DENTAL MANAGEMENT OF MULTIPLE CARIES IN ADOLESCENCE PATIENT WITH INTELLECTUAL DISABILITIES: CASE REPORTS

다발성 우식증이 있는 청소년 지적장애 환자의 치과적 관리 : 증례보고

Abstract

People with intellectual disabilities (ID) usually have poor oral health status and are susceptive to have more caries than general populations. Even when the patients get regular dental treatment, their dental conditions are usually not good for some additional factors. In this presentation, we show dental follow-up care of two patients who have multiple caries. The first case is a 16-year-old boy who has a unilateral facial paralysis with ID. As the lack of controlling of the muscles resulted in interfering with the self-cleansing, it would be associated with a higher incidence on the affected side. Endodontic treatment and caries treatment as restoration was performed. Due to loss of posterior occlusal support on right side, we planned to recover the right posterior relationship by full coverage restorations. In second case, a 20-year-old boy has been on a long-term follow up. Caries treatment, periodontal treatment, and prosthetic treatment were performed under several times of general anesthesia. He has been treated more than 8 years and gets a regular check at 1-month intervals, however, high dental caries susceptibility has been retained. These cases present that dentists should perform more aggressive treatment and be involved in providing better maintenance of patients with intellectual disabilities with multiple caries in adolescence. In other words, it is necessary to suggest a customized preventive strategy for patients with ID.

다발성 우식이 있는 청소년 지적장애 환자들은 협조도가 불량하고 치료 부위가 광범위하며 구강 관리 유지가 어려울 수 있다. 따라서 장애와 환자의 상태에 맞게 최소 침습적 치료보다는 적극적인 크라운 수복 치료와 유지관리 및 보호자와 환자를 대상으로 식이 관리 및 칫솔질 교육을 진행하도록 해야한다. 청소년기 다발성 우식이 있는 지적장애 환자에 대해 더 적극적인 치료와 양호한 유지관리가 이루어지도록 치과의사와 보호자 모두 적극적인 노력이 이루어져야 할 것이다. 환자 맞춤의 치과 치료 방법을 선택하고 보호자 교육을 통해 이를 유지관리 및 예방에 힘쓸 수 있게 해야 하며, 보호자는 개선된 구강상태를 유지하고 예방하기 위해 가정에서의 구강위생관리를 중요하게 잘 수행해야 할 것이다.

Ⅰ. 서론

지적장애가 있는 환자들은 평생동안 구강 질환의 위험이 증가할 수 있다¹⁾ . 치주질환 유병률이 높고 일반인들에 비해 우식에 잘 이환 되어 치아 상실의 위험성이 높다²⁾. Kim 등³⁾의 연구에 의하면 우리나라 장애인의 우식경험영구치수는 비장애인보다 유의하게 높았으며, 특히 지체장애인과 정신지체장애인이 뇌병변장애인보다 치아우식증 유병률, 우식경험치수, 그리고 우식경험영구치면수에 있어서 유의하게 높은 것으로 보고되었다. 정신적, 발달적 또는 신체적 장애가 있으면서 구강 건강의 예방적 관리에 대해 이해하지 못하며, 지적장애인의 경우 건강 의식이 낮아 청결이나 구강위생의 필요성을 인식하지 못하기에 더 관리에 어려움이 존재한다⁴⁾ . 협조가 가능하지 않은 경우 불량한 구강 위생으로 인해 그들의 건강과 삶의 질에 직접적이고 막대한 영향을 미칠 수 있다⁵⁾ . 특히 저작의 어려움은 영양부족으로 인한 전신 건강의 악화를 야기하며, 불량한 구강상태로부터 기인된 구취나 전치부 치아의 상실은 심미적 기능의 손상으로 인하여 자신감 결여와 사회생활의 어려움으로 이어져 결과적으로 장애인의 삶의 질을 저하시키는 주요 원인이 되고 있다⁶⁾ . 또한 정기적으로 치과에 내원하여 치과치료를 받더라도 구강 내 건강 상태를 유지하기가 어려울 수 있다. 이는 지적 장애 환자들은 구강 보건의 필요성을 인식하기 어렵고, 구강위생관리 수행에 문제가 많이 존재하며, 치과 의료 환경에 대한 적응이 어려워 치료 시 비협조적인 경우가 많으며⁴⁾ , 치과치료를 받는 것이 도전적인 경험이 될 수 있다. 구강건강을 유지하기 위해서 식이 습관 조절 및 보호자의 관심과 불소를 이용한 칫솔질 같은 요인들이 중요하다⁷⁾.

