• 제목/요약/키워드: Insurance fraud

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허위입원을 이용한 보험범죄에 대한 연구 (A Study on the insurance crime using a false hospitalization)

  • 박형식;박호정
    • 융합보안논문지
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    • 제15권6_2호
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    • pp.79-87
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    • 2015
  • 최근 허위입원을 이용한 보험범죄가 증가하여 사회문제화 되고 있다. 급격하게 증가하고 있는 허위 과다입원을 통한 보험범죄에 민간보험회사가 대응하는 데에는 한계가 있고, 실제 적발하기에 어려움이 있다. 보험범죄의 증가는 보험회사의 경영악화 뿐만 아니라 보험계약자의 손해를 야기하고, 결국 국가 전체적인 피해로 귀결된다. 보험범죄의 위법성을 분명하게 인식시키기 위해서는 현행법에서 보험범죄에 대한 규정을 명시하는 것이 바람직하다. 일반 사기죄의 구성요건과 차별화된 '보험사기죄'를 신설하고, 보험범죄의 행위태양이나 조직적 가담의 정도 등에 따른 차별화가 요구된다. 또한 민사제재의 도입과 조직적 보험범죄에 대한 가중처벌 규정의 신설이 요구된다. 중복보험사실을 생명보험 가입시에 고지하도록 법규의 개정이 요구된다. 그리고 불필요한 장기입원을 제한할 수 있는 입원기준 마련이 필요하다. 아울러 보험회사 조사요원에게도 조사권을 부여하는 방안으로 민간조사원 제도의 도입이 필요하다. 또한 보험회사와 수사기관 등 유관기관 사이의 정보공유관련법을 마련하고 보험범죄 적발이 가능한 정보 데이터베이스를 구축하며, 보험범죄인지시스템에 SNA기법을 도입하여 조직적 공모사기를 찾아낼 수 있도록 해야 할 것이다.

균형 랜덤 포레스트를 이용한 이륜차 보험사기 적발 모형 개발 (Bike Insurance Fraud Detection Model Using Balanced Randomforest Algorithm)

  • 김승훈;이수일;김태호
    • 디지털융복합연구
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    • 제20권2호
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    • pp.241-250
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    • 2022
  • COVID-19 여파로 인한 비대면 서비스와 가정 재정 불안정성의 증가로 이륜차 보험사기 발생이 예상되고 있다. 이와 함께 보험사기 수법도 갈수록 교묘해지고 있다. 하지만 비대면 배달 수요와 연관된 이륜차 교통사고와 보험사기 적발 모형 관련 연구는 매우 미흡한 실정이다. 이에 본 연구는 보험사기의 표본 편중문제를 해결하기 위해 균형 랜덤포레스트 알고리즘을 이용하고 보험사기 조사 전문가의 정성적인 판단 기준을 반영한 변수를 모델에 포함하여 적용성을 향상시키며 적발력 높은 이륜차 보험사기 모형을 개발하고자 한다. 보험사기 적발 모형 개발 결과, 기존의 비균형 랜덤 포레스트 모형에 비해 균형 랜덤 포레스트가 보험 사기혐의자를 분류하는 데 있어 통계적으로 우수한 점을 확인할 수 있었다. 특히, 총 26개의 변수를 토대로 탐색적 변수 조합을 적용한 모형의 예측 성능이 가장 높았지만 일부 변수만을 사용한 확인적 모형의 예측 성능도 크게 떨어지지 않은 와중에, 정성적인 보험사기 전문가가 선정한 변수만을 사용한 확인적 모형은 예측력이 떨어지는 것을 확인하였다. 또한, 총 26개의 변수 중 운전자 성별, 연령, 운전자 피보험자 일치 여부, 미수선 청구금액, 대인보험금 등이 중요한 변수로 확인되어 이를 활용해 이륜차 보험사기 혐의자 선별을 위한 적극적인 대처가 필요해 보인다.

영국 보험계약법의 주요 개혁동향 - 보험금청구와 관련한 피보험자의 계약체결 후 선의의무를 중심으로 - (Main Trends for Reforming the Law of Insurance Contract in England - Focused on the Insured's Post-Contract Duty of Good Faith in relation to Claims -)

  • 신건훈
    • 무역상무연구
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    • 제53권
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    • pp.207-229
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    • 2012
  • In IP 7 and LCCP 201, Law Commission considers the insured's duty of good faith after the formation of the contract. This article intends to review and analyse the legal implications of proposals in IP 7 and LCCP 201. The results of analysis are following. First, Law Commission propose to end the remedy of avoidance under MIA 1906 section 17, because avoidance of past claims is unprincipled, impractical and unnecessarily harsh. Secondly, LC proposes that an insured who makes a fraudulent claim should forfeit the whole claim which the fraud relates, but that the fraud should not invalidate previous and legitimate claims. Thirdly, LC proposes to introduce a statutory right for the insurer to claim damages for the reasonable, foreseeable costs of investigate a fraudulent claim in specific circumstances and that damages would be limited to those cases where the insurer can show an actual, net loss. Finally, LC provisionally propose that an express fraud clause should be upheld in business insurance, whereas in consumer insurance, any term which purports to give the insurer greater rights in relation to fraudulent claims that those set out in statute would be of no effect.

