Effect of Community-Based Interventions for Registering and Managing Diabetes Patients in Rural Areas of Korea: Focusing on Medication Adherence by Difference in Difference Regression Analysis

한 농촌 지역사회 기반 당뇨병 환자의 등록관리 중재의 효과: 투약순응도에 대한 이중차이분석을 중심으로

Abstract

Background: A chronic disease management program including patient education, recall and remind service, and reduction of out-of-pocket payment was implemented in Korea through a chronic care model. This study aimed to assess the effect of a community-based intervention program for improving medication adherence of patients with diabetes mellitus in rural areas of Korea. Methods: We applied a non-equivalent control group design using Korean National Health Insurance Big Data. Hongcheon County has been continuously adopting this program since 2012 as an intervention region. Hoengseong County did not adopt such program. It was used as a control region. Subjects were a cohort of patients with diabetes mellitus aged more than 65 years but less than 85 years among residents for 11 years from 2010 to 2020. After 1:1 matching, there were 368 subjects in the intervention region and 368 in the control region. Indirect indicators were analyzed using the difference-in-difference regression according to Andersen's medical use model. Results: The increasing percent point of diabetic patients who continuously received insurance benefits for more than 240 days from 2010 to 2014 and from 2010 to 2020 were 2.6%p and 2.7%p in the intervention region and 3.0%p and 3.9%p in the control region, respectively. The number of dispensations per prescription of diabetic patient in the intervention region increased by approximately 4.61% by month compared to that in the control region. Conclusion: The intervention program encouraged older people with diabetes mellitus to receive continuous care for overcoming the rule of halves in the community. More research is needed to determine whether further improvement in the continuity of comprehensive care can prevent the progression of cardiovascular diseases.

