The Effect of Program on Emotion of Patients with Schizophrenia: A systematic review of randomized controlled trials

조현병 환자의 정서를 위한 프로그램의 효과: 무작위 대조군 실험연구의 체계적 고찰

Abstract

Purpose : This study systematically assessed 9 emotion-function programs for schizophrenic individuals that have been implemented over the past 10 years in Korea and abroad, with the objective of providing clinical grounds and data for further programs. Methods : This study identified 2,558 studies from among those registered in the RISS, KISS, EMbase, PubMed and Scopus databases from 2013 to September 2023, using 'schizophrenia' AND 'emotion' AND ('program' OR 'therapy') as keywords. Of the 2,558 studies retrieved from electronic databases, 602 duplicate papers were excluded. After this process, 1,915 papers that did not meet the study's inclusion and exclusion criteria were excluded based on their titles and abstracts. Following a review of the texts of the remaining 41 papers, nine papers were finally selected, excluding 32 papers according to the selection and exclusion criteria. Results : Programs for the emotional function of patients with schizophrenia have continued to be researched. The results of an evaluation on the quality of the selected literature confirmed that a majority of the reviewed items were "uncertain", confirming that there was a risk of bias. The interventions for emotions included art, cognitive-behavioral, and physical programs, of which art programs were frequently applied. Most of the interventions were implemented in hospitals. The dependent variables for evaluating emotions included emotional expression, depression, anxiety, and positive emotions, and among them, emotional expression was used most frequently. Accordingly, the Berkeley expressivity questionnaire was commonly used as an evaluation tool. Conclusion : This study is significant for intending to analyze domestic and overseas programs for the emotions of patients with schizophrenia, thereby proposing the direction for planning and applying interventions in clinical settings. In follow-up studies, it will be necessary to develop a protocol that confirms interventions according to the settings and patient characteristics of programs and expands the scope of literature reviews.

Ⅰ. 서론

1. 연구의 배경 및 필요성

조현병은 세계보건기구(World health organization; WHO)에서 발표한 선진국에서 발생하는 10대 장애 중 하나로, 매년 200만 명 이상의 새로운 환자가 발생하고 있다(Kim & Na, 2017). 평생 유병률은 인구의 약 1 %이며 국내 유병률은 .5 %, 즉 전 인구의 약 11만 3천명으로 나타나지만 조사 외의 결과를 포함한다면 실제 유병률은 더 높을 것으로 추정된다(Jung & Bae, 2022). 주로 사회적 활동이 활발한 20~30대에 발병하여 잦은 재발과 만성적 경과를 보인다. 이로 인해 재입원의 빈도가 많아지고 질병에 대한 직․간접적인 비용부담도 높아지게 되어 환자는 물론 가족과 주변인들의 삶에도 부정적인 영향을 미친다(Kim & Na, 2017). 건강보험심사평가원에 따르면 국내 성인기 조현병 환자의 수는 전체의 약 15 % 이상을 차지할 뿐만 아니라 7년간 20 %의 증가율을 보이고 있다(Kim & Chun, 2021; Lee & Lee, 2020). 조현병은 이제 개인의 문제가 아닌 국가 차원의 문제로 나타나고 있기에 조현병 환자들을 위한 재활 서비스의 질과 접근이 높아져야 한다.