다발성 우식은 급속한 진행성 질환으로, 초기 치수 침범 및 치관부 조직 파괴까지 초래될 수 있다. 다발성 우식은 흔히 우식에 의해 영향을 받지 않는 하악 절치를 포함하여 거의 모든 치아에 발병할 수 있다⁸⁾ . 청소년기의 다발성 우식증은 소구치와 대구치의 협면과 설면, 상악 전치부의 인접면과 순면, 하악 전치의 인접면까지 이환되는 것으로 볼 수 있다. 이에 대한 원인으로 설탕의 잦은 섭취 및 타액분비의 감소, 그에 따른 MS의 증가 때문일 수 있으며, 환자의 불량한 구강위생 상태와 치과 치료에 대한 비협조 등도 청소년에서 다발성 우식증이 나타나는 원인이 될 수 있다. 청소년기는 적응이 어려운 시기로 정서적으로 불안정할 수 있으며 이는 단 것 위주의 간식습관을 유 발하여 우식발생율을 증가시킬 수 있다⁹⁾ .

이에 저자는 다발성 우식증으로 장기간 치료받고 있는 지적 장애 청소년 환자들에 대한 증례를 보고하고, 기존의 보존적이고 예방적인 치료보다 지적장애 환자가 보다 쉽게 구강위생 관리를 할 수 있는 구강 상태를 형성해주기 위한 환자 맞춤형 치료 접근 방법에 대해 보고하고자 한다.

Ⅱ. 증례 보고

1. 증례 1

16세 남자 환자로 하악 우측 구치부에 우식 및 통증을 주소로 본원에 내원하였다. 환자는 지적장애 2급으로 진단받았고, 다른 의학적 병력으로는 청각장애 2급, 뇌종양 수술 이후 우측 안면마비를 가지고 있었다. 환자는 우측 안면부위의 마비로 인해 근육 긴장도가 저하되고 개구시에 좌측으로 편향되며 개구되는 모습을 보였다. 구내 검사 시 좌측 치아들에 비해 우측 치아들에서 우식이 많이 이환되어 있었다. 또한 우측 구치부 교합 관계가 상실되어 있었으며, 치석이 존재하고 다소 불량한 구강 위생 상태를 보였다(Fig. 1). 방사선 사진에서 다수 우식이 관찰되었으며, 특히 우측 상하악 전치부와 구치부에서 방사선 투과상 병소가 관찰되었다(Fig. 2).

Fig. 1. Intra-oral photos of first case at initial visit.

Fig. 2. Panorama radiography of first case at initial visit.

