• 해양환경안전학회지
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• 제23권1호
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• pp.26-32
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• 2017

선박의 대형화, 고속화 및 선종의 다양화는 운송수단 중 해양 운송수단의 비중을 크게 증가시켰다. 선박사고 유형 중 기관손상 다음으로 충돌이 사고발생 빈도가 높았으며, 인적 요인에 의한 사고비율이 높은 것으로 보고되고 있다. 선박 충돌사고는 한 가지 원인요소로 발생하는 경우보다 복합적인 원인요소로 발생하게 되며 여러 개의 원인요소를 재결서를 통하여 원인요소를 조사할 필요가 있다. 본 연구에서는 해양안전심판원에서 제공하는 재결서 중 선박 충돌사고에 대해서 인적 요인을 바탕으로 선박 충돌사고의 원인요소를 도출하였으며, 상관관계분석을 통하여 원인요소들을 규명하였다. 또한, 선박충돌을 인지한 시점에서부터 충돌이 일어난 시점까지 걸린 시간을 바탕으로 충돌을 피할 수 없는 충돌시점에서의 발생되는 주요 원인요소와 20분 내에 발생하는 선박 충돌사고의 원인요소를 분석하여 선박 충돌사고를 예방하고자 하였다. 상관분석은 상용소프트웨어인 Statistical Package for Social Sciences(SPSS Ver21.0)을 사용하였다. 시간 분석은 재결서를 바탕으로 상대방 선박을 인지한 시점에서부터 충돌이 일어난 시점까지 걸린 시간을 분석하였다. 선박 충돌사고의 원인요소는 2가지 이상에 의해 발생한 사고가 많았으며, 상대선박 감시소홀은 항해업무 외 다른 작업과 높은 상관관계가 있었다. 충돌을 피할 시간 여력이 없는 경우(0분)이 36.1 %이며, 경계 또는 상대 선박 감시소홀과 졸음항해 또는 음주가 원인요소이었다.

• 보건의료산업학회지
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• 제13권3호
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• pp.13-26
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• 2019

Objectives: To investigate whether medical institutions can prevent accidents by analyzing the root cause of a medical accident and identifying the tendencies. Methods: A total of 345 medical cases were used for the RCA(Root Cause Analysis). The root causes were classified using the SHELL model. The suitability of the model was confirmed by SPSS's MDPREF and Euclidean distance. An SPSS20.0 hierarchical regression analysis was used as an influencing factor on the degree of injury resulting from medical accidents. Results: The SHELL model was suitable for classification. The rates of accident causes were LS49%, L34%, LL10.2%, LE3.7%, LH2.3%. The order in which the degree of a patient's injury was affected were: Risk Threshold (${\beta}=.180$), Time (${\beta}=.175$), Surgical stage (${\beta}=-.166$), Do not use procedure (${\beta}=.147$). Conclusions: Health care institutions should remove priorities through system improvement and training. For patients' safety, the five factors of the SHELL model should be managed in harmony.

• 항공우주정책ㆍ법학회지
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• 제19권2호
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• pp.137-162
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• 2004

