화학공장에서 발생하는 사고의 발생원인은 다양하지만, 전 세계적으로 발생되는 산업재해의 96%는 근로자의 불안전행동에 의해 발생된다. 국제노동기구(International Labour Organization, ILO)에서는 근로자의 불안전행동에 의한 사고의 위험성을 경고하기 위하여 산업현장에서 다발적으로 발생하는 근로자의 불안전 행동을 20개의 요소로 구분하여 발표한 바 있으며, 산업재해 예방을 위해서는 근로자의 불안전행동을 제어하여야 한다고 강조하고 있다. 본 연구에서는 근로자의 불안전행동을 관리할 수 있는 방법을 알아보기 위하여 국내사업장의 사고조사 이력 정보를 토대로 현장에서 다발적으로 발생하는 주요 불안전행동 유형을 분석 하였다. 주요 불안전행동 분석 결과를 기반으로 Swiss Cheese Model을 이용하여 불안전 행동을 유발하는 근본원인을 분석하였으며, 각 근본원인별 관리방법을 제안하였다.
In the calendar and the advertising catalog, the surface is usually coated by coating polypropylene film. The delamination failure of coating film depends on surface roughness and quality of the substrate paper. In this paper, the mechanisms of delamination failure between the coating film and the paper is investigated by using the root cause analysis as one of techniques of reliability evaluation. The papers used in failure analysis are three kind products made by two domestic and one foreign companies. It found that the main causes of delamination failure between the coating film and the paper were the creation of microvoids caused by shape of filler and their growth caused by contraction of paper.
본 연구에서는 국내 안전문화의 향상과 가스 관련 사고의 재발을 방지할 수 있으며, 사고 원인 분석의 원활한 수행을 도모할 수 있도록 기술적 지원을 할 수 있는 $\lceil$가스 사고 근본 원인 해석 시스템$\rfloor$을 개발하였다. 본 연구에서 개발한 프로그램은 가스산고 조사시사고원인을 체계적으로 분석할 수 있도록 사고사례를 분석하여 사고원인 데이터베이스를 구축하였으며, If${\~}$Then Rule을 적용하여 사고의 1차 원인을 찾을 수 있게 하였다. 이때 사고 발생장소, 사고 형태, 사고시 운전 상황, 사고 가스, 사고 발생 기계장치 및 구성요소들을 유기적으로 연결하여 도출되는 1차 원인의 수를 줄이도록 하였다. 또한, 인적 오류, 장치 결함, 외부 요인을 시작점으로 하여 5단계의 질의를 통하여 근본 원인을 찾아갈 수 있도록 하는 Root Cause Analysis Map을 구축하였다.
해양사고 원인의 70 % 이상을 차지하는 인적오류 예방은 해양안전에 가장 중요한 이슈이다. 인적오류는 확률기반의 인적 모델을 구축하여 평가함으로써 예상되는 위기의 수준을 과학적으로 예측할 수 있다. 확률기반 인적 모델을 구축하기 위해서는 사건의 원인과 결과 사이에 연계성을 갖고 있는 통계 데이터가 필요하다. 본 연구에서는 이러한 연계 데이터 확보를 위한 것으로, 해양안전심판원의 통계 데이터 사이의 연계성 확보 방안을 주로 검토하였다. 그리고 이러한 통계 데이터를 인적 모델에 적용하는 방법과 전략도 검토하였다. 인적 모델은 회사, 선박, 해기사 관련 요소들이 총체적으로 반영될 필요가 있음을 알았고, 이러한 세 가지 요소로 구성된 통합 모델을 설계하기 위한 방안도 검토하였다. 특히, 각 요소들에 포함될 데이터 사이의 연계성 확보를 위해서 해양사고 연계 체인(Chain)을 도입하였다. 확보한 데이터는 사고의 가장 근본원인인 Hazard부터 사고의 영향을 나타내는 Impact까지의 6 단계 분석 방법을 적용하여 통계 데이터에 결합되어 있는 원인과 결과 사이의 연계성을 확보할 수 있는 방안을 수립하였다. 본 연구는 중장기적으로 추진할 과제이기 때문에 향후 본 연구 내용을 토대로 인적 모델을 개발하여 해양사고 예방에 적극 기여하고자 한다.
