• Journal of the Korean Society for Railway
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• v.13 no.4
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• pp.455-461
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• 2010

We have identified which causes have influenced to accidents, case by case through a relational analysis on data of accidental case, root case, accident cause and hazard. The data on the accident of railway operation and system have been analyzed and the root cause, accident cause and hazard have been classified. This research has developed accident cause analysis system to build efficient railway safety policy which will be used to prevent railway accidents by government and railway operator.

• Bulletin of the Society of Naval Architects of Korea
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• v.61 no.1
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• pp.16-29
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• 2024

2014년 4월 18일 오전 8시 48분경 전라남도 병풍도 인근 해역에서 세월호는 전복된 후 침몰하였다. 사고 당시 이 배에는 승객 443명과 선원 및 승무원 33명 모두 476명이 타고 있었고, 이 중 미수습자 5명을 포함하여304명이 생명을 잃었다. 그 동안 공식적인 사고원인 규명활동이 꾸준히 진행되어 이 사고의 원인을 규명하기 위한 조사가 네 차례 있었다. 하지만 아직까지 사고 원인이 무엇인지 명쾌하게 밝혀지지 않고 있다. 이 글에서는 먼저 그동안 있었던 네 차례의 공식적인 세월호 사고원인 규명활동을 정리하였다. 가장 먼저 사고원인 규명활동을 전개한 해양안전심판원 특별조사부는 2014년 사고 직후부터 그해 12월까지 활동하였다. 특별조사부 최종보고서에는 화물의 과적과 평형수 적재 부족으로 인한 선박복원성 기준 미달, 타각의 대각도 조타와 장시간 유지로 인한 부적절한 조타, 화물의 부실한 고박으로 인한 화물의 이동, 수밀문의 관리 부실로 인한 조기 침수와 비상대피장소(muster station)로의 승객대피 조치 미이행을 사고의 원인으로 들고 있다. 2015년 3월부터 2016년 6월까지 활동한 4·16세월호참사 특별조사위원회(특조위)는 '4·16 세월호 참사 특별 조사위원회 청산 백서'만을 간행하고 최종보고서를 제출하지 못한 채 활동을 종료하였다. 세월호 선체조사위원회(선조위)는 2017년 4월부터 2018년 8월까지 활동하였다. 선조위는 세월호 사고원인 규명을 위한 다른 기구에 비해 위원의 구성도 균형이 있었고, 직권사건 위주의 조사방법도 적절하였다. 또한 조타기와 조타 과실 여부, 급선회 항적 및 횡경사와 핀안정기의 물리적 손상에 관한 용역을 국내 여러 기관에 발주하였다. 뿐만 아니라 다양한 해양사고 원인규명 용역에 참여한 실적이 있는 영국의 기술용역회사인 Brookes Bell에 급선회와 빠른 침몰의 원인 조사를 요청하였다. 아울러 세계에서 가장 활발히 수조실험을 수행하고 있는 상업 연구소인 네덜란드의 MARIN에 수조시험과 시뮬레이션도 의뢰하였다. 하지만 아쉽게도 선조위는 서로 다른 사고 원인을 주장하는 두 권의 종합보고서를 간행하였다. 종합보고서로 '내인설' 종합보고서[6]는 타기 솔레노이드 밸브의 고착으로 시작된 급선회를 사고의 직접 원인으로 지목하고 있다. 하지만 '열린안' 종합보고서[7]에서는 수중체와의 충돌을 직접적인 사고 원인으로 밝히고 있다. 마지막으로 가습기살균제 사건과 4·16세월호 참사 특별조사위원회(사참위)가 2019년 3월부터 2022년 9월까지 활동하였다. 사참위는 위원으로 조선해양공학과 항해학 전문가가 포함되어 있지 않아 세월호의 사고원인 규명활동을 효과적으로 수행하기에는 적절하지 못하였다. 사참위는 주로 조타장치 고장에 따른 세월호 전타 선회현상 검증, 세월호 변형 손상부의 확인 및 원인 조사와 세월호 횡경사 원인과 침수과정 분석을 직권 과제로 추진하였다. 또한 네덜란드 MARIN에 자유항주시험을 추가로 의뢰하였으며, 핀란드의 NAPA group에도 복원성 계산과 침수해석을 의뢰하였다. 사참위는 선조위의 두 가지 사고원인에 대해 '내인설'의 솔레노이드 밸브 고착은 사고원인일 가능성이 매우 낮고, '열린안'의 수중체와의 충돌 시나리오는 근거가 부족함을 확인하였다. 이상에서 정리한 바와 같이 규명활동이 진행됨에 따라 사고원인이 수렴되어야 함에도 불구하고 아직까지 원인을 시원하게 밝히지 못하고 있다. 이 글에서는 사고원인 규명활동을 수행한 네 개 기구의 구성과 활동 내용을 비교하고, 사고조사 위원회의 바람직한 구성과 위원회의 운영 방법을 제시하고 있다. 또한 Brookes Bell 보고서에 수록된 출항 당시의 흘수에 근거한 배수량과 선미 램프의 폐쇄 전후의 횡경사각으로부터 도출한 GoM도 소개하고 있다. 아울러 출항 당시의 GoM값으로 추정한 사고 당시의 GoM값도 소개하고 있고, 수중체와의 충돌 시나리오를 후보 사고 시나리오에서 제외시켜야 할 이유도 열거하고 있다. 끝으로 해양사고 원인규명 활동이 보다 과학적으로 그리고 보다 합리적으로 이루어질 수 있기 위해 그리고 우리 사회의 안전문화 제고를 위한 몇 가지의 방안을 제시하고 있다. 또한 세월호 사고로 치른, 아직도 치르고 있는 희생을 딛고 해양안전문화가 한 걸음 더 나아가기 위해서는 세월호 사고의 원인을 반드시 규명해야 한다는 말씀으로 글을 마무리하고 있다.