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요양급여의 허위.부정청구 -사례연구 중심으로- (Nursing Care Fraud and False Billing - With the Case Study Basis -)

  • 허수진
    • 의료법학
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    • 제13권1호
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    • pp.41-69
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    • 2012
  • First introduced in 1977, Korean health care system reached to national coverage in short period of time never seen before in any other countries, and rated as successful system protecting the health of the public at relatively low price. However, despite those positive evaluations, some of fraudulent medical organizations or pharmacies are hindering the sound development of the national health care system with meticulous false billing exaggerating the number of patients or the days of their treatment. To prevent aforementioned nursing home fraud and false billing, the misconduct should be punished as subject to the criminal law and severally punished for fines and payments which far exceed the expected amount of illicit gains as it is basically violation of criminal fraud, other than the forced return of illicit gains based on civil laws. Furthermore, the Health Insurance Review and Assessment Service should strengthen and complement the fraud investigators, the review process, and the professional training to raise the detection rates. It might also want to review ways to implement whistleblower rewarding system and rewards for evidences of healthcare fraud to overcome the limits of external review.

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Anti-Fraud in International Supply Chain Finance: Focusing on Moneual Case

  • Han, Ki-Moon;Park, Sae-Woon;Lee, Sunhae
    • Journal of Korea Trade
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    • 제24권1호
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    • pp.59-81
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    • 2020
  • Purpose - This study analyzes the scope of due diligence and risks of banks and K-Sure in trade finance covered by EFF focusing on Moneual case, one of the latest and biggest trade finance fraud cases in Korea. Also, we suggest anti-fraud measures in trade finance on the part of banks and K-Sure in order to give them a desirable way of due diligence and reasonable risk management of export insurance. Design/methodology - Based on Moneual case of trade finance fraud, this study employs the methodology of an extended literature review and analysis of court decisions. Findings - Seoul High Court of Korea failed to decide whether K-Sure was wholly obliged to pay the insurance against the banks' EFF claims, but issued a compulsory mediation order, judging that both the banks and K-Sure were responsible by 50:50. The court may have judged that both the parties had lacked their due diligence in the trade finance. It is quite difficult for trade finance providers to manually investigate whether the transaction is suspected of trade finance fraud, so digitalization of trade finance which can facilitate the prevention and detection of trade fraud needs to be realized quickly. Since there has been no international rule available for open account trade finance up till now, clearly stipulated EFF terms on the exporter's genuine export obligation might have protected K-Sure from the disaster. Originality/value - This study investigates the due diligence of the banks and K-Sure in Moneual case which few researchers have considered, to the best of our knowledge. This study also suggests several practical methods (including block chain) to prevent complicating trade finance fraud amid increasing use of an open account, and further offers reasonable risk management of EFF employing international factoring rule which is also related to problematic open account trade finance.

Hybrid Fraud Detection Model: Detecting Fraudulent Information in the Healthcare Crowdfunding

  • Choi, Jaewon;Kim, Jaehyoun;Lee, Ho
    • KSII Transactions on Internet and Information Systems (TIIS)
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    • 제16권3호
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    • pp.1006-1027
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    • 2022
  • In the crowdfunding market, various crowdfunding platforms can offer founders the possibilities to collect funding and launch someone's next campaign, project or events. Especially, healthcare crowdfunding is a field that is growing rapidly on health-related problems based on online platforms. One of the largest platforms, GoFundMe, has raised US$ 5 billion since 2010. Unfortunately, while providing crucial help to care for many people, it is also increasing risk of fraud. Using the largest platform of crowdfunding market, GoFundMe, we conduct an exhaustive search of detection on fraud from October 2016 to September 2019. Data sets are based on 6 main types of medical focused crowdfunding campaigns or events, such as cancer, in vitro fertilization (IVF), leukemia, health insurance, lymphoma and, surgery type. This study evaluated a detect of fraud process to identify fraud from non-fraud healthcare crowdfunding campaigns using various machine learning technics.