우측 구치부 우식 치료 및 교합 관계 회복을 치료 목표로 세웠으며, 우선적으로 환자가 통증을 호소하는 우측 하악 구치부 치수절단술 시행 및 우측 하악 견치와 제1소구치 근관치료 시행하였다. 몇차례에 걸친 근관치료 후 보철 수복 고려하였으나, 구강 위생이 불량하여 기성 금속관 수복 시 치은염 발생 가능성이 높다고 판단되었으며, 우측 교합관계 회복을 위해서는 모든 치료가 완료된 후 최종 보철 수복 시행하기로 하였다. 환자에게 맞는 안정적인 교합 관계를 회복하기위해 임시 크라운을 수복하였다. 우측 구치부 치료들이 마무리되어갈 때쯤 상악 전치부 치근단 부위에 염증 소견 관찰되어 근관치료 시작하였으며 임시 크라운 수복하였고, 지속적인 치료 진행 중인 상태이다(Fig. 3). 환자의 경우 상악 전치부 근관 치료 완료 후 최 종 보철물 수복 및 향후 교합관계 회복을 위해 보철과와 협진하여 상하악 우측 구치부 크라운 수복 및 상하악 전치부 전부 도재관 치료를 진행하기로 계획하였다. 또한 환자의 지속적인 구강 위생 관리를 위해 예방적인 치료 방법으로 보호자의 교육 및 TBI, 불소 도포를 진행하였다.

Fig. 3. Intra-oral photos after treatment of first case. The temporary crowns of maxillary incisors were taken off when taking intraoral photos.

우측 마비 부위는 자가 세정의 어려움이 존재하며 음식물 저류 방지를 위해 식사 후 즉시 입을 헹구도록 교육하였으며 타액 분비를 촉진하기 위해 구강내 협점막 부위를 마사지하도록 교육하였다.

2. 증례 2

20세 남자 환자로 상악과 하악 전치부의 우식을 주소로 11세 때 본원에 내원하였다. 환자는 소아 간질로 인해 약물(Phenobarbital) 복용중이었으며, 지적장애 1급을 진단받았다. 구강 내 검사 시 환자는 상하악 전치부 이외에도 구치부에 다발성 우식이 관찰되었으며, 잔존 치근이 존재하였고 전반적으로 불량한 구강 위생 상태를 보였다(Fig. 4).

Fig. 4. Panorama radiography of second case at initial visit. F

상하악 전치부 우식 치료를 위해서 보철과, 보존과에 협진 의뢰하여 진행되었으며, 환자의 협조도가 매우 불량하여 보호자의 동의 하에 전신마취 하에 치료를 진행하기로 결정하였다. 3차례의 전신마취 하에 근관치료 및 보철적 치료를 진행하였으며 최종적으로 전치부는 전부 도재관으로 수복하였다(Fig. 5).

Fig. 5. Panorama radiography of second case when he most recently visited. (About 9 years after initial visit)

환자의 높은 우식 활성도와 구강 관리가 가정에서 이루어지지 않아 1개월마다 정기 검진을 진행하기로 하였다. 정기적인 내원 도중에 구치부의 근관 치료 및 편측절제술(hemisection), 치관연장술(crown lengthening) 등의 치료가 필요하여 치주과에 협진 의뢰하여 두 번의 전신마취 하에 치료를 진행하였다. 환자는 정기적으로 내원하여 구강관리를 진행하였으나, 환자의 구강 건강 상태가 크게 개선되지 않았다. 환자의 협조도가 매우 불량하고 내원 시 치료 양에 한계가 존재하였으며 가정에서의 환자와 보호자의 적극적인 구강위생관리가 부족하여 환자는 지속적인 치아 우식이 발생하였다. 이는 환자의 우식 진행 속도가 치료 속도보다 더 빠르게 진행되었으며 환자의 협조도가 매우 불량하여 내원 시 치료 양에 한계가 있었다. 또한 가정에서의 환자 보호자의 적극적인 구강위생관리가 부족하였다.

우식 진행 속도를 늦추고 치과치료를 진행하기 위해 Silver diamine fluoride(SDF)(38% Saforide^®(Toyo Seiyaku Kasei, Japan))를 보호자분의 동의 하에 구치부에 도포하였다(Fig. 6). SDF의 경우 우식을 정지시키는 효과가 있지만 도포 이후 검게 변색되는 단점이 있어 사전에 보호자분께 충분히 설명 드리고 동의를 얻어 진행하였다. 1개월마다 정기적으로 내원하여 우식 부위에 대한 치과치료를 진행하면서 나머지 부위에 SDF를 추가적으로 도포하였다. 또한 환자와 보호자가 치과에서 칫솔질을 직접 시행하도록 하고 보호자에게는 식이 조절과 구강 위생의 중요성에 대해 재교육을 하고 칫솔질 및 불소 도포를 진행하였다.

