care for the aged and expansion of finance stabilization fund would be necessary. But, in county areas, it would be unnecessary to control the supply of medical care because it was much more insufficient than in urban areas. The vitalization of public health facilities must be carried out in county areas, for they reduced benefits. Sice the more insured in a single household, the less the utilization of the medical insurance program, benefits for habilitation at home should be given consideration. The law of majority and the economy of scale were applied here, and therefore the incorporation of regional medical societies must be taken into consideration. In integrating regional medical societies, it would be absolutely necessary to review the structural differences among all regional medical societies, the medical demand of each region, and also the local characteristics of each region.

• 한국임상약학회지
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• 제22권4호
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• pp.291-303
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• 2012

As respiratory tract infections (RTI) account for about 60% of all antibiotic prescriptions in outpatient care setting, there are significant concerns about emerging resistance that are largely due to the excessive or inappropriate use of antibacterial agents for viral respiratory infections. This study was aimed to develop retrospective drug utilization review (DUR) program of antibiotics for RTIs using Delphi methods. Retrospective DUR criteria of antibiotics for RTIs were identified based on clinical practice guidelines and opinion of experts. Expert panel members were clinical doctors and pharmacists and Delphi method was applied by survey on 16 members of panels. The claim data from Korean Health Insurance Review & Assessment (HIRA) were used to examine trends in outpatient antibiotic prescription between Janunary to December of 2008. As results, Quality index for RTI was assessed for the claim type, antibiotics use of quantity, duration, number and cost. Antibiotic prescription rate for RTIs, Defined Daily Dose (DDD), and duration of antibiotics use were more recognized as significant quality index by experts' opinion. Use of first line agents suggested by guidelines was low and duration of antibiotics use was shorter compared to the recommendations. Antibiotics were over prescribed for RITs. However, dose and duration of antibiotics were under-used.

• 보건행정학회지
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• 제14권4호
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• pp.88-113
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• 2004

Starting from April, 2003, new pre-review system has been introduced and implemented to reduce unnecessary conflict with medical care organizations caused by current retrospective claim review system and to enhance efficiency of review system. The main purpose of pre-review system is to educate doctors to contrive adequacy of medical services. This research mainly focuses on effectiveness of pre-review system's influence on physicians' behavior changes. The analysis-participants were drawn from 1,449 clinics which implemented pre-review system, since April of 2003. The research results are as followings. First, the amount per claim has reduced by $\\3,154$, days of visit per claim by 0.1 day, and amount per visit by $\\412$, which were statistically significant. Second, anesthesiologists have decreased in three indicators the most, and the internists had least of changes. Third, the amount per claim and days of visit per claims has dropped significantly on physicians with less periods of practice and physicians with more ages. Fourth, the clinics without the expensive medical equipments, the city clinics showed significant decrease on days of visit per claim. Fifth, in intervention methods, the one-to-one education showed more significant decrease on amount per visit rather than information feedback by paper. In conclusion, the pre-review system have an impact on self-imposed physician behavioral change. The outcome of this research may be utilized for future extension implementation of pre-review system. Furthermore, it is showed that ability of transitions in medical services review system according to the future transition of payment system and context of health service policy.

• 디지털융복합연구
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• 제19권9호
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• pp.317-322
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• 2021

본 연구는 중국의 알리페이 개미 보험 플랫폼 청구 현황을 파악하여 사용자 중심으로 분석하고 개선 방향을 제시하는 데 목적이 있다. 보험 절차 중 청구는 가장 이의가 발생하기 쉬운 부분으로 사용자 측면의 연구가 필요하다. 본 연구에서는 모바일 보험 플랫폼을 주로 서용하는 중국 20-40대 사용자에 대한 정보시스템 성공모형(Information systems success model) 측정 항목에 대한 설문 조사와 심층 인터뷰를 진행했다. 연구 결과 건강보험은 가입자 보험청구 중 가장 어려운 보험으로, 보험청구 중 보안과 정보가 주된 영향을 미치는 것으로 나타났다. 개선 방향으로 플랫폼 보안 측면에서는 사용자에게 선택권을 더 주고 플랫폼 정보 측면에서는 이의제기 정보를 상세하고 투명하게 처리해야 한다. 본 연구는 모바일 보험 플랫폼 및 보험청구 사용자 경험에 관한 연구 자료로써 활용되기를 기대한다.

• 한국병원경영학회지
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• 제26권3호
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• pp.13-27
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• 2021

Purpose: We examined the relationship between operating income and volume of medical services provided at general hospitals in 2018 according to characteristics of general hospitals and measured as operating income(net income) and volume(adjusted inpatient days) covered or non-covered by National Health Insurance(NHI). Methodology: Finance data from income statement reports in 212 general hospitals and the national health insurance claim data of these hospitals were used. The characteristics of the general hospital were divided into structural, operational, financial, and patient aspects. Operating income and volume were divided into covered and non-covered by NHI. Findings: The results showed high volume hospitals tended to be more profitable than low volume hospitals, especially in non-covered services. Operating income was more likely to be sensitive to non-covered services volume than to covered services volume. Practical Implications: It is necessary to understand the volume of services in non-covered, in order to obtain reliable cost information to be used for the fee schedule. Researches on small size hospitals(<160 beds) are needed, with a large variation in the volume of services and a strong tendency to compensate for the loss in the covered part in non-covered part.