보험범죄특별조사팀(SIU)의 근무환경과 보험범죄에 대한 일반적 인식이 직무만족도에 미치는 영향 (The Relationship between Work Environment factors, Perception of Insurance Crime and Job Satisfaction among Special Investigation Unit(SIU))

  • 윤명성;이완희;이승애
    • 시큐리티연구
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    • 제32호
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    • pp.151-176
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    • 2012
  • 현재 보험범죄는 해마다 증가하고 있으나 정부차원에서 보험범죄를 적발하거나 방지하기 위한 전문조직은 미비한 실정이다. 이러한 보험범죄로 인한 피해는 인명과 국민경제 측면에서 매우 심각한 실정이다. 보험범죄는 보험회사의 경영수지를 악화시키는 것은 물론이고, 보험금의 부정유출로 인해 보험사의 손해율을 악화시킴으로써 보험사 부실의 원인이 될 수 있다. 이는 결국 보험사의 보험료 인상으로 이어져 결국, 보험가입자의 보험료 인상이라는 문제를 야기시킨다. 이러한 이유로 1996년부터 보험회사들은 보상조직 내에 보험사기를 전문적으로 조사하기 위한 보험범죄특별조사팀(Special Investigation Unit, SIU)을 구성하기 시작하였다. 하지만 현재의 SIU는 보험범죄의 예방을 위한 다양한 업무를 효율적으로 수행하기에는 아직 그 인력과 재원이 부족한 수준이다. 따라서 본 연구는 갈수록 심각한 사회문제로 주목받고 있는 보험범죄를 실제 현장에서 담당하고 있는 SIU 구성원을 대상으로 현재의 근무환경과 보험범죄에 대한 일반적 인식이 그들의 직무만족에 미치는 영향에 대하여 알아보았다. 본 연구는 이러한 현장조사 분석을 바탕으로 현재 SIU 구성원들의 보험범죄 인식 및 근무 환경을 분석하고, 직무만족 향상을 통하여 구축할 수 있는 효과적인 보험범죄 대응 방안을 마련하는 데에 목적이 있다.

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수출보험사기 방지를 위한 우리나라 수출신용보증제도 개선방안: O/A 매입방식을 중심으로 (A Study on the Methods for the Prevention of Fraud in Korean Export Insurance in the Context of Export Credit Guarantee Schemes under O/A Negotiation)

  • 박승락
    • 무역상무연구
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    • 제77권
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    • pp.113-144
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    • 2018
  • This study explores how to prevent the fraudulent export financing and its subsequent export insurance fraud in relation to O/A negotiation. Under the traditional letter of credit(L/C) transactions, the banks, as a negotiation bank, can extend trade financing to the exporters through negotiation of draft and/or shipping documents. Under the O/A transaction scheme, however, bank cannot ascertain existence of trade performance and it is much riskier to extend an advance financing to the exporters before the buyer sends confirmation of debt. In O/A negotiation. some exporters tried to fraud banks by falsifying the shipping documents and the size and gravity of this fraudulent export financing were huge. Therefore, this study examines the banking process in O/A-based trade financing, documents examination process, the negotiation of instruments, treatment of trade financing in export credit guarantee, most importantly, explores what could be the criteria for appropriate treatment of account receivable to insure the safe transfer of account receivable. To maximize the benefit for optimum trade financing, the Bank of Korea established several Trade Finance Rules (refers to "BOK Rules") requiring that commercial banks should maintain optimal credit limits(so called, 'the principle of optimal loan') to extend the trade finance. The K-sure post-shipment credit guarantee programs and short-term export insurance program(EFF)can also facilitate 'the principle of optimal loan' principle.

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금융산업보안상 인적보안 취약요소인 업무부정의 발생징후와 적발방법에 관한 연구 (A study on the occupational fraud symptoms and detection methods for managing human element vulnerability in financial industry security)

  • 서준배;심희섭
    • 시큐리티연구
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    • 제53호
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    • pp.37-59
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    • 2017
  • 본 연구는 산업보안상 인적취약요소로 분류되는 조직구성원에 의한 업무부정행위의 정의와 발생원인, 방지대책 등에 대하여 문헌연구를 통해 고찰하고, 선행연구를 통해 드러난 부정행위의 행동적 발생징후들에 대하여 은행, 보험사, 증권사 등 국내 금융산업에 종사하고 있는 근로자들에게 설문자료를 수집하여 기술통계, 요인분석, 로지스틱 회귀분석 등을 실시하였다. 분석결과, 부정행위의 발생징후들은 '경제적 동기', '비경제적 동기' 두 가지 요인으로 분류되었으며, '과도한 주식투자'와 '빈번한 이사 등으로 생활환경의 불안정'의 두 징후에 대한 정확성 평가와 실제 부정행위의 적발 경험이 통계적으로 유의미하게 연관되어 있는 것으로 확인되었다. 또한 내 외부 제보에 의해서 업무부정행위가 가장 많이 적발되는 것으로 나타났다. 본 연구의 분석결과를 토대로 향후 금융산업에서 발생할 수도 있는 업무부정행위를 조기에 발견하여 피해규모를 최소화도록 일조하는 데 연구의 목적이 있다.

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