We analyzed the terminology and classification related to the risk management of radiation treatment overseas to establish the terminology and classification system for Korea. This study investigated the terminology and classification for radiotherapy risk management through overseas research materials from related organizations and associations, including the IAEA, WHO, British group, EC, and AAPM. Overseas risk management commonly uses the terms "near miss", "incident", and "adverse event", classified according to the degree of severity. However, several organizations have ambiguous terminologies. They use the term "near miss" for events such as a near event, close call, and good catch; the term "incident" for an event; and the term "adverse event" for the likes of an accident and an event. In addition, different organizations use different classifications: a "near miss" is generally classified as "incident" in most cases but not classified as such in BIR et al. Confusion might also be caused by the disunity of the terminology and classification, and by the ambiguity of definitions. Patient safety management of medical institutions in Korea uses the terms "near miss", "adverse event", and "sentinel event", which it classifies into eight levels according to the severity of risk to the patient. Therefore, the terminology and classification for radiotherapy risk management based on the patient safety management of medical institutions in Korea will help in improving the safety and quality of radiotherapy.
Unlike research focused on existing technologies and individual errors to analyze the causes of incidents, this study approached them from an organization and culture. And this study is not a one way study but cyclical study what can track cause down using causal loop diagram methodology. Four diagnostic criteria for the negative state of the safety culture : secretive, blame, failure to learning, and incremental learning, combine literature study and expert opinion to derive 41 variables. Connecting these variable make 4 causal loop diagrams and total causal loop diagram. Case accumulation in secretive, accident report in blame, knowledge accumulation in failure to learning, near miss discovery in incremental learning are the main variables. Safety incident is the objective variable by classifying them into 4 stages in total loop, leading track as the most affect is case accumulation, and Step 4 as you can see accident report and near miss discovery are the result of tracking down the cause. This study can be used as a basis for improving the management priority and the system in incident prevention.
Background: The relationship between risk factors and likelihood of occupational injury has been studied. However, what has been published has only provided a limited explanation of why some of the employees working in the same environment as other employees suffered a single-injury event, while other employees experienced multiple-injury events. This article reports on an investigation of whether artisanal and small-scale miners in Migori County of Kenya are susceptible to a single-injury or multiple-injury incidences, and if so, what underpinning parameters explain the differences between the single incident injured and the multiple incident injured group. Mine management commitment to safety in artisanal and small-scale mining (ASM) operations is also considered. Materials and methods: The research objectives were achieved by surveying 162 uninjured and 74 injured miners. A structured, closed-end questionnaire was administered to participants after the stratification of the study population and systematic selection of the representative samples. Results: The results showed that most injured miners suffer a single-injury incident rather than experiencing multiple-injury events, and laceration (28.40%) was the common injury suffered by the miners. The analysis showed that the risk factors for the single incident injured group were not similar to those in the multiple incident injured group. The research also found mine workers have low opinion about mine management/owners commitment to safety. Conclusion: The study concluded that mine management and miners need to be educated and sensitized on the dangers of this operation. Provision of safety gears and positive safety culture must be a top priority for management.
Process safety incidents and loss events can be prevented if we identify and adequately take measures on process safety incident precursors in a timely manner. If we look into and take action against the process safety hazard factors causing the incident in the refinery and petrochemical plant, major process safety incidents can be prevented through eliminating or decreasing hazardous factors. We conducted a survey for the major process safety incident precursor to look specifically into the potential process safety hazardous factors of refineries and petrochemical plants in the Yeosu chemical complex. A self-assessment checklist, which was published by Center for Chemical Process Safety "Recognizing catastrophic incident warning signs in the process industry" on major incidents warning sign, was used for the survey. Through this survey, the major process safety incident leading indicators in the process industry were found by process safety management elements, and each site and/or facility can use these leading indicators for activities for process safety incident prevention. In addition, we proposed action items required to eliminate the root cause of those process safety incident leading indicators.
본 연구는 교통관리 시스템의 유고검지 체계를 검토하여 기존 체계의 문제점과 한계점을 극복할 수 있는 새로운 검지체계를 구축하고 새로 구축된 검지 체계에 맞는 알고리즘을 개발하는데 연구 목적이 있다. 새로운 검지체계는 검지기 1개소의 설치로 다차로를 검지할 수 있으며 특히 1개 차로 내에서도 검지영역을 여러 개 검지할 수 있는 다 검지체계의 장점을 최대한 살린 시스템이므로 기존 체계의 한계성인 단일 검지영역 문제를 해소할 수 있으며 경제적으로 교통관리 시스템을 구축할 수 있는 장점을 가지고 있다. 이 시스템으로 고속도로와 국도상에서 유고 검지율을 기존의 APID와 DES를 비교하여 현장 시험 평가한 결과 이 시스템이 제일 높은 유고 검지율을 나타내어 기존 시스템보다 우수한 것으로 판명되었다.