서 론

  당뇨병(diabetes mellitus)은 고혈압과 더불어 인체 내 여러 장기들을 손상시켜 합병증을 유발하는 가장 흔한 만성질환으로 2019년에 전세계적으로 4억 6천 3백만 명에게 피해를 준 것으로 추정되었다[1]. 2019년 세계질병부담(Global Burden of Disease) 연구에 따르면, 전 세계 사망의 상위 5순위 기여 위험요인들이 고혈압이나 당뇨병과 관련이 있었으며, 약 20%와 10%의 환자들이 고혈압 및 당뇨병에 의 해 각각 사망하였다고 한다[2]. 더욱이 2019년 말부터 현재까지 코로나바이러스감염증-19(코로나19, coronavirus disease 2019, COVID-19) 대유행의 글로벌 공중보건위기로 모든 국가들이 질병의 이중부담 (double burden of diseases)에 직면한 가운데, COVID-19에 감염된 당뇨병 환자의 비율이 중국과 이탈리아 등 전세계에서 5.3%–33.9%로 보고되었다[3,4]. 이렇듯 당뇨병이 COVID-19 환자의 사망률, 중증도 및 질병 악화에 영향을 미칠 뿐만 아니라[5,6], 고혈당(hyperglycemia)과 고혈압 등의 동반질환이 있는 노인환자들도 COVID-19 감염에 더 취약하였다[7].
  한국의 경우 ‘2021년 당뇨병 사망률이 인구 10만 명당 17.5명으로 심장질환(61.5), 뇌혈관질환(44.0)에 이어 상위 6순위에 해당한다’고 통계청이 사망원인통계 결과를 발표하였는데[8], 이는 전년(16.5명) 대비 약간 증가하였으나, 사망원인 순위에는 변동이 없었다. 성별 당뇨병 사망률은 인구 10만 명당 남자 18.3명(7순위), 여자 16.6명(6순위)으로 여성보다 남성이 1.7명 높았다. 한편, 질병관리청의 국민건강 영양조사에 따른 2020년 국민건강통계 분석에서 ‘2019–2020년 기준 당뇨병 인지율은 65.1%, 치료율은 60.6%, 치료자의 조절률은 25.1% 로 2013–2015년에 비해 인지율 및 치료율은 개선되었지만, 치료자의 조절률은 큰 변화가 없었다’고 보고하였다[9]. 이렇듯 국내에서도 심 장질환이나 뇌혈관질환뿐만 아니라 당뇨병에 의한 사망률을 포함한 질병부담의 증가 등 비감염병질환(non-communicable disease, NCD) 전반에 걸친 유의한 성별 건강불평등이 관찰되고 있다[10,11].
  심혈관질환의 1차 예방의 초석은 기저 질환인 고혈압과 당뇨병 환자에 대한 조기 발견과 약물 복용 등의 지속 치료이다. 그럼에도 불구하고 1970년대 미국의 고혈압 진단 및 치료에 대한 한 지역사회 연구에서 고안된 이론적 근거인 ‘절반의 법칙(rule of halves)’이 여전히 큰 문제점으로 대두되고 있다[12]. 즉 고혈압을 포함한 대부분 만성질환 의약 절반이 지역사회나 일차의료 현장에서 발견되지 않았고, 발견 된 만성질환의 절반은 치료되지 않았으며, 치료된 만성질환의 절반은 관리되지 않았다는 것을 산업화된 선진국(industrialized countries)뿐만 개발도상국(developing countries)에서도 확인할 수 있었다[13,14]. 지역사회 내 당뇨병에 대한 인식, 치료약제의 지속 복용, 혈 당관리를 통한 적절한 조절에 대한 절반의 법칙 관련 최근 연구결과에서도 그 목표 달성 수준이 최적과는 거리가 멀다는 것을 보여주었 다[15,16].
  국제사회는 이미 오래전부터 이러한 NCD의 이중부담 위기에 대응하기 위한 다양한 노력을 모색해왔다. 그 일환으로 ‘2012년 NCD 예방 및 관리에 관한 유엔총회 선언’[17], 2012년 제65차 세계보건총회 (World Health Assembly)에서의 공중보건 조치, 일차보건의료 (primary health care) 접근법 및 포괄적인 보건체계 강화에 초점을 맞춘 ‘활동적인 노화를 촉진하기 위한 NCD 정책’ 합의[18]가 있고, 2014 년 세계심장연맹(World Heart Federation)은 세계보건기구와 연계하여 2025년 글로벌 목표인 “25 by 25”를 채택하여 NCD로 인한 조기 사망률(early death rates) 25%까지 감소, 혈압 상승률 25% 감소, 당뇨병과 비만 증가율 0% 유지 등의 세부 전략을 제안한 바 있다[19,20]. 이런 접근방안의 기저에는 보건체계 강화를 위해 일차의료 현장에서 만성질환관리 모형(chronic care model)에 기반한 지역사회 내 고혈압 · 당뇨병 환자의 등록 및 교육프로그램을 통해 무증상 환자의 조기 발견, 자가 인식 및 적절한 관리를 받을 수 있는 등록관리 보건사업의 중재가 있다[21]. 즉 기존의 보건의료체계를 다차원적으로 재구성하여 당뇨병과 고혈압 등 만성질환 환자의 건강관리를 개선하기 위해 개발된 만성질환관리 모형을 구현한바, 의학적 임상결과의 개선과 환자의 치료순응도의 증거들이 관련 체계적 검토(systematic review) 연구결과에서 밝혀졌기 때문이다[22,23].
  만성질환관리 모형 중심의 지역사회 기반 중재(community-based interventions) 전략은 보건복지부의 2006년 “심 · 뇌혈관질환 종합대책”으로 도입되었고, 심혈관질환 고위험군인 고혈압 · 당뇨병에 대한 2007년 대구광역시의 시범사업을 계기로 질병관리청 주도하에 현재 국내 19개 지역에서 고혈압 · 당뇨병 등록교육센터(고당센터)를 통해 보조금사업방식으로 고혈압 · 당뇨병 등록관리사업(고당사업)이 운 영되고 있다[24]. 이에 고당센터는 해당 지역사회 내 의원 및 약국 등 1 차 보건의료기관으로부터 30세 이상 고혈압 · 당뇨병 환자를 등록받 아 자가관리 개선을 위한 보건교육 및 질병 · 영양 · 운동 상담서비스를 제공한다. 또한 등록자들이 30일 또는 60일의 치료시기를 누락하 였을 때는 연령과 무관하게 1:1 상담(리콜 · 리마인드)서비스를 통해 정기 진료예정일을 안내한다. 특히 고당센터는 65세 이상의 노인 등 록환자들이 진료를 받을 때마다 환자 1명당 매월 진료비 1,500원, 약 제비 (질병당) 2,000원을 지원해준다[25]. 그동안 일차의료 차원의 고혈압 환자의 투약순응도(medication adherence)를 개선하는 데 만성 질환관리 모형 기반의 지역사회 내 고혈압 · 당뇨병 등록관리사업이 효과적이라는 것이 국내에서도 일부 밝혀졌지만[26–29], 당뇨병 환자를 대상으로 시행한 장기간의 추적연구는 거의 없었다.
  따라서 이 연구는 한 농촌 지역사회 기반 당뇨병 등록관리를 위한 중재사업 전후로 국민건강보험공단(National Health Insurance Service, 건보공단)의 맞춤형 연구데이터베이스(personalized health information data)를 이용하여 당뇨병 노인환자의 투약순응도에 차이가 있는지를 파악하고자 시행하였다.