조현병은 만성화로 이어지는 경우가 많으며 건강한 삶에 필요한 신체기능, 인지기능, 일상생활활동 등의 능력을 손상시킨다(Jeong & Yoo, 2021). 초기에는 주로 양성증상이 나타나지만 재발과 회복이 반복되면서 감정의 둔마, 사회적 기능 저하 등의 음성증상이 두드러진다 (Lee & Lee, 2020). 장기간의 병원 생활로 인해 사회적으로 위축되어 있으며 대인관계에서도 부적절한 사회적 상호작용을 보인다. 특히 정서에 대한 왜곡된 인식이 나타나거나 정서 표현의 단조로움, 감정의 변화가 나타나지 않는 등의 어려움을 호소한다(Kim, 2021). 또한 정서 경험과 관련된 생리적 반응들은 유지되지만 외부로 표현이 되지 않아 감정 자극에 무반응으로 보인다. 이는 타인과의 정서적 유대감 형성을 어렵게 만들어 대인관계에서 부적절한 사회적 상호작용을 경험하게 하며 심리적 부적응과 함께 또 다른 정신 병리 증상을 유발할 수 있다(Lee 등, 2019). 조현병 환자의 정서표현 저하는 적절한 자기표현을 방해, 부정적 정서 해소의 어려움 등을 나타내게 하여 사회적 기술의 손상까지 유발시킨다. 이에 조현병 환자의 건강한 삶을 영위하기 위해서는 자기에 대한 인식을 되찾고 정서경험, 정서인식, 정서표현등의 향상을 통해 개인의 주관적 안녕 또는 삶의 질을 향상시켜야 한다(Kang, 2015).

조현병 환자의 약물치료는 증상 경감과 기능적 회복을 위해 시행되고 있지만 증상 악화 및 재발의 발생이 쉽다. 또한 약물로는 정서와 관련된 심리적 요인, 사회적 및 대인관계의 특성 등을 반영하기 어렵다는 한계점이 있다(Kang, 2015). 이에 정서의 향상을 위해서는 정서를 인식하고 조절 및 관리할 수 있는 정신심리학적 중재가 필요하다. 조현병 환자의 정서를 위한 중재로 영화치료(Lee & Ko, 2013; Park 등, 2013), 미술치료(Choi, 2015), 놀이치료(Lee & Lee, 2020; Oh & Park, 2014), 노래치료(Kwon, 2019), 메타인지훈련(Jeong & Yoo, 2021), 글쓰기 프로그램(Yun, 2022), 정서관리훈련 프로그램(Jin 등, 2014; Park & Park, 2016)과 같은 다양한 프로그램이 시행되고 있다. 최근 10년간 조현병 환자의 정서에 긍정적인 효과를 나타내기 위한 다양한 프로그램들이 개발되었고, 이에 따른 효과를 알아본 연구가 증가하고 있는 추세이다. 조현병 환자의 정서는 일상생활 복귀를 위한 필수적 요인이기에 다양한 프로그램의 효과가 밝혀져야 한다. 이에 다양한 프로그램 개발 및 연구가 진행되고 있으나 아직까지 무작위 대조군 실험연구와 같이 근거 수준이 높은 실험논문이 부족하며, 질적인 연구도 미흡한 실정이다. 또한 각 연구마다 연구대상자의 수, 중재의 유형, 적용 방법, 평가도구 등의 차이가 있어 다양한 중재의 효과성에 대한 정리도 필요한 시점이다. 따라서 본 연구에서는 질적 수준이 높은 연구인 무작위 대조군 실험연구를 기반으로 체계적 고찰을 진행하여 정서를 위한 프로그램 효과의 근거를 제시하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구는 조현병 환자의 정서를 위한 프로그램의 적용 방법, 평가도구, 효과 등을 체계적으로 고찰하고, 이에 따른 중재 프로토콜을 제시하여 임상에서의 기초자료로 활용하고자 한다.

Ⅱ. 연구방법

1. 문헌 검색 및 선정 절차

본 연구는 2013년부터 2023년까지 출간된 국내외 연구를 대상으로 하였다. 검색 데이터베이스로 RISS, KISS, EMbase, PubMed, Scopus를 사용하였다. 검색키워드는 ‘조현병’ AND ‘정서’ AND (‘프로그램’ OR ‘치료’), ‘schizophrenia’ AND ‘emotion’ AND (‘program’ OR ‘therapy’)를 사용하였다. 연구자는 체계적 고찰을 연구해본 경력이 있는 보조연구자 1인과 함께 동일기간에 검색하여 문헌을 개별적으로 작성하였다. 의견이 일치하지 않는 문헌들은 논의를 통해 결정하였다. 전자데이터베이스를 통해 검색된 2,558편의 논문 중 602편의 중복된 논문을 제외하였다. 이후 제목과 초록으로 선정기준과 제외기준에 부합하지 않는 논문 1,915편을 배제하였다. 41편의 전문을 확인하여 실험설계, 대상자, 종속변수, 원문이 열리지 않는 논문 등 기준에 적합하지 않은 문헌 32건을 제외한 최종 9편의 문헌을 선정하였다. 검색 및 선정 과정은 Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis (PRISMA)를 사용하여 나타내었다(Fig 1).

