• 대한치과의사협회지
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• 제24권7호통권206호
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• pp.643-644
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• 1986

• 대한치과의사협회지
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• 제30권5호통권276호
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• pp.399-403
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• 1992

• 치위생과학회지
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• 제15권6호
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• pp.815-824
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• 2015

이번 연구는 임상에 근무하고 있는 치과의사와 보험청구 담당자들의 건강보험관련 교육의 참여 실태를 파악하고, 교육경험이 그들의 요양급여비용의 산정기준에 대한 지식과 건강보험 실무 적용수준에 미치는 영향을 파악하고자 전국에 소재한 치과 병 의원에 근무하는 치과의사와 보험청구 담당자를 대상으로 설문 후 분석한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다. 요양급여비용 산정기준에 관한 지식수준은 보험청구 담당자가 치과의사보다 높은 것으로 나타났다(p<0.01). 교육참여 횟수가 많을수록 보험청구 담당자의 요양급여비용 산정기준 지식수준이 통계적으로도 유의하게 높은 것으로 나타났고(p<0.001), 평균교육시간이 3시간 미만인 경우보다 3시간 이상인 경우 요양급여비용 산정기준에 대한 지식수준이 높게 나타났고, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 보험청구 담당자가 치과의사보다 건강보험 실무적용수준이 높은 것으로 나타났고, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 치과의사는 보험청구 경력이 많을수록 건강보험 실무 적용수준이 높은 것으로 나타났고(p<0.01), 보험청구 담당자는 연령이 적을수록, 교육 참여 횟수가 많을수록, 평균교육 시간이 길수록 건강보험 실무 적용수준이 높은 것으로 나타났다(p<0.05) 최근 3년간 건강보험관련 교육의 참여경험이 보험청구 담당자의 요양급여비용 산정기준 지식수준에 유의한 영향을 미치는 요인으로 나타났고(p<0.001), 보험청구 경력과 요양급여비용 산정기준 지식수준은 그들의 건강보험 실무 적용수준에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(p<0.01) 이러한 결과로 미루어볼 때 치과의사 및 보험청구 담당자의 건강보험에 관한 지식수준과 건강보험 실무적용 수준을 유지하기 위해서는 관련된 교육 관련된 교육을 지속적으로 받는 것이 필요할 것으로 판단된다.

• 대한영상의학회지
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• 제81권5호
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• pp.1053-1068
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• 2020

문재인 정부의 새로운 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 2018년부터 뇌 MRI, 뇌혈관/경부혈관 MRA, 두경부 MRI 급여가 확대되어 시행 중이다. 2018년 10월부터 2020년 4월까지 개정되어 현재 시행 중인 MRI 급여와 관련된 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 중심으로 정리해 보았다. 이 종설은 MRI 요양급여체계, 두통, 어지럼증 환자의 급여기준조정, 뇌 MRI, 뇌혈관/경부혈관 MRA, 두경부 MRI의 급여기준, 표준영상, 판독소견서 등을 포함하였다. 이 글을 통해 영상의학과 전문의가 보험 영역에서도 전문적인 지식을 갖추어 영상의학과 전문의의 전문성을 확보하고, 소속병원에서 주도적인 역할을 하는데 도움이 되고자 한다. MRI 급여화 확대 정책이 진행 중으로 관련 보건복지부의 세부고시가 개정될 수 있다. 따라서 MRI와 보험과 관련된 사안을 지속적으로 업데이트하는 것이 요망된다.

• 의료법학
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• 제13권2호
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• pp.45-72
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• 2012

The National Health Insurance Corporation has been retrieving from health care providers the payments made to them by insured patients as a result of the health care providers' arbitrary denial of coverage under the National Health Insurance, and has been disbursing such retrieved monies back to the patients, pursuant to Article 57, Sections 1 and 4 of the National Health Insurance Act. However, such practice is an application of the law that lacks legal exactitude. Another problem with such practice is that there is no legal provision under any laws or notices that expressly prohibits arbitrary denial of coverage. A legislative solution, therefore, is called for to address these issues.