방 법

1. 연구대상 지역 및 연구설계

  홍천군은 고혈압과 당뇨병 관리를 위한 지역사회 차원의 중재사업인 고혈압 · 당뇨병등록관리사업을 국비 및 지방비 매칭방식(각 50% 씩 분담)의 국고보조금에 의해 2012년 7월부터 현재까지 10년째 고당 센터에 의해 시행하고 있다. 사업 초기에는 7개 보건지소와 2개 의원만이 참여하였는데, 현재 홍천군 관내 7개 보건지소, 22개 의원 및 19개 약국이 모두 참여하고 있다. 만 65세 이상 당뇨병 환자의 경우 2021 년 기준(건보공단 외래실인원 대비) 93.1% 등록률을 보인 홍천군을 중재지역으로 선정하였다[25]. 대조지역으로는 지리적으로 홍천군과 인접해 있고 강원도 18개 시 · 군 중 그 인구구조가 매우 유사한 횡성군을 정하였다. 횡성군은 지역주민들의 건강상태 개선을 위해 보건소 중심의 만성질환 예방프로그램을 실시해오다가 2016년부터 지 방비 100%를 지원받아 자체적인 고당사업을 고당센터 없이 운영하고 있다. 이에 비동등 대조군 설계(non-equivalent control group design) 방법을 활용한 이 연구는 고당사업 시작 2년 전인 2010년을 연구 시점으로 당뇨병 환자 코호트(cohort)에 의한 연구모집단을 설정하여 2020년까지 추적하는, 즉 두 집단 사전-사후연구설계(two groups pre-post study design)에 따라 그 중재효과를 평가하였다.

2. 맞춤형 연구DB를 활용한 연구대상자 추출

  국민건강보험공단 빅데이터운영실에 신청 후 심의절차에 따라 승인받은 맞춤형 연구 데이터베이스(승인번호: NHIS-2018-1-110)에서 연구대상자를 추출하는 과정을 Figure 1에 제시하였다. 홍천군고 당사업의 시작 연도(2012년)를 기준으로 시행 전 2010년부터 2년간 그리고 시행 후 2020년까지 9년간, 즉 총 11년을 연구기간으로 정하였 다. 중재지역과 대조지역 연구대상자의 조작적 정의는 당뇨병 진단을 받은 후 당뇨병 치료제를 처방받은 환자로 정하였다. 당뇨병 환자는 맞춤형 연구DB의 International Classification of Diseases, 10th revision 코드 E10–E14에 따라 식별되었다. 또한 사용된 당뇨병약은 식 품의약품안전청의 제196호 운영절차(2009. 8. 24 법률) “의약품 및 기타 분류번호에 관한 규정”에 따라 396(혈당저감제)로 분류되었다[30].
  연구대상자는 중재지역과 대조지역에 거주하는 주민 중 유사한 인구학적 특성을 갖는 2010년 당시 65세 이상 85세 미만의 당뇨병 노인 환자로 한정하였다.
  2010년 기준으로 중재지역 홍천군 인구는 29세 이하 20,691명, 30– 64세 33,055명, 65–84세 11,805명, 85세 이상 1,126명으로 전체 인구는 66,677명이었다. 동년 기준 대조지역 횡성군 인구는 29세 이하 12,059 명, 30–64세 20,201명, 65–84세 8,433명, 85세 이상 862명으로 총인구는 41,555명이었다. 2010년 당시 중재지역의 총인구수는 대조지역보다 약 1.6배 많았다. 건보공단 빅데이터의 맞춤형 연구DB를 기반으로 2010–2014년 5년간 각 지역에 지속적으로 거주했던 인구 현황을 보면, 고당사업의 필수대상자인 65세 이상 인구는 중재지역이 10,228명, 대조지역이 7,401명이었다. 이 중 연구대상자로 2010년 당시 65– 84세에 속하는 당뇨병 환자 수는 각각 중재지역에서 1,472명, 대조지역에서 1,137명이었다(Table 1).