Fig 1. PRISMA flow chart

2. 문헌 선정기준

논문들은 다음의 포함 기준, 배제 기준에 따라 선정되었다.

1) 포함 기준

(1) 조현병 환자를 대상으로 한 연구

(2) 중재 프로그램을 적용한 연구

(3) 무작위 대조군 실험연구

(4) 원문보기가 가능한 연구

(5) 원문이 한글 또는 영어인 연구

2) 배제 기준

(1) 연구 참여자 중 조현병 외 타 진단명의 환자가 포함된 경우

(2) 단행본, 학술대회 자료집, 학위논문

(2) 데이터베이스 간 중복된 논문

(3) 연구 설계가 본 연구기준에 부합되지 않는 연구

(예: 체계적 고찰, 메타분석, 사례 연구, 단일군 사전사후 실험연구 등)

3. 문헌의 질적 수준 및 분석

선정된 9편의 연구의 질적 수준 평가는 Cochrane group에서 개발한 Risk of bias(ROB)를 사용하였다. ROB 평가는 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자와 연구자 눈가림, 결과 평가자 눈가림, 불충분한 결과 처리, 선택적 결과보고, 다른 잠재적 비뚤림의 위험의 총 7가지 영역을 측정한다. 문헌의 내용에 따라 비뚤림 위험을 불확실, 낮음, 높음으로 나타내었다. 연구자와 보조 연구자가 개별적으로 문헌의 질 평가를 시행하였고, 의견이 일치하지 않는 경우에는 논의를 통해 질적 수준을 결정하였다.

문헌을 분석하기 위해 9편의 연구의 저자, 출판년도, 연구 대상 수, 중재 방법(방법 및 내용, 유형, 기간), 종속변수, 평가도구를 표로 정리하였다(Table 1).

Table 1. General characteristics of included studies

Con; control group, Exp; experience group, BDI-Ⅱ; Beck depression inventory, BEQ; Berkely expressivity quality, CDSS; Calary depression scale for schizophrenia, PANAS; positive affect and negative affect schedule, STAI; state-trait anxiety inventory, NS; no significant differences found between groups or pre and post test, SIG; experimental group showed significantly better results than control group or pretest

Ⅲ. 결과

1. 문헌의 질적 수준

선정된 9편의 연구의 질적 수준을 평가하기 위해 비뚤림 위험 평가를 시행한 결과, 무작위 배정순서 생성(44 %)과 해당 내용에 대한 구체적인 기술이 없는 ‘불확실’과 무작위 배정에 대한 순서를 구체적으로 기술한 ‘낮음’이 많았다. 배정순서 은폐(44 %)와 연구 참여자·연구자에 대한 눈가림(44 %)은 구체적인 기술이 없어 확인이 되지 않는 ‘불확실’이 많았다. 결과평가에 대한 눈가림(44 %)은 구체적인 기술이 없는 ‘불확실’과 결과평가자에 대한 눈가림이 시행되었거나 결과평가에 영향을 미치지 않을 것으로 판단된 ‘낮음’이 많았다. 불충분한 결과자료(100 %), 선택적 결과 보고(100 %), 그 외 비뚤림(100 %)은 결측치가 없거나 결측치, 결측 원인이 중재군 간에 유사한 경우, 예상되는 모든 결과를 포함한 경우, 추가 비뚤림이 없을 것으로 보아 모두 ‘낮음’으로 평가되었다(Fig 2).

