• 응용통계연구
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• 제30권3호
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• pp.363-376
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• 2017

보험 시장은 포화되고 그 성장 동력은 소진되어 보험 산업이 저성장에 머물러 있는 가운데 보험사들은 치열한 경쟁 환경에 놓여있다. 이러한 상황에서 보험 상품에 대한 보험수리적 계산의 기초가 되는 보험 청구액의 흐름을 잘 설명할 수 있는 확률분포를 찾아내는 것은 중요한 쟁점이 될 것이다. 보험 청구액의 분포는 일반적으로 두꺼운 꼬리를 가지면서 왼쪽으로 치우친 로그정규분포나 파레토 분포로 잘 설명된다고 알려져 있으나 최근에는 기운 정규분포나 기운 t 분포가 보험 청구액 분포로 적절한 것으로 고찰되었다. Cooray와 Ananda (2005)는 로그정규분포와 파레토 분포의 장점을 모두 가진 로그정규-파레토 복합분포를 제시하고 단일분포보다 더 높은 적합도를 가짐을 확인하였다. 본 논문에서는 기운 정규분포와 기운 t 분포를 머리 부분으로 결합한 새로운 복합분포를 소개하고 덴마크의 화재보험 청구액 데이터와 미국의 배상 지불금 데이터에 적용하여 기존의 다른 복합분포들을 포함하여 여러 단일분포들과 그 성능을 비교한다.

• 방재와보험
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• 통권91호
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• pp.58-62
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• 2001

• 방재와보험
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• 통권89호
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• pp.40-43
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• 2001

• 경영정보학연구
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• 제7권1호
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• pp.275-295
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• 2005

경제의 세계화와 지식정보화 사회로의 진입과 함께 초래된 경영환경의 급속한 변화는 의료기관들에게도 경쟁력강화를 위한 변신을 강요하게 되었다. 다시 말하면, 의료기관들은 선진 의료기술의 확보, 환자들에 대한 서비스제고와 함께 경영의 효율성 증대라는 세가지 목표를 동시에 달성해야만 하는 상황에 놓이게 된 것이다. 본 연구는 의료기관들이 당면하고 있는 이러한 세가지 과제 중 병원의 경영효율성 증대를 위한 한가지 대안으로 진료비 청구삭감의 빈도 및 발생 가능성을 낮추기 위한 해법의 마련이 시도되었다. 진료비청구삭감이란 의료기관들이 환자들에 대한 의료서비스에 대한 진료비 중 의료보험으로 인해 환자들이 감면 받은 진료비를 건강보험심사원에 청구하면, 심사원이 의료기관의 청구내역의 적정여부를 심사하여 적정하지 않은 내용에 대한 청구금액을 삭감하는 제도를 이른다. 청구금액에 삭감이 발생하면 해당 의료기관의 수입이 감소하는 것은 물론 원인분석이나 재청구 작업등에 비용과 인력이 이중으로 투입되게 되어 의료기관의 경영에 부담을 주게 되고, 이러한 상황이 빈발하게 되면 해당 의료기관에 대한 환자와 건강보험심사평가원의 신뢰에 문제가 발생하게 된다. 그러므로, 효과적인 진료비 청구삭감분석시스템에 의한 사전대비의 필요성이 높아지게 되는 것이다. 이를 위하여 본 연구에서는 진료비 청구삭감분석을 위한 프로토타입의 개발이 시도되었다. 프로토타입은 데이터마이닝 기법 중 연관분석 알고리즘을 적용하여 개발되었으며, 이렇게 개발된 프로토타입을 D의료원에서 10개월간 발생한 실제 진료데이타를 사용하여 성능을 시험하였다.