 

 

3. 교란변수 통제를 위한 중재지역과 대조지역 간 연구대상자의 1:1 짝짓기

  중재지역과 대조지역 간 연구대상자의 연령, 성별과 같은 교란요인(confounders)의 영향을 제거하기 위하여 이 연구는 1:1 짝짓기 방법 (1:1 matching method)을 사용하였다[31]. 개별 짝짓기(individual matching)에 사용된 변수는 건보공단 빅데이터의 적격성 기준인 당뇨병 환자의 연령, 성별, 보험가입자 유형, 보험료 수준에 의한 소득순 위였다.
  보험가입자 분류는 지역, 직장, 의료급여의 세 가지로 나뉘며, 가입자와 피부양자의 두 가지 범주로 자격요건을 세분화하였다. 모든 사업장의 근로자 및 사용자, 공무원 및 교직원은 직장가입자에 속한다. 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다. 의료급여 수급권자는 “국민기초생활보장법”, “재해구호법”, “의사상 자 등 예우 및 지원에 관한 법률”, “국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률” 및 “보훈보상대상자 지원에 관한 법률” 등을 포함한 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 사람으로서 대통령령으로 정하는 사람 에 해당한다. 피부양자는 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당 하는 사람을 말한다[32,33]. 상기 6가지 보험가입자 유형을 통해 연구 대상자의 소득과 생활습관을 가늠할 수 있다. 보험료 수준은 일반적으로 소득에 따라 할당된 가입자가 낸 보험료 를 1–20개 하위영역으로 나뉜다. 의료급여 수급권자의 경우 보험료가 청구되지 않거나 의료이용 후 청구되기도 하므로 그 값이 ‘0’이거나 종종 ‘결측치’로 입력된다[30]. 이에 소득수준은 보험료의 하위범주를 통해 간접적으로 결정될 수 있는데, 소득순위 I 그룹은 보험료 0–4위, II 그룹은 5–8위, III 그룹은 9–12위, IV 그룹은 13–16위, V 그룹은 17–20위로 나뉘었다. 결측값과 0–20번째 하위범주는 연구대상자의 짝짓기에 각각 사용되었다.
  이러한 과정을 통해 중재지역과 대조지역의 최종 연구대상자를 정확히 1:1 비율로 개별 짝짓기를 하였다. 중재군와 대조군에서 동일한 변수를 가진 두 명의 환자들이 발견된 경우, 짝짓기로 이들을 일치시켰다. 또한 둘 이상의 사례들이 동일한 변수를 갖는 경우 그룹 내 무작위 추출법에 의한 난수를 개개인에게 부여하고 일치시켰다.

4. 투약순응도 측정을 위한 대리지표 선정

  이 연구에서 당뇨병 환자의 투약순응도 대리지표(proxy indicators)로는 건보공단 맞춤형 연구DB의 이차자료 활용에 적합하고 산정 가능한 측정값을 고려하였다. 즉 당뇨병 환자들이 보건의료기관에서 치료를 받은 시기(연도)와 지역에 따른 보험급여일수, 처방건당 조제 일수(dispensation per prescription, DPP), 당뇨병 환자 1인당 조제일 수(dispensation days per patient, DDPP)를 사용하였다[34]. 연도별 당뇨병 치료를 위한 보험급여일수별 환자 수와 그 비중은 해당 연도 내 얼마나 많은 당뇨병 환자들이 지속적으로 관리되고 있는지를 나타낸다. 만성질환관리사업에서는 환자의 장기적인 이환상태와 의료기관의 특성에 따라 환자의 (외래) 방문빈도가 크게 달라진다. 당뇨병 치료를 위해 환자가 지속적으로 방문하고 있는지 여부를 판단하기 위해 연간 총 보험급여일수(total number of insurance benefit days per year)를 평가하였다. 보험급여일수는 환자가 의료기관을 방문한 날에 환자에게 약을 처방한 일수를 포함한다. 따라서 이 연구에서는 연간 240일 이상 조제 받는 자를 지속적인 치료를 받는 환자로 정의하였는데, 이는 해당 연도 내 건보공단이 적용하는 일수(즉 365일)의 약 3 분의 2에 해당한다. DPP 지표는 당뇨병 환자가 의료기관에서의 치료 (방침)를 준수하고 있는지를 보여준다. 또한 당뇨병의 DDPP 지표는 한 지역사회 내 당뇨병 환자 수에 대한 월평균 조제일수를 보여주며, 개별 단위로 의료이용 규모를 평가할 수 있다.