Fig. 6. Intra-oral photos of second case. (A) Regular follow up check in march 2018. (B) After applications of SDF for arresting caries at the same day.

Ⅲ. 고찰

지적장애가 있는 청소년 환자들에게 있어 다발성 우식은 흔히 나타날 수 있으며 이러한 우식 부위를 치료하기 위해서는 전략적인 접근이 필요하다. 우선적으로 지적장애가 있는 환자들에게 있어 예방적 전략이 필요하다. 구강 건강을 회복하고 유지하기 위해서는 정기적으로 치과 치료 및 검진이 이루어져야 한다. 특히 어렸을 때부터 정기적으로 구강 검진을 시행하면 더 나은 결과를 얻을 수 있으며, 2~3개월 정기적인 검진이 추천된다¹⁰⁾. 또한 보호자와 가족, 의료 제공자들의 교육 및 협력이 필요하다. 두번째 증례의 경우 정기적인 치과 치료 및 검진에도 불구하고 구강 건강이 개선되지 않았던 가장 큰 이유는 가정에서의 구강 위생 관리 부족이었다. 그렇기에 부모, 보호자의 교육은 환자의 구강 위생 관리에 대해 적절하고 정기적인 감독을 보장하는데 있어 중요하다^1,11). 본 증례에서도 치과의사는 내원시 치료와 더불어 불소도포와 같은 예방적인 치료를 진행하고 있으며, 치료 이후 구강 위생 관리를 위해 불소가 함유된 치약 사용 및 칫솔질에 대해 보호자 교육 시행하고 있다. 전문적인 치과 팀은 환자의 장애를 고려하고 환자의 우식 위험 정도 및 구강 위생관리 능력을 평가한 후에 정기적인 치과 검진을 포함하는 개별화된 구강 위생 프로그램을 개발해야 한다. 우식과 치은염 예방에 도움이 되도록 불소가 함유된 치약으로 매일 두 번 칫솔질을 시행하게 교육하고, 전동 칫솔과 치실의 사용은 환자의 순응도를 향상시킬 수 있다¹⁾ . 본 증례에서도 장애인 구강진료센터 사업의 일환으로 진행하는 장애인 환자 전동칫솔 지원을 통해 전동 칫솔을 제공하였고, 전동 칫솔을 사용할 수 있도록 교육하고 사용하도록 독려하고 있다.

다발성 우식을 가진 지적 장애 환자들은 적극적인 치료를 선하택도록 해야한다. 우식 활성이 일반인에 비해 높고 구강 건강 관리의 어려움이 존재하므로¹⁾ , 간단한 예방, 수복치료가 아닌 근관치료 및 보철적 치료, 발치 위주의 치료가 이루어져야 한다¹²⁾. 따라서 전장관 수복(full crown coverage) 같은 적극적인 치과 치료를 진행하여 향후 구강 위생 관리가 용이할 수 있도록 해야 한다. 적극적인 치료 이후에는 꾸준한 정기 검진을 통해 점차 가벼운 예방치료와 치면 세마, 검진 위주의 치료들로 진행되게 해야 한다¹²⁾.