• 한국융합학회논문지
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• 제12권10호
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• pp.137-144
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• 2021

이 연구는 치과 종사자들의 치과 건강보험 교육경험 및 교육요구도와 산정기준에 대한 지식수준에 미치는 요인을 분석하는 것을 목적으로 한다. 대구·경북 지역의 치과 종사자들을 연구대상으로 하였으며, 구글 설문지를 활용한 온라인 조사를 실시하였다. 연구대상자의 일반적 특성, 교육 경험, 교육 경험 및 교육요구도에 따른 지식수준을 알아보기 위하여 빈도분석과 교차분석 및 ANOVA분석을 사용하였다. 분석 결과, 치과 건강보험에 대한 지식수준 조사에서 청구 프로그램에서 자동으로 처리를 해주거나 오류창으로 알려주는 경우의 산정기준에 대한 오답률이 높았다. 근무경력이 많고 치과에서 보험청구를 하고 있거나 최근 6개월 동안 치과보험 교육 경험이 있는 대상자들에서 산정기준에 대한 지식수준이 높았다. 결론적으로, 정기적인 치과 건강보험 교육을 통해 변경되는 산정기준을 숙지하도록 해야만 정확하고 올바른 보험청구가 가능하다고 보여진다. 이 연구는 치과 종사자들의 전문적인 치과 보험청구를 위한 교육체계 마련에 기초자료를 제공할 것으로 기대한다.

• 사물인터넷융복합논문지
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• 제8권2호
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• pp.13-24
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• 2022

본 연구는 우리나라에서 매년 증가하고 있는 노인장기요양기관의 부당청구 맥락과 부당청구 예방을 위한 대책들이 어떠한지를 탐색하기 위해서 언론기사를 활용한 텍스트 마이닝 분석을 실시하였다. 기사는 뉴스 빅테이터 분석 시스템인 빅카인즈에서 수집하였고, 수집기간은 노인장기요양보험이 시행된 2008년 7월부터 2022년 2월 28일까지로 약 15년간이다. 이 기간 동안 '노인요양+부당청구', '장기요양+부당청구', 등의 키워드로 총 2,627개의 기사가 수집되었고, 이중 중복된 기사를 제외한 총 946개가 선정되었다. 본 연구의 텍스트마이닝 분석결과로 첫째, 모든 구간(2008.7.1-2022.2.28)에서 가장 높은 빈도로 언급된 상위 10위 키워드는 노인장기요양기관, 부당청구, 국민건강보험공단, 노인장기요양보험, 장기요양급여(비용), 노인요양시설, 보건복지부, 노인, 신고, 포상금(지급)의 순으로 나타났다. 둘째, N-gram 분석결과 장기요양급여(비용)과 부당청구, 부당청구와 노인장기요양기관, 허위와 부당청구, 신고와 포상금(지급), 노인장기요양기관과 신고 등의 순으로 나타났다. 셋째, TF-IDF 분석은 빈도분석의 결과와 유사하게 나타났지만, 신고, 포상금(지급), 증가 등은 순위가 상승하였다. 상기 분석결과를 바탕으로 노인장기요양기관 부당청구 예방을 위한 방향성을 제시하였다.

• 한국정보처리학회:학술대회논문집
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• 한국정보처리학회 2018년도 추계학술발표대회
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• pp.212-215
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• 2018

현재 자동차 사고 보험에서는 보험사기 문제가 해결되지 못하고 있다. 매년 자동차 보험 회사의 보험사기로 인한 금전적 손해는 증가하고 있다. 또한 보험사기를 막기 위해 적용되는 필수적인 보험 회사 직원의 현장 방문은 비효율적이고 보험금을 받을 때까지 많은 시간을 소모한다. 이를 해결하기 위해 자동차 보험에 블록체인을 적용한 go2solution은 기존 보험 처리 과정을 단축시켰지만 보험청구자의 사진만으로 사고 발생을 판단하기 때문에 사고를 입증하는데 증거가 부족하고 이를 이용한 보험 사기가 가능하다. 따라서 사고 발생 여부의 신뢰도를 측정하여 보험사기를 방지할 수 있도록 블록체인 기반 자동차 보험 신뢰모델을 제안한다. 포그 컴퓨팅을 적용하여 차량, 보험회사, RSU의 정보 공유를 원활하게 한다. 또한 목격자들이 신뢰요소로 적용될 수 있도록 블록체인 컨소시엄을 통한 인센티브 시스템을 적용하여 목격자들은 적극적으로 사고정보를 제공한다. 이렇게 수집된 다양한 신뢰요소 데이터를 분석하여 신뢰점수와 등급을 정한다. 이때 회귀분석을 적용하여 각각의 신뢰요소의 중요도에 따라 다른 가중치를 적용하여 정확한 신뢰점수를 책정한다. 결과적으로 보험회사는 보험사기 피해액을 절감하고 보험청구자는 인센티브를 사용하여 적은 보험료를 지불한다.