• Proceedings of the Korean Institute of Navigation and Port Research Conference
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• 2016.05a
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• pp.50-54
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• 2016

해양사고 원인규명 통합 분석 시뮬레이션 시스템은 해양사고가 발생하는 과정(선회)을 포함하여 충돌, 좌초, 접촉, 전복, 침수 및 침몰 등의 해양사고를 유체-구조 연성 해석기법의 고도 정밀 M&S 시스템을 사용하여 과학적으로 해양사고의 원인을 분석하고 사고의 손상과정을 체계적으로 재현할 수 있는 시스템이다. 해양사고는 육상과 공중에서 발생하는 자동차와 비행기 등의 충돌이나 추락사고와는 달리 공기의 밀도보다 천배의 물에서 발생하므로 물에서 부양되고, 운동하고, 선내에 물이 침수되고, 운항 중일 때 파도도 생성시키고, 두 물체가 근접할 경우에는 압력이 압착되고, 두 물체가 스쳐 지나거나 안벽이나 해저를 근접하여 운항할 경우에는 압력이 저하되는 등 물에서의 연성효과(interface effect)를 충분히 고려하여 재현할 수 있어야 정확하게 해양사고의 원인을 규명 및 분석할 수 있을 것이다. 또한 황천에서 발생하는 해양사고일 경우에는 강한 조루, 강풍 및 해일성 파도 등을 불규칙 스펙트럼을 사용하여 정확히 구현하여야 황천에서 발생하는 해양사고의 원인을 충분히 분석할 수 있을 것이다. 이러한 해양사고 통합 분석 시뮬레이션 시스템을 이용하여 과학적이고 정확한 해양사고의 원인규명 및 분석으로 심판의 획기적인 신뢰 구축과 심판 지연에 따른 사회적 비용을 최소화하고, 해양사고의 원인과 과실 책임, 나아가서 사고 재발방지 대책수립 등에도 활용하는데도 크게 기여할 것으로 사료된다.