5. 통계분석 방법

  첫째, 중재지역과 대조지역 간 연구대상자의 동질성을 파악하기 위해 t-검정과 카이제곱검정(χ2 -test)을 포함한 기술분석을 하였다. 이 때 Andersen의 의료이용행태 모형에 따라 소인성 요인(predisposing factors), 가능성 요인(enabling factor), 필요 요인(need factor)의 세 가지 범주요인을 탐색하였다[35].
  둘째, 중재사업 시행 전후의 더미변수I(시간)과 중재사업 도입 여부를 구분하는 더미변수II(지역)를 각각 고려하여 이중차이 회귀분석(difference-in-difference regression)을 적용하였다. 우선 지역이 중 재지역일 경우 ‘1’로, 대조지역일 경우 ‘0’으로 간주하였다. 또한 연구 기간(시간)이 2010년 1월부터 2011년 12월까지라면 ‘0’이었고, 2013 년 1월부터 2020년 12월까지라면 ‘1’로 처리하였다. 이중차이 회귀분 석에서 2012년의 1년 기간은 중재사업의 시행 첫 번째 연도이기에 제 외하였다. 중재사업 시행 후 정상화 기간을 6개월로 고려하였기 때문이다. 중재사업 이후 6개월을 제외한 만큼 사전 · 사후 중재기간(preand post-intervention periods)을 맞추기 위해 그 이전 6개월도 제외 하였다. 지역과 시간을 곱하여 “difference-in-difference (DID)” 변수 를 만든 후 이중차이 회귀분석을 수행하였다[36].

상기 회귀식에서 효과를 나타내는 지표를 종속변수(y)로 설정하였다. 이를 이용해 절편과 회귀계수(β1, β2, β3)를 추정하기 위해 회귀분석을 수행하였다. 절편은 중재사업이 도입되기 전에 이를 시행하지 않은 지역의 평균값(y)이다. β1은 중재사업의 도입 전에 지역사회 기반 중재를 시행했거나 시행하지 않은 지역 간 평균값(y)의 차이이다. 따라서 지역 간 차이는 중재사업 도입 전에 결정될 수 있다. β2는 지역 사회 기반 중재가 시행되지 않은 지역에서 중재 전 기간과 중재 후 기간 사이의 평균값(y)의 차이이다. 따라서 y의 자연증가에 해당한다. β 3는 중재사업이 도입된 지역의 중재를 시행하기 전과 후의 평균값(y) 의 차이에서 중재사업이 도입되지 않은 지역의 중재를 시행하기 전과 후의 평균값(y)의 차이를 뺀 값이다.
  셋째, 중재사업 시행 후 2020년까지 관찰기간이 8년 동안이므로 시행 전(2010–2011년) 대비 단기(2013–2015년), 중기(2016–2018년), 장기(2019–2020년)로 구별하여 시계열적 변동 추이를 관찰하였다. 최종 분석을 위한 연구자료는 건보공단 맞춤형 연구DB의 빅데이터를 연구목적에 따라 추출하여 사용하였기에 환자 개인의 고유정보를 포함하지 않는다. 이 연구의 윤리적 고려를 위해 연세대학교 원주 세브란스기독병원의 기관심사위원회를 통해 Institutional Review Board 심의면제를 승인받았다(승인번호: CR317342).