• 한국경영과학회:학술대회논문집
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• 대한산업공학회/한국경영과학회 2006년도 춘계공동학술대회 논문집
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• pp.1667-1676
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• 2006

다른 산업과 달리 병원/의료 산업에서는 건강 보험료 심사 평가라는 독특한 검증 과정이 필수적으로 있게 된다. 건강 보험료 심사 평가는 병원의 수익 문제 뿐 아니라 적정한 진료행위를 하는 병원이라는 이미지와도 맞물려 매우 중요한 분야이며, 특히 대형 종합병원일수록 이 부분에 많은 심사관련 인력들을 투입하여, 병원의 수익과 명예를 위해서 업무를 수행하고 있다. 본 논문은 이러한 건강보험료 청구 심사 과정에서, 사전에 수많은 진료 청구 건 중 심사 평가에서 삭감이 될 수 있는 진료 청구 건을 데이터 마이닝을 통해서 발견하여, 사전의 대비를 철저히 하고자 하는 한 국내의 대형 종합병원의 사례를 소개하고자 한다. 데이터 마이닝을 적용함에 있어, 주요한 문제점 중의 하나는 바로 지도학습 기법을 적용하기에 곤란한 데이터 불균형 문제가 발생하는 것이다. 이런 불균형 문제를 해소하고, 비교 조건 중에 가장 효율적인 삭감 예상 진료 건 탐지 모형을 만들어 내기 위하여 데이터 불균형 문제의 기본 해법인 과, Sampling 오분류 비용의 다양하고 혼합적인 적용을 통하여, 적합한 조건을 가지는 의사결정 나무 모형을 도출하였다.

• Journal of Oral Medicine and Pain
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• 제30권2호
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• pp.215-230
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• 2005

이 조사논문은 건강보험 중 구강요양급여의 청구 및 심사등과 관련하여 일선 개원치의들의 견해를 조사하고, 보험관련정책수립에 개원치의들의 의견을 적극 반영코자 하는데 그 의의를 두고 있다. 본 조사는 2004년 2월경에 부산광역시 경남일대에 개원하고 있는 1,465명의 개원치의를 대상으로 설문조사를 실시하여 이들 중에서 406명으로부터 답변을 얻었고, 그 내용은 아래와 같이 요약할 수 있다. 1. 청구업무와 관련된사항 : 보험청구의 담당은 대체로 치과위생사(간호조무사)와 치과의사의 직접청구방식이 많았다. 대행청구는 그 비중이 전체에서 20%미만을 차지했다. 2.보험강좌의 참여도 : 보험강좌에 대한 관심은 비교적 저조한 것으로 나타났다. 3.이의신청유무 : 보험청구에 관련한 이의신청 유무는 엇비슷하게 나타났다. 4. 건강보험 심사규정에 관한 개원치의들의 견해 : 현재의 진료비 심사규정 지침에 대한 개원치의들의 생각을 묻는 질문에 대한 응답으로는 "심사기준이 난해하고 부당한 삭감이 많은 것 같다"는 응답이 압도적으로 많았다. 5. 건강보험심사평가원과 관련한 사항 : 약 70%의 개원치의들은 건강보험심사평가원으로부터 자율지도라는 명분하에 이루어지는 대화방식에 불만을 표시했다. 6. 진료비 영수증 발급에 대한 개원치의들의 입장 : 약 70%의 개원치의들은 진료비 영수증 발급에 여려움을 겪고 있었다. 7. 건강보험 비급여 진료분야의 급여적용에 관한 사항 : 대다수의 개원치의들은 전악 스켈링처치와 치면열구전색처치 및 불소도포와 같은 예방치료에 대해서는 급여적용을 희망하였다. 노인틀니, 귀금속을 제외한 보철치료, 광중합레진치료 등에 관하여는 비급여적용을 희망하였다.

• 대한치과의사협회지
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• 제25권8호통권219호
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• pp.744-745
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• 1987