Fig 2. ROB summary and graph

2. 연구대상 특성

연구 대상자의 특징을 분석한 결과, 성별은 남성(58 %)이 많았다. 연령은 40대 이상 50대 미만(56 %)로 가장 많았고, 그 외 20대 이상 30대 미만, 30대 이상 40대 미만, 50대 이상이 각 1편(11 %)씩 이었으며, 서술되지 않은 연구는 1편(11 %)이었다. 조현병 유병기간은 10년 미만, 10년 이상이 각 3편(33 %)이었고, 서술되지 않은 연구도 3편(33 %)이었다. 대상자가 거주한 환경은 병원이 7편(77 %)으로 많았다(Table 2).

Table 2. Characteristics of participants

3. 정서를 위한 프로그램

정서를 위한 프로그램 유형은 인지행동 프로그램, 신체 프로그램, 미술 프로그램, 음악 프로그램, 영화 프로그램으로 분류하였다. 이 중 예술 프로그램이 4편(44 %)으로 가장 많았고, 인지행동 프로그램이 3편(33 %), 신체 프로그램이 2편(14 %)을 차지하였다.

효과를 살펴본 결과, 예술치료 프로그램과 신체 프로그램은 모두 통계적 유의미한 효과를 나타내었고, 인지행동 프로그램은 3편 중 1편만 통계적으로 유의미한 효과를 나타내었다(Table 3).

Table 3. Types and effects of program

NS; no significant differences found between groups or pre and post test, SIG; experimental group showed significantly better results than control group or pretest

4. 정서 관련 종속변수 및 평가도구

9편의 문헌 중 정서와 관련된 종속변수를 살펴본 결과, 정서 표현이 4편(44 %)이 가장 많았고, 우울 3편(33 %), 불안과 긍정 정서가 각 1편(11 %)으로 나타났다. 정서 표현은 모두 Berkeley 표현질문지(Berkeley expressivity questionnaire; BEQ)를, 불안은 상태-특성 불안척도(state-trait anxiety inventory; STAI)를, 긍정정서는 긍정정서 및 부정정서 척도(positive affect and negative affect schedule; PANAS)로 측정하였다. 우울은 조현병을 위한 Calary 우울 척도(Calary depression scale for schizophrenia; CDSS), Beck의 우울척도(Beck depression inventory; BDI) 순으로 평가도구 사용이 많았다(Table 4).

Table 4. Emotion-related dependent variables and measurement

BDI-II; Beck depression inventory, BEQ; Berkely expressivity quality, CDSS; Calary depression scale for schizophrenia, PANAS; positive affect and negative affect schedule, STAI; state-trait anxiety inventory

Ⅳ. 고찰

본 연구는 최근 10년간 진행된 조현병 환자의 정서를 위한 국내외 프로그램 9편을 아래와 같이 분석하였고, 이에 따른 중재 프로토콜을 제시하여 임상에서의 기초 자료로 활용하고자 하였다. 최종 선정된 9편의 논문은 2013년~2017년 연구 4편, 2019년~2021년 연구 5편이었다. 국내외로 살펴보았을 때, 국내 연구는 4편, 해외 연구는 5편으로 국내외 모두 조현병의 정서와 관련된 연구가 지속적으로 이루어지고 있음을 확인할 수 있었다.

문헌의 질을 평가한 결과, 모든 문헌에서 편향위험이 모두 ‘낮음’으로 나타난 연구는 없었다. 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 연구 참여자·연구자에 대한 눈가림, 결과평가에 대한 눈가림 항목이 ‘낮음’으로 나타난 연구도 있었지만, 대다수가 ‘불확실’로 나타나 편향의 위험이 있음을 확인하였다. 이에 유효성 결과를 일반화시키는데 제한이 있을 것으로 보인다. 추후 무작위 대조군 설계의 보고지침인 CONSORT(consolidated standards of reporting trials)를 통한 연구를 진행하여 프로그램의 효과성에 대한 근거를 충분히 제시하여 연구의 질을 높이는 것이 사료된다.