• 의료법학
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• 제15권1호
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• pp.123-164
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• 2014

Under the new system of 'Separation of pharmaceutical prescription and dispensing' in Korea, which was implemented in 2000, physician could not dispense a medicine, and outpatient should have a physician's prescription filled at a drugstore. After pharmacist makes up outpatient's prescription, National Health Insurance Service(NHIS) pay for outpatient's medicine to pharmacist, except an outpatient's own medicine charge. And NHIS only pay for outpatient's prescription fee to physician and, physician doesn't derive profit from dispensing medicine in itself. Nevertheless, if physician writes out a prescription with violation of 'Criteria for the Medical Care Benefits', NHIS clawed back the payment of outpatient's prescription and medicine from the physician or the medical institution which the physician belongs to. In the past, NHIS's confiscation was in accordance with 'the National Health Care Insurance Act, Article 52, Clause 1'. But, since 2006 when the Supreme Court declared that there was no legal basis on the NHIS's confiscation of outpatient's medicine payment, NHIS had put in a claim for illegal prescriptions on the basis 'the Korean Civil law, Article 750(tort)'. So, Many medical institutions filed civil actions against NHIS. The key point of this actions was whether the issuing outpatient prescriptions with violations of Criteria for the Medical Care Benefits constitute of the law of tort. On this point, the first trial and the second trial took different position. Finally the Supreme Court acknowledged the constitution of the law of tort in 2013. In this paper, the author will review critically the decision of the Supreme Court, and consider the relativeness between the legal effect of Criteria for the Medical Care Benefits and the constitution of the issuing outpatient prescriptions with violations of Criteria for the Medical Care Benefits as the law of tort.

• 의료법학
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• 제16권2호
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• pp.131-157
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• 2015

국민건강보험공단은 의사가 요양급여기준을 위반하여 처방을 함으로써 국민건강보험공단이 약국에 약제비를 지급하게 된 것은 의사가 국민건강보험공단에 대해 민사상 불법행위를 한 것이라고 주장하며 손해배상청구를 하였다. 대법원이 이를 인정하는 판결이 잇따르자, 국민건강보험공단은 의사들이 의료법을 위반하여 진료를 하여 약국에 지급하게 된 약제비나 해당 의료기관에 지급하게 된 요양급여비용에 대해서도 모두 국민건강보험공단에 대한 민법상 불법행위라고 주장하며 손해배상을 청구하였으며, 대법원은 이를 모두 인정하였다. 그러나 우리나라 국민건강보험제도에서 보험급여의 주체는 국민건강보험공단이며, 환자가 의료기관에 진료를 요청하여 의료기관이 행하는 요양급여 역시 보험급여이므로 이러한 요양급여를 행하는 주체 역시 국민건강보험공단이다. 그리고 국민건강보험법은 의사의 의료법위반행위를 규제하기 위해 만든 법이 아니므로 의사의 의료법 위반행위를 국민건강보험공단에 대한 민법상 불법행위책임에서의 위법성으로 포섭할 수 없다. 그렇다면 환자가 보건복지부장관으로부터 부여 받은 면허를 가진 의사에 의해 요양급여기준에 맞는 진료를 받은 경우에는 국민건강보험공단은 민법상 환자에게 요양급여를 해 줄 의무를 면하는 이득을 얻었으므로 설사 해당 의사가 진료를 하는 과정에 의료법을 위반한 행위를 하였더라도 국민건강보험공단으로서는 손해가 없다. 대법원이 의료법위반으로 진료를 한 행위를 모두 국민건강보험공단에 대한 민법상 불법행위책임으로 인정하는 것은 국민건강보험공단이 보험급여의 주체로서 보험급여를 해 줄 의무를 면하였다는 이득은 고려하지 않고, 오로지 의사에게 요양급여비용을 지급하였다는 측면만을 고려한 것으로서 민법 제750조의 법리에 어긋난다. 의사가 의료법을 위반하였다면 의료법에 따라 제재를 받을 일이지, 국민건강보험법으로 규율할 일이 아니며, 대법원이 위와 같이 판결한 것은 국민건강보험법의 법리와 민법의 법리를 혼동한 탓으로 생각된다.

