• 대한병원협회지
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• 제13권12호통권120호
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• pp.44-48
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• 1984

의료보험제도의 시행과 더불어 변화된 양태중에서 누구나 용역하게 의료에 접할 수 있는 균등한 기회를 초래한 사실은 동 제도가 끼친 공학의 하나이기도 하다. 그러나 이 제도의 도입과 더불어 기존 의료제도의 변화로 야기된 여러가지 부정적인 측면은 오늘에 있어 부인할 수 없는 것 또한 현실이기도 하겠다. 본 고는 이러한 견지에서 의료보험제도의 실시와 더불어 발생하고 있는 제반문제중에서 특히 의료보험 진료비심사 지불제도에 관한 여러가지 문제점은 검토해 봄으로써 현안제도의 개선방향을 모색하고자 한다.

• 대한병원협회지
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• 제13권12호통권120호
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• pp.24-28
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• 1984

초창기의 어려웠던 환경을 극복하면서 이제 점차 내실을 기하며 발전하는 우리나라 의료보험제도는 그간 의료시혜의 광대란 측면에서 복지제도의 굵직한 자취를 남겨놓은데 그 의의를 찾을 수 있겠다. 그러나 보다 많은 수혜자, 견실한 보험재정의 유지, 의료기관의 발전이란 측면에서 모두 진립시켜 나가기에는 계속적인 제도상의 연구가 뒷받침되어야 하리라 본다. 본 고는 우리나라 의료보험 제도중에서 특히 의료비지불제도에 관심을 갖고 선진외국의 의료비제도를 고찰하고 비교하므로써 우리나라 진료비 심사 및 지불제도에 관한 이해를 도모하고자 게재하는바이다

• 대한병원협회지
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• 제17권10호통권158호
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• pp.4-6
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• 1988

• 한국산학기술학회논문지
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• 제15권6호
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• pp.3534-3547
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• 2014

행위별 지불보상제도는 의료적 관점의 장점에도 불구하고 건강보험 진료비가 급증하는 문제점이 지적되고 있어 이에 대한 합리적인 통제의 필요성이 강하게 제기되고 있다. 본 연구에서는 자료수집이 가능한 27개 상급종합병원을 대상으로 SGR 모형과 DEA모형을 결합해 진료비목표예산 수립과 배분제도를 제안하였다. SGR모형은 거시적 측면에서 누적진료비 목표예산과 당해연도 진료비 목표예산에 따라 차년도의 진료비목표를 제시하는데 사용하였고 DEA모형은 개별병원에 원가의식과 관리 효율성 목표를 제시함으로써 전체적인 예산관리를 가능하게 한다. 즉 예산제도를 성과평가도구의 하나인 DEA모형과 결합함으로써 효율성 그룹에 따른 개별병원 예산을 설계할 수 있었다. 이를 통해 거시적 수준에서 국민소득 수준을 고려한 SGR 모형에서 구해진 예산총액을 배분하고 관리할 수 있는 기전을 확보해 건강보험제도에서 실무적으로도 적용가능한 모형을 설계할 수 있었다.

• 보건행정학회지
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• 제33권4호
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• pp.379-388
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• 2023

This study aims to propose the implementation of innovative payment models in Korea in order to promote the financial sustainability of the national health insurance system by reviewing the current status of the payment system in Korea and examining other countries' experiences with various innovative payment models. Korea primarily uses a fee-for-service payment system and additionally uses various payment systems such as case payment, per diem, and pay-for-performance. However, each payment system has its limitations. Many OECD (Organization for Economic Cooperation and Development) countries have pointed out the limitations of existing payment systems and have been attempting various innovative payment models (e.g., add-on payment, bundled payment, and population-based payment). Therefore, it is essential for Korea to consider innovative payment models, such as a mixed payment model that takes into account the strengths and weaknesses of each payment system, and to design and pilot these models. This process requires stakeholders to work together to build a social consensus on the implementation of innovative payment systems and to refine legal and systematic aspects, develop an integrated health information system, and establish dedicated organizations and committees. These efforts towards innovative payment models will contribute to developing a sustainable health insurance system that ensures the public's health and well-being in Korea.

• 보건행정학회지
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• 제20권2호
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• pp.17-39
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• 2010

This study explored the impact on the DRG(Diagnosis-Related Groups)-based prospective payment system(PPS) operated by voluntarily participation providers. We analyzed whether the provides in the DRG-based PPS and in traditional fee-for-service(FFS) systems showed different the degree of variation in length of stay(LOS), and the providers' behaviors depending on the differences according to the varied participation periods. The study sample included all data 2,061 institutions participated in DRG-PPS in 2007 and all cases 473 FFS institutions which reported fee-for-service claims were reviewed same diagnosized diseases at least 10cases claims during three months We compared the differences of the LOS among health care institutions according to their type, region, and size. For DRGs showing significant differences in LOS, multiple regression analyses were performed to find out factors associated with LOS and interaction effect participation and hospital types or participation periods. The result provide the evidence that the DRG payment system operated by volunteering health care institutions had impact on resources use, which can reduce the institutions' the length of stay. While some DRGs had no correlation between participation periods and LOS, other DRGs, DRG participation period reversely linear relationship with LOS. That is to say, the longer participation year, the less reducing the LOS. These results support the future expansion of the DRG-based PPS plan to all health care services in Korea.

