• Journal of the Korean Institute of Gas
• /
• v.18 no.4
• /
• pp.86-94
• /
• 2014

To develop a Root Cause Analysis Map which determines the cause of the accident in chemical laboratory, The Root Cause Analysis(RCA) Map for the laboratory areas was sketched from Phase 1 of the accident element to Phase 3 of the accident element, based on the RCA Map which is applied in the petrochemical industry. On the basis of laboratory RCA Map which was classified by using such method. The root causes of the 211 accident cases in laboratories were classified from Phase 4 to Phase 5 by the Cause Factor Charting technique and The cause of the accident data were inputted to EXCEL program. After that, The causes of the accident data were sorted and classified by type and each step. So 'Approximate Primary RCA Map Draft' was written. In addition, it was reaffirmed whether the root causes of 211 accidents of laboratory were appropriate to 'Primary RCA Map Draft'. By complementing the cause which was expected to cause future accidents, the RCA Map for chemical laboratories was developed. Based on 'RCA Map' proposed in this study, the causes of accidents were analysed management systems 35%, monitoring 12.2%, Human Factor Eng. 15.1% and education training 12.1% by the size of the frequency from Phase 1 to Phase 5.

• Quality Improvement in Health Care
• /
• v.18 no.1
• /
• pp.79-87
• /
• 2012

문제: 투약오류는 의료기관 전반에서 가장 많이 발생하는 오류의 하나이며, 환자에게 중대한 위해를 초래하기도 한다. 특히 고농축전해질은 문제발생의 가능성과 위험성이 높아 지속적인 관리 및 교육을 필요로 하고 있다. 목적: 발생한 투약오류 건에 대한 근본원인분석을 시행함으로써 유사사례가 발생하는 것을 예방하여 환자안전을 도모하고자 한다. 의료기관: 연세대학교 세브란스병원 질 향상 활동: 투약오류 건에 대해 근본원인분석 시행 후 고위험약물 관련 내규를 보완하였고, 고위험약물에 대한 Alert System 개발, 고위험약물 라벨 부착, 약 처방 관련 의료진 교육을 시행하였다. 개선효과: 고위험약물 투여와 관련된 시스템 개선 활동 이후 유사사례는 발생하지 않았고, 의료진 교육을 통하여 환자안전에 대한 인식과 중요성을 더욱 증가시켰다.

• Journal of Digital Convergence
• /
• v.15 no.8
• /
• pp.69-83
• /
• 2017

This study aims to analyze the causes of a new product failure by using system safety methods, focusing on the case of Samsung Galaxy Note7. However, when analyzing the causes of a product failure, if only technical problems are too emphasized, it is likely to miss other more meaningful causes of a failure. Thus, we claim that the root causes of a product failure should be identified in a broad perspective of integrated systems that include non-technical as well as technical elements. With this viewpoint, we investigated the failure of Samsung Galaxy Note7, by using Root Cause Analysis(RCA) and Fault Tree Analysis (FTA). The results showed that it is necessary to address not only the technical issues but also other non-technical issues, such as a very impetuous launch of a new product due to a very tough competition in the market. Additionally, we also found that RCA and FTA could be a useful tool for analyzing the causes of a new product failure from the viewpoint of an integrated system comprising technical and management elements.

• Journal of the Korean Society for Railway
• /
• v.13 no.4
• /
• pp.455-461
• /
• 2010

We have identified which causes have influenced to accidents, case by case through a relational analysis on data of accidental case, root case, accident cause and hazard. The data on the accident of railway operation and system have been analyzed and the root cause, accident cause and hazard have been classified. This research has developed accident cause analysis system to build efficient railway safety policy which will be used to prevent railway accidents by government and railway operator.

• Journal of the Korean Institute of Gas
• /
• v.14 no.4
• /
• pp.1-5
• /
• 2010

Many sorts of fatal accidents like explosion or fire caused by gas leakage have become a social issue with the increasing use of harmful chemicals in laboratories in universities and enterprise-affiliated research institutes in Korea. Importance of safety management has been emphasized and it made Act on the Establishment of Safe Laboratory Environment enacted not only to protect lives and bodies of people working in laboratories in universities and enterprise-affiliated research institutes but also to make pleasant experimental atmosphere. Safety management system has been built and periodical checkups and safety diagnosis have been implementing in universities and enterprise-affiliated research institutes to prevent such accidents. However, in spite of those actions, continuous accidents make analysis of root cause essential. This study will show results of analysis on incidents and accidents occurred in laboratories in universities and enterprise-affiliated research institutes using Root Cause Analysis Method and propose the direction of safety management.

• Journal of Power System Engineering
• /
• v.9 no.1
• /
• pp.57-63
• /
• 2005

In the calendar and the advertising catalog, the surface is usually coated by coating polypropylene film. The delamination failure of coating film depends on surface roughness and quality of the substrate paper. In this paper, the mechanisms of delamination failure between the coating film and the paper is investigated by using the root cause analysis as one of techniques of reliability evaluation. The papers used in failure analysis are three kind products made by two domestic and one foreign companies. It found that the main causes of delamination failure between the coating film and the paper were the creation of microvoids caused by shape of filler and their growth caused by contraction of paper.

