The Humidifier Disinfectant Disaster and the Culture of Bureaucratic Organizations

This paper discuses how toxic humidifier disinfectants were produced and distributed by bypassing tightly regulated laws from 1994 when the first humidifier disinfectant was made until 2011 when it was found to be the cause of the untreated interstitial lung disease. Rather than presupposing immoral entrepreneurs or incompetent civil servants as the cause of this disaster, this paper focuses on the bureaucratic character of the corporate organization that sold the humidifier disinfectant and the government that approved it, and shows that communication in these bureaucratic organizations was hampered and thus defective. It emphasizes the fact that the bureaucracy and secrecy of these organizations are the major cause of the humidifier disinfectant disaster. An analysis of the bureaucratic characteristic of the organization can reveal what improvements should be made in the corporation and in the government in order not to recur this disaster.

가습기살균제 참사와 관료적 조직 문화

본 논문은 1994년에 첫 가습기살균제가 만들어지고 2011년에 가습기살균제가 원인 미상의 간질성 폐질환의 원인임이 밝혀진 시점까지, 어떻게 이렇게 유독한 제품이 촘촘한 규제의 법망을 피해서 만들어졌고 유통되었는지를 분석하고 있다. 이를 위해서 본 논문은 가습기 살균제에 사용된 화학물질들이 어떻게 허가를 받았고, 이것이 어떻게 가습기살균제라는 상품으로 출시되었으며, 이런 제품이 어떻게 회사와 정부의 독성검사를 피해서 오랫동안 가정에서 사용되게 되었는가를 법정 문서와 국회 청문회 자료 등을 이용해서 미시적으로 살펴볼 것이다. 지금까지의 연구들은 살균제 참사의 원인이 부도덕한 기업이나 무능한 정부 조직에서 찾곤 했는데, 본 연구는 이를 제조한 기업과 이를 심사한 정부라는 관료적 조직의 구조적 비밀주의, 위험에 대한 "평가절하 어림짐작"(disqualification heuristic), 칸막이 문화, 피드백과 소통의 단절 같은 문제가 가습기살균제 재앙의 중요한 원인임을 보일 것이다. 즉, 부도덕함이나 무능 같은 개인의 문제보다 관련 기업의 부처들, 그리고 정부의 부처 같은 조직들 내부의 소통의 문제가 더 중요한 변수였다는 얘기다. 개인이 아닌 조직에 대한 분석은 이런 참사가 되풀이 되지 않기 위해서 기업과 국가 조직에서 개선할 점이 무엇인가에 대한 시사점을 줄 수 있다.