결 과

1. 지역 간 짝찟기 전·후 연구대상자의 특성 비교: 소인성 요인과 필요 요인의 관점

  중재지역과 대조지역 간의 짝찟기 전(pre-matching)과 짝찟기 후(post-matching)의 연구대상자에 대한 동질성 검사결과를 Table 2에 제시하였다. 동질성 검사의 경우 연속변수인 연령은 t-검정을 이용하여 검증하였고, 범주변수인 성별, 보험가입자 유형, 소득순위는 카이 제곱검정으로 평가하였다. 짝찟기 전에는 중재지역과 대조지역 간 연구대상자의 평균연령과 성비 분포가 거의 유사하였으나(p≥0.05), 보험가입자 유형과 소득순위에 대한 분포는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 즉 보험가입자 유형은 중재지역에서 지역가입자와 피부양자가, 대조지역에서 직장가입자와 피부양자, 그리고 의료 급여의 비중이 더 높았다. 소득순위는 중재지역에서 고소득자들(IV 그룹, V 그룹)이, 대조지역에서 저소득자들(I 그룹, II 그룹)과 중위소득자(III 그룹)의 비중이 더 높았다.
  짝찟기 전 당뇨병 환자의 (2010년 기준) 이러한 적격성 정보에 따라 중재지역과 대조지역의 연구대상자를 성별 대 연령 비(gender-to-age ratio)부터 소득수준까지 모든 조건이 동일하도록 1:1 짝찟기를 진행 하였다. 개별 1:1 짝짓기에 의한 최종 연구대상자 수는 중재지역과 대조지역 모두 368명이 선정되었다.
  Andersen 모형에 따른 소인성 요인(성별, 연령, 소득수준) 측면에서 1:1 짝찟기 후 중재지역과 대조지역 간의 최종 연구대상자의 인구 사회학적 특성이 동일하였다. 물론 이들은 필요 요인 측면에서도 모두 당뇨병 환자였기 때문에 심각한 합병증을 예방하기 위해 만성질환 관리서비스가 필요한 대상자였다.

2. 지역 간 연도별 보건의료기관의 분포 비교: 가능성 요인의 관점

  Table 3은 Andersen 모형의 가능성 요인에 해당하는 당뇨병 환자가 의료서비스를 이용할 수 있도록 하는, 즉 고당사업과 직접으로 밀접하게 관련이 있는 중재지역과 대조지역 간의 보건의료기관(의원, 약국)의 연도별 분포 현황을 보여준다. 두 지역 모두 지역보건기관으로 각각 보건소(1개)와 보건지소(8개)의 수는 동일하였지만, 보건진료 소는 홍천군 18개, 횡성군 8개로 관할지역 면적의 차이로 볼 때 홍천군에서 격오지(remote area)가 더 많았다. 고당사업의 파트너인 (민간)보건의료기관으로는 대조지역보다 중재지역에서 의원(2.2–2.4 배)과 약국(1.5–1.6배) 모두 더 많았다. 2010년 대비 2020년 보건의료 기관 수는 두 지역 모두에서 큰 변동 없이 동일하거나 약간(1–2개) 증 가하는 정도였다. 하지만 주민등록인구(등록 외국인 포함) 1,000명당 보건의료자원을 비교하였을 때, 중재지역의 의원 수가 대조지역보다 0.12–0.16개 정도 많았지만, 10년 사이에 큰 변동은 없었다. 연도별 인구 1,000명당 약국 수의 비교 시에는 두 지역 모두 매우 유사한 범주(중재지역: 0.34–0.38, 대조지역: 0.31–0.39) 내에서 약간의 증감을 반복하는 추세였다. 따라서 Andersen 모형의 가능성 요인의 측면에서 도 중재 및 대조지역의 보건의료자원 분포가 유사하여 동일하였다.