• 한국콘텐츠학회논문지
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• 제21권4호
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• pp.96-110
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• 2021

우리나라는 세계에서 가장 빠른 속도의 저출산·고령화와 저성장·저금리의 시대에 적응해야 하는 직면해 처해 있다. 저출산, 고령화로 인하여 건강보험 재정수입 요인은 감소하고 있으며, 국민의 건강에 관한 관심, 고비용 의료기술 및 의약품의 개발은 건강보험 재정 지출은 증가하게 있다. 본 연구에서는 건강보험의 보장성 강화와 재정의 안정화, 의료의 형평성에 대하여 검토해보고자 한다. 첫째, 국내의 정책보고서, 국내외 문헌, 선행연구를 통해 건강보험의 현황과 한계를 파악하였다, 둘째, 외국의 건강보험정책인 재정 안정화 대책에 대하여 구분하여 검토하였다. 이 연구를 근거로 건강보험의 보장성 강화와 재정 안정화를 통하여 지속 가능한 건강보험을 유지하기 위해서는 현재 건강보험의 재정수입 구조를 혁신하여야 할 것이다. 또한, 정부지원금의 확대, 새로운 조세 수입을 발굴하여야 할 것이다. 진료비 지불제도, 의료전달체계를 개편하여 재정을 절감하는 정책도 필요할 것이다.

• 한국콘텐츠학회논문지
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• 제18권1호
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• pp.504-516
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• 2018

재정의 지속가능성 확보는 보편적 의료보장(UHC)을 달성하기 위해 필수적이며, 전 세계적으로 재정관리체계 구성요소 중 하나인 전략적 구매기능에 관심이 높아지고 있다. 본 연구에서는 전략적 구매의 개념과 기능을 고찰하고, 한국 건강보험제도에 있어서의 구매기능과 관련 기관을 Preker(2005)가 제시한 전략적 구매 모형에 근거하여 검토하였다. 이를 위하여 관련 문헌을 고찰하였다. 전략적 구매는 주어진 예산의 범위 내에서 국민이 필요로 하는 보건의료서비스를 제공하기 위한 전략적 활동으로 정의된다. 구매관리자는 정부 혹은 국민들을 대신하여 구매 활동을 수행하며, 정부, 구매자, 의료공급자의 관계는 주인-대리인 이론으로 설명될 수 있다. 우리나라에서의 '구매'는 '한정된 재정 내에서 국민이 필요로 하는 보건의료를 제공하기 위한 전략적 활동으로 급여 범위와 대상 설정, 상급종합병원 지정이나 정보 공개 등 양질의 의료서비스 공급자 선정 활동, 급여기준과 가격 설정, 진료비 지불방법의 설계와 운영, 심사와 평가, 모니터링 활동을 포함'하는 것으로 설명할 수 있다. 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 정부의 위임을 받아 주된 구매활동을 수행하며, 의료기관평가인증원과 한국보건의료연구원 등이 일부 역할을 담당하고 있다.

• 의료법학
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• 제13권2호
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• pp.11-38
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• 2012

The Supreme Court stand in the position in specific lawsuit that it doesn't allow the discretionary not covered service, but recently in revocation suit of fine disposal that is imposed on medical fee of leukemia patient, it altered the existing adjudgement and admitted the discretionary not covered service exceptionally. It put forward the allowable condition roughly in that case. According as this alteration, it has become more important to embody the allowance conditions of exceptions. The Supreme Court presented three things, which are procedural condition, medical condition and subscriber's agreement. Concerning procedural condition, several present conciliation procedures are as follows: medical care benefit arret request, relative value conciliation etc, prior request on anti-cancer drug among chemicals which exceed acceptance criteria, request of non benefit object on common drugs. To be granted the existence of those system, there should be no obstacle to use that. Even if it were so, we should take circumstances into consideration; individual situation is unescapable concerning substance and urgency of the discretionary not covered service, process of the procedure, time required etc. Regarding medical condition, safety and effectiveness will be verified through evaluation procedures of new medical skill. About the necessity, the Supreme Court made clear through a sentence that it allow the discretionary not covered service, in case that needs to treat a patient out of the standard of medical benefit. Strict interpretation is right and it answer the purpose of the sentence that the supreme court permit the discretionary not covered service, exceptionally. We need to differentiate medical necessity and medical validity. Subscriber's agreement should holds true if it entails full explanation, and if it is preliminary, explicit and individual. On this account, it should be difficult to admit that someone agree effectively when he call for the affirmation that he is recipient of medical care. Reasonable expense needs to be a part of review whether the agreement is valid. Meanwhile If we adjust system of medical expense and eventually reorganize a fee for consultation payment system (Fee-for-service controlled by item to DRG (Diagnosis Related Groups)), controversial area of the discretionary not covered service will be decreased and that will guarantee the discretion of the doctor.