본 증례의 환자들처럼 청소년기 우식의 진행이 빠르며, 지적 장애로 인해 구강 관리가 어려울 경우, 치과치료 계획 수립 시 환자의 구강 상태 및 의학적, 신체적, 행동적 상태에 맞게 개별적이며 전략적인 치료 계획이 필요할 수 있다. 초기에 전신마취 하에 적극적으로 다수의 우식 치아에 대해 근관치료 및 보철 치료를 진행하고, 이후 유지 관리 단계에서 우식 활성도를 낮출 수 있는 방법을 전략적으로 사용하여야 할 것이다¹⁾ . 높은 우식 활성도를 낮추기 위해 본 증례에서 선택한 제재는 SDF였다. SDF는 무색 투명의 액체로, 항미생물효과를 보이는 25%의 은과 8% 암모니아 용매, 재광화 촉진을 위한 5%의 불소가 포함되어 있다¹³⁾. SDF는 상아질의 탈회 작용을 억제하며, 교원질을 보존하고 교원질이 붕괴되는 것을 방지하고. 상아질의 경도를 증가시킨다¹⁴⁾. 우식 병소를 정지시키는데 있어서 효과적이라고 알려졌다. 유치에 있어 SDF는 기존의 불소 바니쉬와 비교하였을 때 우식을 정지시키는데 66%정도 더 효과적이라고 보고되었으며¹⁵⁾, 유치와 제1대구치에 관한 연구에서 다른 예방적 접근 방법들과 비교하였을 때 있어서도 더 효과적이라고 보고되었다¹⁶⁾. 또한 치아 우식의 진행을 정지시키고 새로운 치아 우식의 발생을 예방하기 위한 방법으로 불소 바니쉬 등을 이용한 전문가 불소 도포가 주로 이루어지고 있으나 이는 도포 주기나 효과 면에서 한계가 존재한 반면¹⁷⁾, SDF는 가격이 저렴하고 도포 방법이 간단하며, 불소 바니쉬에 비하여 도포 주기가 길다는 장점이 있다. SDF는 임상적으로 우식 위험 정도가 매우 높거나, 의학적 혹은 행동 조절이 필요한 경우, 우식병소들이 많이 존재하여 한번의 치과치료로는 가능하지 않은 경우, 병소를 치료하는데 있어 어려움이 존재하는 경우 사용을 고려해 볼 수 있다. 38% SDF의 적용은 특히 특별 보건 관리(special health care)가 필요한 소아 청소년의 치아우식증 관리에 있어 결과를 향상시킬 수 있다¹⁰⁾. 또한 우식을 치료하는데 있어서 저비용 치료로써의 이점이 검게 변색된다는 단점보다 더 크게 작용한다고 하였다¹⁰⁾. 그렇기에 광범위한 우식증을 치료하고 관리할 때 사용하는 것에 대해 권고한다고 하였다¹⁰⁾. 따라서 청소년기 지적장애 환자의 구강관리에서의 활성 우식 치료 이후 유지 관리 단계 시의 환자의 상태에 적합한 구강관리가 이루어지도록 해야 할 것이다. 정기적인 검진, 식이 조절, 칫솔질 교육, 불소 제재 사용 및 SDF 도포를 통해 구강 건강을 유지 및 향상시키도록 해야 할 것이다.

Ⅳ. 요약

다발성 우식이 있는 청소년 지적장애 환자들은 협조도가 불량하고 치료 부위가 광범위하며 구강 관리 유지가 어려울 수 있다. 따라서 장애와 환자의 상태에 맞게 최소 침습적 치료보다는 적극적인 크라운 수복 치료와 유지관리 및 보호자와 환자를 대상으로 식이 관리 및 칫솔질 교육을 진행하도록 해야한다.

청소년기 다발성 우식이 있는 지적장애 환자에 대해 더 적극적인 치료와 양호한 유지관리가 이루어지도록 치과의사와 보호자 모두 적극적인 노력이 이루어져야 할 것이다. 환자 맞춤의 치과 치료 방법을 선택하고 보호자 교육을 통해 이를 유지관리 및 예방에 힘쓸 수 있게 해야 하며, 보호자는 개선된 구강상태를 유지하고 예방하기 위해 가정에서의 구강위생관리를 중요하게 잘 수행해야 할 것이다.