영광2호기에 설치되어있는 노내 중성자속 감시 계통 설비인 기계식 인출제한 스위치(Withdrawl Limit Switch)의 구조적인 결함을 제거하기 위한 원인 분석 및 개선과정에 중점을 두었다. 기계제어방식의 구조적 결함은 검출기(Detector)가 노심의 중성자속(Neutron Flux)을 측정하기 위해 구동기의 수동 혹은 자동운전시 검출기 안내관에 삽입 인출이 반복 수행되면서 물리적 또는 환경적요인에 의한 레버의 휘어짐으로 접촉위치의 변경이 발생하는 것을 의미한다. 콘솔내 다수의 마이크로-프로세서(Multiple-Microprocessors)에 의한 구동기(Drive Unit) 동작으로 노심내 3차원 중성자속 분포를 측정할 수 있는 유일할 설비로써 본 계통은 그동안 관련 보수작업 및 설비개선에도 불구하고 근본문제점이 해소되지 못한 가운데 여러차례의 설계, 모의시험을 거쳐 인출제한스위치 제어 방식을 기계식에서 전자식으로 개선, 대체하여 시험 및 운전해 본 결과 근본적 결함원인이 해결되었음을 확인하였다.
전력설비의 절연물이 사용 환경 영향을 받아 열화되어 방전이 발생하게 되는데, 이 때 발생하는 방전의 크기 및 량은 절연물의 결함 형태와 환경에 영향을 받아 다양하게 나타난다. 절연물 결함에서 발생하는 신호는 열, 전자파, 초음파, 빛의 형태이며, 이들 신호가 복합적으로 방출된다. 결함을 갖는 절연물 종류에 따라 발생하는 이상 신호 패턴을 분석하여 절연성능 저하를 검출할 수 있고, 절연성능 저하 원인 규명에도 활용된다. 본 연구에서는 전력설비에 사용하고 있는 결함 또는 열화된 애자류의 이상신호 발생의 근본원인을 고찰하였으며, 이들의 신호를 검출하는 적절한 방법을 제시하였다.
복제기법을 이용한 체세포 복제우의 생산에 있어서 문제점은 복제란의 이식후 수태율이 매우 낮으며 이에 대한 근본적인 원인을 해석하고, 수태율을 증진시킬 수 있는 새로운 방법이 요구되고 있는 실정이다. 따라서 본 연구는 체세포 복제 가축의 수태율이 낮은 근본적인 원인을 규명하기 위한 기초자료를 확보할 목적으로 복제란 이식우의 임신기간 중혈중 progesterone, cortisol, IGF-Ⅰ 및 IGF-Ⅱ의 농도를 분석하여 복제우의 수태율을 높이기 위하여 시험을 실시하였다. (중략)
본 연구는 전북지역 방송3사가 버스파업이라는 사회적 갈등을 어떤 방식으로 보도하였으며, 방송사 간의 보도의 차이는 무엇인지 프레임분석을 통해 알아보았다. 분석결과 형식적 프레임에 있어 방송 3사 모두 일화 중심적 프레임의 비율이 상대적으로 높게 나타나, 뉴스보도가 과격시위와 강경투쟁 등 사건중심에 초점을 맞추고 있으며 노사 갈등 사안에 관한 근본원인에 대한 심층적인 보도가 부족함을 알 수 있다. 내용적 프레임에서는 파업의 해결과정이나 대안을 제시하는 민주적 절차프레임이나 제도개선 프레임은 부각되지 못하고 갈등대치 프레임이 강하게 나타났다. 결과적으로 버스파업에 대한 뉴스보도는 파업이 발생하게 된 근본원인과 배경에 대한 심도 깊은 접근과 대안적인 해결방안이 부족했으며, 이슈에 대한 부정적인 시각 이외에 다양한 목소리와 현상을 보다 심층적으로 접근하기 위한 노력이 필요한 것으로 나타났다.
여러조직과 많은 사람이 참여하는 건설프로젝트는 갈등이 발생할 수 있다. 이러한 건설참여자들 사이의 갈등은 건설프로젝트 건설프로젝트의 커다란 관심거리로서 이의원인에 대한 연구는 대단히 중요하다. 본 연구의 목적은 건설산업에서 분쟁의 근본적 원인을 조사하고자 현장의 건설전문가들(발주자, 컨설턴트, 시공사)로부터 설문자료를 이용하여 자료수집 하였고 이 조사 자료를 통계적 분석을 통하여 건설갈등의 근본원인인 재정적 요인 등 10가지를 도출하였고 이를 (i) 프로젝트 리더쉽의 부족, (ii) 부실기공사의 선정, (iii) 부실한 프로젝트 관리 경영, (iv)프로젝트 전문가의 태도의 4가지로 분류하였다.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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