• Proceedings of the Korea Air Pollution Research Association Conference
• /
• 2000.04a
• /
• pp.291-293
• /
• 2000

대기 연구자들은 대기오염의 일반적인 현황과 대기오염 유발의 근본 원인 파악, 저감 대책 등에 대한 연구를 활발히 수행하고 있다 하지만 이러한 연구들 중에서 대기오염의 근본 원인을 파악하기 위한 오염원 (Source) 추정 연구는 국내외적으로 매우 미진하다. 대기질의 평가와 예측은 분산모델과 수용방법론을 이용하는데, 분산모델에 내재되어 있는 한계성과 제약점 때문에 수용체에서 오염물질의 특성을 분석한 후, 오염원의 기여도를 평가하는 수용방법론이 지속적으로 개발되고 있다. (중략)

• Proceedings of the Korea Water Resources Association Conference
• /
• 2008.05a
• /
• pp.544-549
• /
• 2008

최근 임하댐, 소양강댐을 대상으로 탁수의 문제가 심각하게 제시되고 있으며, 이에 대한 대책을 수립하기 위해 정부, 공공연구기관, 대학 등에서 다양한 연구를 진행하고 있으나 탁수 발생에 대한 근본적인 대책 수립과 이의 효과에 대한 분석이 이루어지고 있지 않은 실정이다. 현시점에서 탁수발생의 근본적인 원인을 규명하고 이에 대한 대책이 계획적이고 치밀하게 수립되어야 할 것으로 판단 된다. 우리나라의 기후변화는 지난 100년($1906{\sim}2005$) 동안 평균 기온이 약 $1.5^{\circ}C$ 상승하였으며, 강우 강도가 큰 집중호우의 발생빈도는 약 18% 증가한 반면, 강우일수는 약 14% 감소하는 추세에 있다. 또한, 지구온난화로 인하여 식생대, 어종 등 생태계가 아열대성 기후로 진행되고 있으며, 탁수발생의 원인은 이상기후로 인한 강우강도의 증가뿐만 아니라, 집중홍수 빈발, 식생대(Vegetation) 변화와 유역관리(Watershed Management) 소홀 등의 복합적인 원인에 의하여 새롭게 발생되는 현상이다. 또한, 최근의 탁수는 댐 상류는 물론 수계전반에 걸쳐 발생하고 있으며, 지난 2007년 발생한 북한강 수계의 탁수문제 등에서 이제는 정부차원의 체계적인 발생원인 규명과 대책 마련이 필요한 실정이다. 댐 및 하천으로 유입되는 탁수는 저수지의 고탁도 현상의 장기화를 야기시키며, 이로 인해 댐 저수지 및 하류하천 수질악화, 정수처리 비용 증가 등 댐 저수지의 효율적인 수질관리가 어려운 실정이다. 한편, 고농도의 인(P)이 유입되어 저수지내 부영양화(Eutrophication) 및 수생태계의 변화를 초래하고 있다. 앞으로도 잠재적 탁수발생 가능성이 커질 것으로 전망됨에 따라 탁수발생 메커니즘 규명, 댐 저수지내 수리동역학적 거동특성 및 생태계에 영향(Ecological Impact) 등 탁수와 관련된 미개척 분야의 연구가 시급한 상황이다. 댐과 유역을 분리하여 수립된 기존의 대책으로는 탁수발생의 근본적인 원인규명과 대책 수립이 어려운 실정이므로 수계단위로 탁수에 대한 연구가 진행되어야 한다. 따라서 수계별로 탁수발생의 근본적인 원인을 규명하기 위하여는 수계별 탁수발원지 및 발생원인 조사, 댐 저수지의 수리동역학적 탁수거동 해석, 탁수발생 잠재성 평가, 수계단위 탁수예방 대책 수립을 위한 우선순위 결정 등을 포함한 학제적인(Interdisciplinary) 연구를 진행할 계획이다.

• Proceedings of the Korean Institute of Industrial Safety Conference
• /
• 1999.06a
• /
• pp.133-136
• /
• 1999

국내의 산업재해 통계 산출방법은 재해자가 제출한 요양신청서 중 업무상 재해로 인정된 재해만을 대상으로 통계를 산출하고 있고, 산업재해발생에 대한 원인분석도 재해발생형태, 기인물, 관리적 원인, 불안전행동, 불안전 상태등의 단순 빈도에 대해서만 행해지고 있다. 이것은 재해건수 감소에 목표를 집중시킨 결과로서 효율적인 안전관리가 실시되지 않고 있는 이유이고 또 그 목적을 충족시키기에는 미흡하고, 근본적인 재해발생 원인 규명에도 한계가 있다. (중략)

• Journal of the Korean Institute of Gas
• /
• v.4 no.4 s.12
• /
• pp.65-70
• /
• 2000

We develop the database program for accident cause analysis which can help to increase domestic safety custom and prevent recurrence of gas accident and analyze accidents easily The program developed in this study consists of two parts. one part uses accident case database applied if than rule, so it finds root causes by inference of some input values. The other uses Root Cause Analysis Map which divided human errors and equipment difficulties and so we get general root cause by reply some proper questions.