철도수송현장에는 인적오류에 의한 사고가 대부분이며 그중 직접 열차를 조종하는 기관사의 신호 확인 결여, 제동취급 불량, 억측운전, 타성에 젖은 불안전한 습관 등이 사고의 원인되어 사고가 발생되며 판단과 조치미숙으로 병발사고로 이어진다. 우리는 10년간 운전사고 통계분석으로 사고유형과 발생 비율을 조사하고 철도원들의 인적오류로 인한 국내외 사례를 분석하고 대구지하철 화재사고와 서울도시철도 7호선 화재사고를 비교분석을 하며 일반철도와 지하철 1인 승무로 인한 문제점을 찾고자 한다. 또 철도사고를 방지하기 위해서는 이론과 기능이 겸비된 우수한 인력을 양성해야 하는 가운데 철도기관사 양성 시스템과 다른 나라 양성제도와 법과 규정을 비교하고 사상사고로 인한 직업병과 그 대책을 찾기로 한다. 결론으로 사고원인은 인간에게 있으며 교육 및 인사시스템에 많은 문제점이 발견되어 직군과 직렬의 개방이 필요하며 다양한 인적자원을 적의적소에 배치하여 1차적 인적오류를 차단하고 직업병 발병과 처리를 조기에 해결할 수 있으며 철도 접근성이 없는 일반인 공채보다 직원가운데 기관사를 양성하는 교육시스템 전환과 지하철 열차화재나 차량고장사고로 처리를 위해 선진국처럼 2인 승무를 대체할 제도적 법제화와 1인 2기 인사시스템 개선이 필요하다.
지방자치단체의 업무 효율성을 높이기 위한 UIS(Urban Information System)의 구축에 있어서 가능한 정확도 높은 데이터베이스의 구축이 선행되어야 한다 이러한 데이터베이스의 구축을 위해서는 UIS 데이터베이스의 검수에 적합한 검수체계가 확립되어야 한다. 기존의 UIS 데이터베이스의 검수방식은 수치지도 검수방법에 치중하는 만큼 보다 UIS 데이터베이스에 적합한 검수 체계의 개발이 시급한 실정이다 따라서 본 연구에서는 인천광역시의 UIS 데이터베이스를 대상으로 검수를 실시하여 주요 오류의 유형분류와 함께 오류항목 도출을 위한 적절한 검수방법을 고찰하였다. 이와 함께 각 오류항목별로 발생되는 오류의 정도와 발생빈도를 비교하고, 오류항목별 오류발생원인을 분석하여 오류를 최소화할 수 있는 품질관리방안을 제시하였다.
병원간호사의 고위험 정맥주사 약물의 투약오류에 대한 인식과 경험을 파악하고 투약오류의 원인과 개선방안을 파악하기 위해 시도되었다. 연구 대상은 D시에 위치한 일개 대학병원에 근무하는 고위험 정맥투약 관련 업무경험이 있는 간호사를 대상으로 2021년 5월 16일~30일 간 자료 수집하였다. 연구 결과 고위험 정맥주사 투약안전 문제점의 핵심요인으로 병동 별 주요 약물의 투약 protocol 부재, 투약 주입기기의 작동 교육 부족, 표준화 된 고위험 정맥주사 투약수행 절차 미확립, 간호사 대상의 개별화 투약교육 부족, 병원 자체 약물집 부족 혹은 미비치, 비슷한 용기의 포장 약물 확인 부족의 6가지가 도출되었다. 간호실무적 차원에서 고위험 정맥주사 투약안전 프로그램을 적용하고 안전결과 지표를 확인할 수 있는 추후 연구 수행을 제언한다.