조현병 연구 대상자를 분석한 결과, 성별은 남성이 58 %, 연령은 40대 이상 50대 미만이 56 %로 많았다. 조현병 연구를 살펴보았을 때, 남성이 58 %, 평균 연령은 40.5세가 많았다는 An과 Jeong(2018)의 연구와 유사한 결과를 나타내었다. 유병기간은 10년 미만, 10년 이상이 각 33 %이었으며, 거주한 환경은 병원이 77 %로 많았다. 조현병은 증상 악화 시 단기입원으로 증상을 치료하고, 퇴원 후 지역사회에서 주기적인 관리를 받는다. 그러나 지역사회의 조현병 환자들은 재발 및 완화의 반복, 치료 미준수로 인해 재입원을 반복하고 장기간의 입원으로 이어지는 경우가 많다(Kim 등, 2020). 이에 조현병 환자의 유병 기간도 만성이며 환경도 병원이 높게 나왔을 것으로 본다. 추후 병원에서 급성기 환자에 대한 다양한 중재도 중요하지만 지역사회로 나온 만성적 조현병 환자의 증상을 조절하고 지속적으로 관리할 수 있는 프로그램의 개발과 적용이 필요할 것으로 사료된다.

조현병 환자의 정서를 위한 중재를 분석한 결과, 예술 프로그램, 인지-행동 프로그램, 신체 프로그램으로 분류되었다. 그 중 예술 프로그램이 44 %로 가장 많은 비중을 차지하였으며, 모두 유의미한 효과를 나타내었다. 중재에는 미술치료, 음악치료, 무용동작, 영화 등이 있었다. 예술 프로그램은 예술을 통해 환자들의 근본적인 정서표현을 촉진하고 정서에 대한 대처기술을 구현할 수 있다. 또한 비언어적 표현의 수단으로 무의식적 고통이나 억압과 같은 갈등을 표출시킨다(Uttley 등, 2015). 자유롭게 창작물을 만들어내는 과정에서 자신의 무의식을 표현하고 자아와 타인의 이해를 촉진할 수 있기에 (Aguilar, 2017), 대조군에서 시행한 기존의 치료(물리치료, 작업치료 등)보다 정서에 효과를 주었을 것으로 본다. 신체 프로그램은 22 %로 모두 유의미한 효과를 나타내었다. 중재의 세부 활동은 요가, 근육이완법으로 주로 신체 자세조절과 호흡, 몸의 이완에 중점을 두는 방법이다. 이를 통해 뇌 영역의 활성화, 신경계의 억제 또는 활성화가 촉진되면서 생리적 불편함은 줄이고 심리적 편안함을 향상시킬 수 있다(Govindaraj 등, 2021; Lu 등, 2020). 기존의 치료보다 심리적으로 안정된 상태를 유지할 수 있다는 장점이 있어 정서에 긍정적인 영향을 나타내었을 것으로 본다. 예술 프로그램, 신체 프로그램 모두 조현병 환자의 정서에 유의한 효과를 보이고 있으나 하위의 프로그램 유형이 다양하기 때문에 이외의 프로그램들을 통해 더 많은 효과가 검증되어야 할 것으로 본다. 인지-행동 프로그램은 33 %로, 이 중 1편에서만 유의미한 효과를 나타내었다. 인지-행동 프로그램은 부정적인 사고를 긍정적인 사고로 전환시켜 자기에 대한 가치를 높이고 긍정적인 정서를 경험하게 한다. 또한 자기효능감이 저하되고 절망감을 느끼는 환자에게 자신의 강점을 발견하게 하고 행복감을 느끼게 한다(Kim & Cho, 2018). 그러나 선정된 3편의 연구 중 2편은 유의미한 효과를 나타내지 못하였다. 인지행동 프로그램은 10회기 이상 20회기 미만, 주 2회 이상 적용할 때 효과가 가장 크다(Hwang 등, 2022)고 하였으나, 2편의 논문 모두 효과를 보기엔 중재 기간이 짧아 유의미한 효과를 보기 어려웠을 것으로 사료된다. 인지-행동 프로그램의 효과에 대해 일치된 결과 및 견해가 부족하기에 향후 제한점을 보완한 추가적인 연구를 통한 분석이 필요할 것으로 보인다.