• Proceedings of the Korean Institute of Navigation and Port Research Conference
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• 2023.05a
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• pp.148-149
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• 2023

우리나라에서는 매년 2천여 건 이상의 해양사고가 발생하고 있으며, 정부는 해양사고의 발생 현황 및 원인분석을 통해 사고 저감을 위한 정책을 수립하고 있다. 중앙해양안전심판원에서는 '해양사고심판법'에 따라 해양사고의 원인을 조사하여 이를 재결서의 형태로 공개하고 있다. 이번 연구에서는 재결서의 원인판단 주제어를 기반으로 텍스트 마이닝을 수행하여 사고 종류별 해양사고 위험요인을 식별하였다. 도출된 키워드는 해양사고의 발생 원인과 밀접한 관계가 있는 키워드로 볼 수 있으므로, 해양사고의 원인분석 및 사고 예방대책 수립에 활용될 수 있을 것으로 전망된다.

• Journal of the Korean Institute of Illuminating and Electrical Installation Engineers
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• v.23 no.9
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• pp.91-97
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• 2009

We have constructed the it's cause diagnosis system of power cable by Failure Mode Effect Analysis(FMEA) method because we have to cause analysis when the cable accident happened. This system was composed of data input of accident condition, presentation of the shape through pictograph and accident probability by FMEA method. According to each selection, the accident cause comments are showed by the accident occurrence possibility. Also, the verification of the it's diagnosis system through the cause analysis of the cable accident cases, the system agreed well with results that analyzed actual state.

• Proceedings of the KIEE Conference
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• 2015.07a
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• pp.1541-1542
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• 2015

본 논문에서는 휴대용 IT 기기 및 EV, ESS 등 사용이 급증하고 있는 리튬 폴리머 배터리의 화재사고 원인 분석기법에 대하여 나타내었다. 사고 원인 분석기법은 사례분석을 통하여 외형 및 탄화패턴 분석을 통한 발화 추정위치로 외력에 의한 사고 및 내부 절연 열화에 의한 사고 원인 분석 등을 나타내었다. 사고원인 분석은 배터리 안전성 확보와 사고 재발 방지를 위한 대책 마련에 필수적인 기술로 향후 증가하는 제품사고에 대한 분석기법 개발에 기초연구로 활용하고자 한다. 본 논문에서 제시한 분석기술과 향후 내부 절연 열화 원인 분석 기법을 개발하여 리튬 계열 배터리에서 발생하는 사고에 대하여 정확한 원인 분석에 활용할 것이다.

• Congress of the korean instutite of fire investigation
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• 2011.04a
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• pp.137-160
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• 2011

본 사고분석을 통해 154 kV 절연부싱에서의 폭발사고에 대한 원인을 규명하였다. 결과적으로, 절연부싱의 사양은 국제표준에 적합하였다. 사고당일 기록된 자료에 의하면 R상과 S상에서 거의 동시에 지락사고가 발생하였으며, 지락지속시간은 약 75 ms로써 사고의 영향을 준 시간은 약 67 ms인 것으로 나타났다. R상은 아크에 의한 탄화 흔적, S상은 아크에 의한 탄화흔적과 외부열에 의한 탄화흔적, T상은 외부열에 의한 탄화흔적, 용융흔적은 R상과 S상의 케이블접속부와 플랜지에서 각각 발생하였다. S상의 절연부싱을 이용하여 탄화패턴 중 아크에 의한 것과 일반 열에 의한 것을 분류하여 연면방전이 발생한 것을 입증하였다. 사고추정 시나리오는 현장조사과정에서 나타난 현상과 목격자 진술, 사고원인 분석자료 등을 토대로 하여 작성되었다. 따라서 사고추정을 통해 분석된 자료는 아크생성단계, 열폭주 단계, 폭발단계, 화재단계로 구성하였다. 사고원인 가능성은 사고의 원인, 형태, 영향을 통해 나타난 연결고리를 검토하여 가능성이 낮은 부분을 배제하는 방식으로 진행되었다. 절연부싱의 사고원인은 표면의 오염물질 부착 가능성이 가장 높았다. 이를 근거로 하여 제조, 시공, 관리적 측면에서의 방지대책을 고려하는 것이 바람직할 것으로 판단된다.