임상추론은 환자를 평가하고 관리하는데 사용되는 임상가의 필수적인 생각 또는 동적인 인지과정이라고 할 수 있다. 임상추론은 환자의 문제를 인식하고 식별하며 더 나은 환자관리가 이루어지도록 환자의 상태에 대처하며 정보를 해석하고 분석하는 것으로서 이를 위해 임상가는 적절한 지식을 가지고 있어야 하며 임상추론 기술과 관련된 폭넓은 이해가 요구된다. 임상추론은 치료사, 환자, 그리고 환경간의 상호관계를 가진 복잡한 과정으로 임상추론과정에서 치료사와 환자간에는 충분한 협조가 이루어져야 한다. 임상추론에서의 해석적 모델로는 진단적 추론, 상호작용의 추론, 이야기적 추론, 협조적 추론, 예언적 추론, 윤리적 추론, 추론의 교육 등이 제시된다. 임상추론 과정에서 필수적인 주요 요소는 충분한 지식, 인지와 초인지 기술을 포함하며 이들 요소는 치료사와 환자간의 관계에서 발달되어야 한다. 이들 기술 중에 어떠한 실수라도 임상추론의 오류를 초래할 수 있다. 추론에서 오류의 원인으로는 암시된 정보의 잘못된 인지, 임상페턴에 대한 지식부족, 특정 상태에 대해 알려진 사실을 잘못 적용하는 경우를 들 수 있다. 오류는 임상추론 과정의 어떤 단계에서도 일어날 수 있으므로 효과적인 학습전략을 통하여 이들 오류를 예방할 수 있을 것이다.
문서 속에서 나타나는 철자 오류는 맞춤법을 몰라서 잘못 쓴 경우와 자료 입력 과정에서 잘못 입력된 경우로 볼 수 있다. 이들 각각의 오류들에 대해 맞춤법 및 표준어 규칙을 비롯하여 한국어 자료의 통계적 분석을 통한 교정 기법을 제공하고자 한다. 본 논문은 철자 검사기가 틀리다고 판단한 오류 어절로부터 올바른 어절을 찾아서 교정해 주고 철자가 틀린 원인을 알려줄 수 있는 도움말 기능을 제공하는 철자 교정 시스템을 구현하고자 한다.
본 논문은 스마트 팩토리의 효율적인 오류 탐지를 위한 설비 시뮬레이션 시스템을 소개한다. 공장 설비들의 관계를 분석하여 설비오류 탐지시 오류를 자율적으로 추론하고 해결할 수 있는 설비 시뮬레이션 시스템은 높은 생산성을 가진 스마트 팩토리를 구성하는 데 중요한 기술 중 하나이다. 이러한 자율 제어 시스템 구현을 위해서는 공장 설비의 데이터를 통해 설비의 상태를 파악하고 설비 간 관계를 분석할 수 있어야 한다. 따라서 본 논문은 정의된 설비 상태를 이용하여 공정 시나리오를 기반으로 오류 발생시 공정 오류의 원인이 되는 설비를 쉽게 탐지할 수 있는 프로그램을 설계하고 개발한다. 시뮬레이션을 통해 공정 Map과 설비 상태 기반의 오류 추론 과정이 일반적인 오류 추론 과정보다 효율적임을 보였다. 본 시뮬레이션 프로그램을 통해 설비 오류 발생에 따른 추론 및 해결 과정을 직관적으로 볼 수 있도록 한다.
지난 4월 13일 실시된 16대 총선에서 방송사와 조사기관들이 공동으로 조사하여 발표한 선거예측조사에서 많은 오류가 발생하고 이로 인해 표본조사에 대한 신뢰성에 큰 문제가 제기되었다. 이에 향후 선거계측조사의 신뢰성을 회복하고 보다 정확한 예측을 위해 기 발표된 예측 조사내용을 다각도로 심층분석하고 조사의 오류가 발생한 원인과 이를 해결하는 방안을 제시하였다. 아울러 이번에 처음으로 실시된 출구조사에 대한 문제점과 개선 방안도 함께 살펴보았다.