정서를 평가하기 위한 종속변인으로는 정서표현이 44 %로 가장 높은 비중을 차지하였고, 우울 33 %, 불안, 긍정정서는 각 11 %로 나타났다. 정서(emotion)는 여러 감정을 포괄하는 상위 개념으로, 정서문제와 관련된 연구에서 조현병 환자들의 정서경험, 정서인식, 정서표현은 정상인과 차이가 있다고 하였다. 또한 긍정정서는 덜 긍정적으로 부정정서는 더 부정적으로 평정하는 경향이 있었다(Jin 등, 2014; Park 등, 2013). Song 등(2018)은 조현병 환자들의 삶의 질은 불안, 우울 수준과 유의한 상관관계를 보인다고 하여 조현병 환자들의 정서와 관련된 종속변수가 정서표현, 우울, 불안, 긍정 정서가 있었을 것으로 본다. 이를 평가하기 위한 평가도구로는 Berkeley 표현질문지(Berkeley expressivity questionnaire; BEQ)가 4편의 논문에서 사용되어 가장 높은 비율을 차지하였고, 조현병을 위한 Calary 우울 척도(Calary depression scale for schizophrenia; CDSS)가 2개의 논문에서 사용되었다. 그 외의 평가도구들은 각 1편의 논문에서 사용되었다. 다양한 요인들의 평가를 위해 평가도구들이 개발되어있는 만큼 각 평가도구의 장점과 정서를 연구하는 특징에 따라 적합한 평가도구를 선정하여 타당도, 신뢰도를 높이면서 중재의 효과를 볼 수 있는 연구가 지속적으로 이루어져야 한다.

본 연구는 조현병 환자의 정서를 위한 국내외 프로그램을 분석하였지만 국문과 영문으로 작성된 문헌만을 분석하여 일반화하는 것에 어려움이 있다. 또한 중재가 적용된 병원과 지역사회 환경에 있는 환자의 차이를 구분하지 못했다. 그러나 본 연구는 조현병 환자의 정서를 위한 국내외 프로그램들을 분석하여 임상 현장에서의 중재 계획 및 적용에 대한 방향을 제시하고자 한 것에 의의가 있다. 후속연구에서는 프로그램의 환경 및 환자 특성에 따른 중재를 확인하고 문헌 고찰의 범위를 확장한 프로토콜의 개발이 필요할 것으로 본다.

Ⅴ. 결론

본 연구는 최근 10년간 진행된 조현병 환자의 정서를 위한 국내외 프로그램 9편을 분석하였고, 이에 따른 중재 프로토콜을 제시하여 임상에서의 기초자료로 활용하고자 하였다.

조현병 환자의 정서를 위한 프로그램은 지속적으로 연구되고 있었으나 분석된 문헌의 질을 평가한 결과 대다수의 항목이 ‘불확실’로 나타나 편향의 위험이 있음을 확인하였다. 정서를 평가하기 위한 변수로 정서표현, 우울, 불안, 긍정정서를 사용하였다. 이 중 정서표현이 가장 많이 사용되었으며, 평가도구로는 Berkeley 표현질문지(Berkeley expressivity questionnaire; BEQ)를 많이 사용하였다. 정서표현을 위해 예술 프로그램, 신체 프로그램 순으로 많이 적용되었고, 모두 유의한 효과를 나타내었다. 우울을 위해서는 인지-행동 프로그램, 예술 프로그램 순으로 많이 적용되었고, 예술 치료프로그램은 유의한 효과를 나타내었으나 인지-행동 프로그램은 일부에서 유의한 효과를 나타내지 않았다. 불안을 위해 신체 프로그램을 적용하였고 유의한 효과를 나타내었다. 긍정정서를 위해서는 인지-행동 프로그램을 적용하였으나 유의한 효과를 나타내지 못하였다. 인지-행동 프로그램은 정서에 대한 효과를 입증하기엔 미흡하여 향후 연구의 제한점을 보완한 추가적 연구를 통해 분석이 필요할 것으로 본다. 또한 추후에도 조현병 환자의 정서를 위한 프로그램을 위해 환경 및 환자 특성에 따른 중재를 확인하고 문헌 고찰의 범위를 확장한 프로토콜의 개발이 이루어져야 할 것이다.