항공기사고는 그 사고의 특성상 전손성, 순간성, 손해의 거액성, 지상 종속성, 국제성 등을 특정으로 하고 있다. 이러한 항공기사고는 발생하지 않아야 하겠지만 일단발생하였다 하면 대량의 인명피해와 엄청난 재산상의 손실을 가져오게 되므로 정확한 사고원인 규명을 통한 사고의 재발을 방지하기 위한 철저한 대책이 요구된다. 또한 이러한 사고조사를 통한 항공사고의 원인 규명은 항공운송인의 책임을 결정지우는 결정적 요소가 될 수 있는 점에서 독립적이고 전문적인 기관에 의해서 객관적으로 수행될 것이 요구된다. 이와 관련 우선 법적으로 문제가 되는 것은 항공기사고의 정의와 그 범위, 국제민간항공조약과 그 부속서의 효력문제, 조사과정에서의 용의자에 대한 인권침해의 가능성과 용의자의 자기부죄거부의 특권, 조사권의 관할문제와 경합문제, 재판관할, 사고조사보고서의 내용과 그 공개범위의 문제, 사고조사보고서의 소송에서의 증거로서의 채택여부와 효력문제 등으로 많은 법적문제점이 있다. 항공사고조사는 사고원인을 정확히 규명하여 사고의 재발을 방지하는 데 그 목적이 있으므로 이러한 사고조사결과의 소송에서의 이용문제는 고의 또는 과실로 인한 항공운송인의 책임유무와 그 소재파악 등 실체관계를 파악하는 최소한에 그쳐야 할 것이며 형사사법적으로 이용되어서는 아니 될 것이다. 현재 우리나라의 경우 이러한 항공사고조사를 위한 기구로 사고조사위원회가 설치되어 있지만 그 전문성과 독립성에 있어 문제가 있다고 보여진다. 이리하여 정부에서는 독립적이고 객관적으로 항공사고조사 업무를 수행할 수 있도록 현행 "항공법" 에서 항공사고조사 분야를 "항공사고조사에 관한 법률(안)" 로 분법하여 이를 보강하는 작업을 추진중에 있으나 여전히 동 위원회가 건교부 산하에 있고 그의 운영도 건설교통부령에 의하도록 함으로서 그 독립적인 지위에 문제가 있다고 본다. 따라서 새로운 법률에 의하여 탄생되게 되는 사고조사위원회는 인적 물적으로 철저하게 독립성과 전문성이 보장되는 방향으로 입법되어져야 할 것이다.

• 한국가스학회지
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• 제22권3호
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• pp.53-64
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• 2018

천연가스는 폭발성 유체로 고압의 매설 배관 파손시 심각한 인적/물적 손해를 야기할 수 있으며, 최근에도 실제 매설 배관의 파손으로 상당한 인명피해가 발생한 사례가 보고되고 있다. 국내의 경우, 급속한 성장 및 보급에도 불구하고 천연가스 배관의 운영 길이와 운영기간이 짧아 가스배관의 사고원인 등에 대한 유효한 사고데이터의 확립이 부족한 실정이다. 국내에서 사고 사례에 대한 데이터베이스를 체계적으로 구축하기 위하여 국내보다 천연가스 배관의 운용 역사가 길고, 긴 배관망을 갖고 있는 해외 주요국에서 발생한 최근의 천연가스 배관관련 사고의 원인과 빈도를 분석하는 것이 필요하다. 따라서 본 연구에서는 해외 주요국에서 가스배관의 사고원인별 발생 빈도의 추이를 파악한 후 이를 비교 분석하여 국내 고압가스 운송 배관망의 안정성 확보의 토대를 구축하고자 하였다.

• 한국안전학회지
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• 제33권3호
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• pp.58-64
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• 2018

Recently, a lot of accident report documents have accumulated in almost all of industries, including critical information of accidents. Accordingly, text data contained in accident report documents are considered useful information for understanding accident processes. However, there has been a lack of systematic approaches to analyzing accident report documents. In this respect, this paper aims at proposing text analytics approach to extracting critical information on accident processes. To be specific, major causes of the accident occurrence are classified based on text information contained in accident report documents by using both textmining and latent Dirichlet allocation (LDA) algorithms. The textmining algorithm is used to structure the document-term matrix and the LDA algorithm is applied to extract latent topics included in a lot of accident report documents. We extract ten topics of accidents as accident types and related keywords of accidents with respect to each accident type. The cause-and-effect diagram is then depicted as a tool for navigating processes of the accident occurrence by structuring causes extracted from LDA. Further, the trends of accidents are identified to explore patterns of accident occurrence in each of types. Three patterns of increasing to decreasing, decreasing to increasing, or only increasing are presented in the case of a chemical plant. The proposed approach helps safety managers systematically supervise the causes and processes of accidents through analysis of text information contained in accident report documents.