고속도로의 비반복 혼잡은 주로 돌발상황에 의해 발생된다. 돌발상황의 주요 원인은 교통사고로 알려져 있다. 따라서 교통사고 시 사고처리시간을 정확하게 예측하는 것은 돌발상황 관리에서 매우 중요하다. 본 연구에서는 전국고속도로의 2008-2014년 총 7년치(60,473건)의 사고 자료를 이용하였다. 사고처리시간 예측모형은 과거의 교통사고 이력자료를 바탕으로 비모수모형인 KNN (K-Nearest Neighbor) 알고리즘을 활용하였다. 사고자료 현황 분석결과 사고등급별로 사고처리시간에 미치는 영향이 매우 큰 것으로 분석되었다. 따라서 사고처리시간은 사고등급별로 분류하여 모형을 구축하였다. 그리고 현재 발생한 사고의 교통상황과 도로 기하구조를 반영하기 위하여 교통량, 차로수, 시간대를 구분하여 데이터를 추출하였다. 추출된 데이터 중 현재 교통사고와 유사한 사고를 검색하기 위하여 사고처리시간에 영향을 미치는 요인들을 분석하였다. 마지막으로, 상태간 거리 산정을 위해서 세부항목별 가중치를 산정하였다. 가중치산정은 정규분포 표준화방법을 적용하였고, 이를 통해 사고처리시간을 예측하였다. 본 연구에서 개발된 모형의 예측결과는 기존의 연구들의 결과에 비해 낮은 예측오차(MAPE)를 보여 모형의 우수성을 입증할 수 있다고 판단된다. 본 연구를 통해 고속도로의 돌발상황 발생 시 효율적인 고속도로의 운영관리에 기여할 수 있고, 기존의 모형들이 갖고 있던 한계를 개선 및 보완할 수 있을 것으로 판단된다.
Purpose : The purpose of this study was to examine the mediating effect of perceptions regarding the importance of patient safety management in the relationship between incident reporting attitudes and patient safety care activities for nurses in small-and medium-sized general hospitals. The objective was to provide a basis for planning tailored training programs aimed at improving patient safety care activities. Methods : This study was conducted with 187 participants in small- and medium-sized general hospitals in K city in South Korea from March 15 to March 31, 2019. The data collected from participants were analyzed using descriptive statistics, a t-test, ANOVA, Pearson's correlation coefficients, and a multiple regression using IBM SPSS/WIN 21.0 software. Results : Patient safety care activities were found to be correlated with incident reporting attitudes (r=.27, p < .001) and perceptions of the importance of patient safety management (r=.59, p < .001). Further, perceptions of the importance of patient safety management had a complete mediating effect (${\beta}=.409$, p < .001) on the relationship between incident reporting attitudes and patient safety care activities. Conclusion : Based on the findings of this study, tailored training programs regarding patient safety care activities focused on boosting perceptions of the importance of patient safety management are highly recommended to improve nurses' patient safety care activities in small- and medium-sized general hospitals.
The incidents related to transporting hazardous materials may cause serious impacts on neighborhood and surrounding areas. It is essential to have a real-time safe management system for incidents prevention of transporting hazardous materials. Currently, the system is not integrated into one channel, which makes it difficult to control an incidents response. Another problem is that event status is not appropriately shared among authorities having responsibilities taking down the incidents. This paper investigates previous studies covering the real-time safety management system for hazard material transports and suggests an integrated management system that helps communicate effectively and promptly.
Purpose - This study investigates the determinants that affect the number of IT Incident tickets of an IT Service Provider ("ITSP") to logistics industry in order to improve its management process by reducing the incident tickets. Research design, data, and Methodology - This study uses weekly data of IT incident tickets from September 2012 to June 2015. Correlation and regression analyses are conducted. Six identified determinants i.e., IT Change, User Errors, Shipment Volume, Network, Hardware and Software Issues are used as the explanatory variables. Results - Our findings show as following. First, our analysis indicates that IT Change is not a significant determinant as opposed to what commonly believed by many as the most important factor. Second, Software issue is the highest contributor to the Major IT incident tickets, followed by User Error, Network and Hardware issues. Third, it seems there is lead-lag relationship between IT Change and Major IT Incidents tickets as indicated by earlier studies. Fourth, the relationship between IT Change and Major IT tickets is also affected by shipment volume. Conclusions - As policy recommendation, all identified determinants should be treated according to priority. In addition, improving the way IT Changes are implemented will definitely reduce the IT incident tickets.
Incident investigation is regarded as a means to improve safety performance. For the prevention of industrial accidents, measures such as providing safety education, enhancing management interest and participation, establishing a safety management system, and conducting inspection of the work site are necessary. In particular, accident investigation activities, which are an important element of safety management, help to prevent similar accidents, thereby minimizing damage and enhancing work safety. They are critical for understanding business-related incidents and the vulnerabilities and opportunities associated with them. Therefore, it is clear that accident investigation activities are important for accident prevention. The primary focus of many incident investigation processes is on identifying the cause of an event. While considerable research has been conducted on potential accident investigation tools there has been little research on including the views and experiences of practitioners in the accident investigation process. In this study, a questionnaire survey was conducted among safety managers in the domestic manufacturing/construction industry to understand the practice of accident investigation. The investigation pertained to companies' accident investigation systems, the competence of investigators, and the identification and recommendations of the cause of accidents. From the analysis results of accident investigations, investigators' competence, the difficulty level of investigations, and the root causes of accidents were identified from the viewpoint of the participants of the accident investigations. In particular, the development of standardized and simple accident investigation methods and their dissemination to companies were found to be necessary for activating the root cause of accidents. Based on this, it can be used as basic data for the development of root cause analysis investigation techniques that are easily applicable to organizations.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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