• 한국사회정책
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• 제20권2호
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• pp.97-129
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• 2013

본 연구는 한국의 노인장기요양보험제도에서 자연발생적으로 등장한 '가족요양보호사'에 대해 조사하고 분석하였다. 2012년 기준 방문요양급여의 38.4%가 노인이용자와 가족관계인 요양보호사에 의해 청구되었다. 가족의 돌봄부담을 경감하기 위해 도입한 노인장기요양보험제도에서 가족들은 왜 스스로 요양보호사가 되어 가족돌봄을 유지하는가? 본 연구에서 가족요양보호사 현상은 의도하지 않은 정책결과에 대한 규범적 분석의 대상이 아니라 정책과 정책대상의 욕구가 충돌하는 지점으로 포착되고 탐구되었다. 가족요양보호사를 선택한 가족돌봄자 10명의 사례를 선정하여 심층인터뷰를 진행하였고, 이 자료를 토대로 가족요양보호사의 발생 원인과 가족요양보호사가 받는 급여의 성격을 어떻게 인식하는지를 분석하였다. 연구결과, 생계와 돌봄을 동시에 해결해야 하는 노인가구 가족돌봄자에 의한 선택, 전통적인 가족부양의 연장선에서 이루어지는 부가적인 선택, 제도 안에서 수용되지 않는 서비스를 위한 선택이라는 세 가지 원인이 발견되었다. 연구결과는 노인가구의 소득과 서비스의 통합적 개선방안, 노인장기요양보험제도와 호혜적인 가족돌봄지원 정책의 필요성, 재가서비스의 종류와 내용의 다양화라는 제도적 개선과제를 제시하고 있다.

• 디지털정책학회지
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• 1권1호
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• pp.21-26
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• 2022

본 연구에서는 요양병원이 입원비 지출 발생에 기여도가 큰점을 주목하여, 요양병원의 입원정책을 살펴보고, 불필요한 입원비발생을 유발한 점이 있다면, 해외사례를 참조하여 개선방안을 제안하고자 한다. 본 연구는 건강보험공단과 건강보험심사평가원에서 발행한 건강보험통계연보, 건강보험 주요통계를 주로 활용하여 연구를 진행하였다. 이를 바탕으로 요양병원이 입원비 발생에 가장 큰 기여를 한다는 것을 추론하였다. 본 연구 결과 요양병원의 입원규정이 명문화 되지 않았다는 문제점을 발견하였고, 명문화 되지않은 입원 기준이 불필요한 입원비 발생해 기여 할수 있다는 점을 발견하였고, 이를 극복하기 위한 개선방안을 우리보다 먼저 고령화를 경험한 미국의 사례에서 제안해보았다. 본연구를 시작으로 요양병원에서의 불필요한 입원비 지출을 줄인 보다 많은 외국의 사례들을 찾아야 할 것이다.

• Communications for Statistical Applications and Methods
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• 제18권1호
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• pp.137-146
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• 2011

노인장기요양보험은 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상 생활을 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사지원 등의 장기요양급여를 사회적 연대원리에 의해 제공하는 사회보험 제도로써, 우리나라에서는 2008년 7월부터 시행하고 있다. 신뢰성있는 등급판정을 위하여, 안정적인 수급자의 요양인정점수를 산출하는 것은 노인장기요양보험제도의 시행에 있어 매우 중요한 요소라고 할 수 있다. 본 연구에서는 요양인정점수 산출과 등급판정에 의사결정나무 모형을 사용하였고 안정적인 모형을 위해 원자료의 변환 및 절사, 다양한 분리기준(splitting criterion), 정지규칙(stopping rule)을 적용하였다. 본 연구에서 생성한 모형이 기존의 모형보다 안정적임을 확인하였다.