3. 지역 간 당뇨병 환자의 투약순응도 비교: 지역사회 기반 중재의 장단기 효과

  중재지역과 대조지역 내에서 당뇨병 치료를 받고 있는 환자 수는 2010년 기준 개별 짝짓기에 의해 368명씩 각각 최종적으로 선정되었 다(Table 4).
  고당사업이 시행되기 2년 전 당뇨병 치료를 받기 위해 건보공단에 청구된 2010년 보험급여일수별 환자 현황을 보면, 연간 8개월(240일) 이상의 지속적인 보험급여를 받은 환자 비율은 중재지역 68.8% (253 명), 대조지역 67.9% (250명)로 중재지역에서 약간(0.9%p) 높았다. 청구 보험급여일수가 ‘0’인, 즉 치료를 전혀 받지 않은 환자 비율도 중재 지역 22.5% (83명), 대조지역 22.3% (82명)로 고당사업 이전의 두 지역 간 의료이용행태는 큰 차이가 없었다.
  고당센터 운영에 의한 홍천군 고당사업의 도입 후 (단기효과에 해 당하는) 2년 경과한 2014년 기준 당뇨병으로 인한 건보공단의 청구 보험급여일수별 환자 현황을 보면, 연간 8개월 이상의 지속적인 보험 급여를 받은 환자 비율이 중재지역 71.4% (250명), 대조지역 70.9% (254명)로 사업 이전(2010년) 대비 각각 2.6%p, 3.0%p씩 증가하였으 며, 두 지역 간에는 0.5%p 격차를 두되 중재지역에서 더 높았다. 반면, 치료를 받지 않은 환자 비율(청구 보험급여일수가 ‘0’)은 중재지역의 경우 20.0%, 대조지역의 경우 19.0%로 사업 이전에 비해 각각 2.5%p, 3.3%p씩 감소하였으며, 두 지역 간에는 격차가  1.0%p 나되 대조지역 에서 더 낮았다.
  한편, 2016년 동일 특성을 갖는 고당사업을 도입하였지만, 고당센터 없이 보건소 자체적으로 운영하기 시작한 대조지역(횡성군)의 여건 변화를 감안한 (중기효과일 수 있는) 5년 경과한 2017년 기준 건보 공단의 청구 보험급여일수별 당뇨병 환자의 현황을 보면, 연간 240일 이상의 지속적인 보험급여를 받은 환자 비율이 중재지역 68.8% (223명), 대조지역 74.7% (268명)로 사업 이전(2010년) 대비 중재지역은 동일(0%p), 대조지역은 6.8%p 증가하여 두 지역 간의 큰 격차를 보였다. 또한 치료를 받지 않은 환자 비율(청구 보험급여일수가 ‘0’)도 중재지역의 경우 23.5%, 대조지역의 경우 19.8%로 사업 이전에 비해 중재지역은 1.0%p 늘어난 반면, 대조지역은 2.5%p 감소하였고, 두 지역 간에는 3.7%p의 차이를 보였다.
  고당사업의 시행 후 (장기효과를 가늠할 수 있는) 8년째인 2020년 기준 당뇨병으로 인한 건보공단의 청구 보험급여일수가 연간 8개월 이상인 환자 비율이 중재지역 71.5%, 대조지역 71.8%로 2010년에 비 해 각각 2.7%p, 3.9%p씩 늘어나 중기효과(2017년)와는 달리 단기효과(2014년)와 유사한 차이를 보였다. 하지만 이러한 변화 추이를 좀 더 세분하여 보면, 중재지역(홍천군)의 경우 보험급여일수가 180– 239일 집단과 240–359일 집단에서의 비율이 11년 동안 시계열적으로 점차 줄어든 반면, 360일 이상의 1년 내내 치료받는 환자 비율이 증가하는 양상을 보였다. 대조지역(횡성군)의 경우 보험급여일수 비율이 240–359일 집단에서 시계열적으로 증감을 반복하는 톱니바퀴 형태 를 보이되 감소하는 경향을, 360일 이상의 1년 내내 치료받는 환자집 단에서도 증감을 반복하는 톱니바퀴 형태를 띠었지만 뚜렷하게 증가하는 추세였다. 고당사업 전후 청구 보험급여일수가 ‘0’인 환자비율은 2020년 기준 중재지역의 경우 22.0%, 대조지역의 경우 20.0%로 2010년 대비 0.5%p, 2.3%p 각각 줄어드는 시계열적 추이를 보였다.
  지역사회 기반 중재에 따른 당뇨병 환자의 투약순응도를 대리지표로 평가한 중재지역과 대조지역, 고당사업 전· 후 기간에 따른 이중차이 회귀분석 결과를 제시하였다(Table 5, Figure 2). 우선 지역사회 기반 당뇨병 등록관리사업을 시행한 후 중재지역(홍천군)의 DPP는 대조 지역(횡성군)보다 월평균 약 4.61% 증가하여 통계적으로 유의미하였 다(p<0.05). 고당사업의 도입에 따른 DPP의 시계열적 추이를 좀 더 장단기 구간별로 세분해보면, 시행 후 2015년 초반(0–28개월)까지 2년여 동안 두 지역의 DPP 격차(단기효과)는 (자연증감을 배제하고) 약 20%p로 뚜렷하게 관찰되었다. 그 이후 2015–2016년(32–44개월)에는 두 지역 간 격차의 간격이 약 5%p–10%p 내외로 좁아져 중재지역에서 단절현상을 보였다. 2016년부터 고당사업을 자체적으로 시행한 대조 지역(횡성군)의 DPP는 2017년 전(12–60개월)까지 편평한 상태(20% 수준)를 유지하다가 그 이후 우상방 방향으로 증가하여 중재지역(홍 천군)과의 격차 간격(5%p–10%p 내외)이 점차적으로 줄어들었다. 하지만 (COVID-19 대유행의 시기인) 2020년(88–96개월)에 중재지역 (홍천군)과 대조지역(횡성군)의 DPP는 다시 약 25%p의 큰 폭의 격차로 벌어졌다.
  고당사업을 시행한 후 당뇨병 환자의 DDPP는 대조지역보다 중재지역에서 월평균 0.65일 정도 감소하였으나, 이는 통계적으로 유의미 하지 않았다(p≥0.05). 즉 당뇨병 환자의 또 다른 투약순응도 대리지 표인 DDPP의 장단기 구간별 시계열적 추이를 보면, DPP와 달리 (고 당센터의 운영 여부와는 무관하게) 환자의 등록관리사업을 도입한 이후 중재지역에서는 2013년(0–4개월)부터, 그리고 대조지역에서는 2017년(60개월) 이후부터 그 이전에 비해 증가하였지만, 두 지역 간의 뚜렷한 격차는 보이지 않았다. 물론 2020년(88–96개월) 두 지역 간 DDPP의 차이는 (통계적으로 유의하지 않았더라도) 다시 벌어지는 경향을 보였다.