• Proceedings of the Korean Institute of Navigation and Port Research Conference
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• 2022.11a
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• pp.174-175
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• 2022

첨단 항해장비가 대부분의 선박에 보급된 바 있으나, 선박충돌사고는 줄어들지 않고 있으며, 전체사고의 10-20% 정도가 충돌사고이며, 이중 90% 이상이 운항과실로 인하여 발생하고 있다. 과거 허베이스피리트호 사고에서 보듯이 선박충돌사고는 대형 오염사고로 확대될 우려가 있으므로, 대책수립 등을 위한 원인분석 기술이 매우 중요하다. 한편, 소형선 사고가 전체 사고의 60% 이상을 차지할 정도로 중요하며, 어선 등 소형선 사고의 경우, AIS나 V-PASS가 미장착 되었거나 고장 등으로 인하여 운항데이터가 없는 경우, 그 원인을 파악하는데 문제가 될 수 있다. 이를 해결하기 위하여, 사고 선박 내 운항데이터가 없는 경우, VTS 레이더를 이용하여 사고를 분석할 수 있는 레이더 기반 선박충돌사고재현시스템 및 원인분석 기술을 개발하였다. 이를 검증하기 위하여, 실제 사고사례에 대하여 VTS 레이더 데이터를 수집하였고, 본 레이더 기반 선박충돌사고 재현시스템을 이용하여 사고재현 및 회피 시뮬레이션을 수행하였다. 특히, 사고 재현시 운항과실 확인을 위한 선박충돌위험도 평가와 함께 사고당시 회피가 가능했는지 여부를 확인하기 위한 피항 가능성 평가를 병행하여 수행하였다. 본 논문에서는 레이더 기반 선박충돌사고 재현시스템의 특징과 실제 사고사례에 대한 레이더 기반 선박충돌 사고재현 및 피항가능성 평가 결과에 대해 소개한다.

• Journal of the Korean Institute of Gas
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• v.4 no.4 s.12
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• pp.65-70
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• 2000

We develop the database program for accident cause analysis which can help to increase domestic safety custom and prevent recurrence of gas accident and analyze accidents easily The program developed in this study consists of two parts. one part uses accident case database applied if than rule, so it finds root causes by inference of some input values. The other uses Root Cause Analysis Map which divided human errors and equipment difficulties and so we get general root cause by reply some proper questions.

• Proceedings of the Korean Institute of Navigation and Port Research Conference
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• 2012.06a
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• pp.180-182
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• 2012

선박충돌사고 원인의 제공 정도를 밝혀 해양사고를 재발방지를 목적으로 1999년 2월 "선박충돌사고 원인제공비율 산정제도"를 마련하였으며, 2007년 1월 원인제공비율 산정지침을 제정하여 시행해 오고 있다. 이 제도의 또 다른 도입목적은 해양안전심판원의 원인제공비율을 민사재판에서 사법부가 적극 인용함으로써 해양사고관련자들 간의 신속한 분쟁해결과 경제적 부담 감송 등에 기여함에 있다. 그러나 민사소송에 있어 제공된 원인제공비율이 과실비율로 인정되는 등의 이유로 원인제공비율 산정제도가 사법권의 침해하고 있다는 문제점도 지적되고 있다. 따라서 본 연구에서는 원인제공비율 산정제도의 시행 이후 이 제도의 시행자 및 사용자 등 전문가 집단을 대상으로 설문조사를 실시하여 제도의 효과 및 문제점 등을 분석하였다. 전문가 집단 응답자의 대부분이 제도의 필요성 (94.3%), 유용성 (88.6%) 및 신뢰성 (73%)을 피력하고 있는 것으로 나타났다. 그리고 이 제도가 필요한 이유로는 "손해배상분쟁의 신속한 해결", "충돌사고 재발방지", 그리고 "이해당사자의 편의제공" 때문임을 알 수 있었다. 그러나 제도의 개선을 위해서는 원인제공 비율의 표시에 있어 보다 객관적인 기준과 정량성 및 전문성의 확보가 필요하다는 지적도 확인하였다. 따라서 원인제공비율 산정제도의 개선방안으로 원인제공비율산정에 대한 신뢰성 및 공정성의 확보, 심판관에 대한 법률적 지식과 법적 소양강화 및 전문법조인의 심판관으로의 영입 등이 필요하다고 판단된다.