WASH-1400[1]이 발간된 이후 수행되어왔던 많은 확률론적 안전성 평가 결과를 보면 노심손상빈도를 나타내는 사고경위 중 많은 부분이 인간행위와 관련이 있는 것으로 밝혀져 확률론적 안전성 평가에서 인간행위를 다루는 것은 매우 중요하게 되었다. 그러나 인간신뢰도분석은 인간행위의 다변성(variability)으로 인해 인간행위의 모델링이 어렵고 데이타가 부족해 뚜렷한 방법론이 없어 분석시 분석자의 주관성이 개입될 여지가 있고 분석결과에는 많은 불확실성을 포함하고 있다. 노심손상빈도를 나타내는 사고경위에는 다수 인간행위가 있는 포함돼있는 단절집합을 얻게되는데 이러한 인간행위들 사이에는 기기의 공통원인 고장처럼 의존성이 존재한다. 이러한 의존성의 평가방법 또한 뚜렷하게 설정되어 있지 않은 형편이다. 이에 본 논문에서는 월성 2,3,4호기 확률론적 안전성 평가 모델에 고려되어있는 인간행위들의 인간오류 확률 값과 의존성 수준의 변화에 대한 민감도분석을 수행하였다. 분석결과 초기사건 이후의 인간행위가 노심손상빈도 변화에 크게 기여하는 것이 밝혀졌고, 다수 인간행위들 사이의 의존성 수준변화가 노심손상빈도 변화에 큰 영향을 준다는 것이 밝혀졌다.
본 논문은 K56 탄약운반장갑차의 주제어기와 서보제어기간의 통신에서 발생하는 통신오류를 개선하기 위한 설계에 관한 연구이다. K56 탄약운반장갑차는 K-55A1 자주포의 탄약 보급 및 적재를 자동화하여 운용을 보조하기 위한 장비이다. 탄약운반차의 캔통신보드는 주제어기의 내부에 탑재되어 서보제어기와의 통신을 위해 장착되는 핵심적인 기능품이다. 기존의 캔통신보드에서 정의되지 않은 오류가 간헐적으로 발생하는 문제점이 확인되었으며, 이로 인하여 탄적재 과정 중 탄약보급시스템 운용 중단 현상이 발생한 바가 있다. 본 논문은 발생된 문제를 해결하기 위하여 주제어기, 서보제어기간의 통신신호의 분석 및 기능시험을 통하여 고장 원인을 식별하였다. 또한 Read/Write 알고리즘 개선을 통한 재설계를 수행하여 오류 발생 현상을 해소하였다. 마지막으로, 제안된 원인 분석 및 설계의 유효성을 캔통신보드 단품 시험을 통하여 입증하였다. 이 연구가 캔통신보드의 신뢰성 향상을 통한 방위력 증진과 더불어, DPRAM을 이용하는 전자장치 전반의 신뢰성 향상에도 참고자료가 될 것으로 기대한다.
본 연구에서는 고등학생들의 기상 데이터 분석 과정에서 나타나는 오류와 오류의 발생적 맥락에 대해 탐색하였다. 연구를 위해 A 고등학교 74명의 학생들이 제작한 222개의 기상 데이터 탐구 활동 내용을 수집하고, 데이터 수집 및 해석, 데이터 표현, 데이터 해석 과정에서 나타난 세부 오류 유형을 탐색하였다. 연구의 결과로 데이터 해석 과정에서는 학생들이 기상요소의 계절적 변동과 주기적 패턴에 대한 이해가 다소 미흡하다는 것을 확인하였다. 또한, 데이터 표현 과정에서는 그래프의 단위 표현, 범례 설정, 추세선 활용 등에서 다양한 유형의 오류가 있음을 확인하였다. 오류가 발생하는 원인으로는 저작 도구의 특징, 오개념과 인지적 편향 등이 있었다. 연구 결과를 바탕으로 미래 사회 과학 교육의 중요한 화두인 빅데이터 활용 교육에 대한 교육적 시사점을 도출하였다. 그리고 이와 관련한 후속 연구를 제언하였다.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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