• 한국산업보건학회지
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• 제27권3호
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• pp.149-162
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• 2017

Objectives: Six cases of non-oral occupational methanol poisoning were found in mobile phone parts manufacturers in South Korea during the period from 22 January 2016 to 5 October 2016. We conducted this study to determine the cause of the accident including social environment factor. Methods: We interviewed the cases. Based on that, we described this poisoning accident narratively and arranged the evolution of the accident in chronological order. We used the Haddon matrix method to investigate the cause of the accident. Results: It was found that six cases were all dispatched workers who were under poor working condition including working time exceeded 12 hours a day, not given basic occupational health and safety information etc. Occupational disease associated with dispatched work was difficult to be reported. 2 cases were not able to identify the cause of the disease within one year. Conclusions: In short, the direct cause of the poisoning accident was that workers were exposed to high concentration of methanol(over 1,000 ppm). One of the main fundamental cause is that dispatched worker is rampant in the supply chain of mobile phone production. To protect dispatched workers, appropriate occupational safety health measures are needed urgently.

• 교통기술과정책
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• 제10권3호
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• pp.14-20
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• 2013

• 한국항해항만학회지
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• 제47권3호
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• pp.128-133
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• 2023

항로표지가 이용자에게 지속 가능한 서비스를 제공하기 위해서는 항로표지사고가 발생하지 않을 때 가능하다. 만약 항로표지사고가 발생한다면 관리자는 이를 효율적으로 관리하여 유사한 사고를 예방해야 한다. 하지만 현재 항로표지사고 관리는 사고의 원인과 종류만 명시할 뿐 별도의 지침이 없어 관리자에 따라 다르게 기록되고 있는 실정이다. 이에 본 연구에서는 항로표지사고를 재정립하고자 하였다. 이를 위해 지난 23년(00-22년)간 발생한 항로표지사고, IALA의 항로표지 정보 표준인 S-201, 사고의 범주인 교통사고와 해양사고를 분석하였다. 이를 토대로 항로표지사고의 요인은 내부적 원인과 외부적 원인으로 구분하였고, 사고유형은 등탑사고, 부표사고, 장비사고의 3종으로 구분하였다. 1차 항목을 좀더 세분화하여 사고 원인은 계류구, 기상악화 등 7개 항목과 사고 현상(종류)은 등탑파손, 부표유실, 장비고장 등 11개 항목으로 재정립하였다. 이러한 연구결과는 차후 항로표지사고 통계를 제공하기 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

• 한국항해항만학회:학술대회논문집
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• 한국항해항만학회 2018년도 추계학술대회
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• pp.248-255
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• 2018

Deep-sea fishing vessel No. 501 Oryong was fully flooded through the openings and was sunk down to the bottom of sea due to the very rough sea weather on the way of evasion after fishing operation in the Bearing Sea with many crews dead and/or missed. In this study, calculation of ship stability was carried out using KST-SHIP(ship calculation system of KST), considering the effect of flow fluid and fish catch arrangement according to the progress of its sinking accident, and damage stability was analyzed. For this study, intact stability calculation of its accident ship under the full load departure condition and its calculation result were verified by comparing with each other, and intact stability according to displacement from the departure of accident ship just before the accident was calculated and analyzed. Damage stability was calculated according to the progress during sinking accident and also analyzed.

• 대한안전경영과학회:학술대회논문집
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• 대한안전경영과학회 2007년도 춘계학술대회
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• pp.113-123
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• 2007

Through so that accident of semiconductor industry deduces unsafe factor of the person center on unsafe behaviour that incident history and questionnaire and I made starting point that extract very important factor. It served as a momentum that make up base that analyzes factors that happen based on factor that extract factor cause classification for the first factor, the second factor and the third factor and presents model of human error. Factor for whole defines factor component for human factor and to cause analysis 1 stage in human factor and step that wish to do access of problem and it do analysis cause of data of 1 step. Also, see significant difference that analyzes interrelation between leading persons about human mistake in semiconductor industry and connect interrelation of mistake by this. Continuously, dictionary road map to human error theoretical background to basis traditional accidental cause model and modern accident cause model and leading persons. I wish to present model and new model in semiconductor industry by backbone that leading persons of existing scholars who present model of existent human error deduce relation. Finally, I wish to deduce backbone of model of pre-suppression about accident leading person of the person center.