 

고찰 및 결론

1. 기존 연구결과와의 고찰

  당뇨병도 고혈압을 포함한 만성질환의 특성을 감안하여 일차의료 현장에서 신체활동 증진, 체중 조절 등 예방뿐만 아니라 정기적인 선별검사를 통해 조기진단, 보건의료기관에서의 정기 진료 및 처방, 약국에서의 당뇨병약 조제에 따른 복약 시간대별로 복용(투약순응도)등 지속적인 치료가 매우 중요하다[23,26,37]. 이에 고혈압과 동일하 게 당뇨병 환자를 대상으로 그 순응도를 돕는 효과적인 수단으로 지역사회 기반 보건사업들이 한국을 포함하여[29] 그리스, 미국, 중국, 캄보디아 및 영국 등에서 수행되었다[38-42]. 당뇨병 환자의 건강 관 련 행태 및 혈당 조절을 강화하기 위해 시행된 중저소득국가(low- and middle-income countries) 대상의 11개 지역사회 기반 자조집단 및 지역 보건전문가의 지원에 의한 보건사업(중재연구)에 대한 메타분석 결과, 중재 후 주요 측정지표인 당뇨병 환자의 체중, 체질량지수(body mass index), 혈당(hemoglobin A1c, HbA1C)이 개선되고, 자가관리 역량 및 당뇨병 지식이 향상되었으나 그 크기가 경미하여 일반화되지 는 않았다[37].
  환자역할행태와 관련된 지역사회 기반 중재연구에서는 환자의 투약 순응도를 흔히 간접적으로 또는 직접적으로 나누어 측정한다. 일반적으로 의학연구나 환자의 등록관리 측면에서 복약순응도(medication possession ratio, MPR)와 복용일수 분율(proportion of days covered, PDC)이 투약순응도의 간접지표로 사용된다. 이러한 접근은 보험청구(처방)에 대한 약국 조제 데이터에 기인한다. 임상환경에서는 환자 기억(자가보고, 설문지)뿐만 아니라 (남은)알약 세기, 용량 측정장치, 전자처방과 같은 간접방법으로 투약순응을 평가하기도 한다. 환자의 직접 관찰(치료)법을 포함한 혈액 또는 소변에서의 약물이나 대사물의 농도 측정법은 투약순응도의 직접방법으로 분류된다[43,44]. 이에 투약비순응도(medication nonadherence)는 질병 유형, 환자 특성 및 보험 적용범위에 따라 연구대상자의 25%–50%에 이를 정도로[45,46], 특히 당뇨 환자에서도 실제 처방된 약물의 복약순응 상태(45.4%)가 좋지 않았다[47]. 이러한 투약비순응도를 개선하기 위해서는 보건의 료정책 결정자뿐만 아니라 임상의사들도 환자가 처방된 의약품을 적절하게 복용하지 못하는 이유, 즉 투약비순응도의 결정요인을 이해 해야 한다. 일반적인 결정요인은 환자, 의료제공자 및 외부요인으로 분류되는데, 보건의료체계 측면에서 만성질환관리 모형에 따른 지역 사회 기반 당뇨병 환자에 대한 중재는 외부요인을 강화하여 순응도를 변화시킨다[21,23]. 즉 고당사업의 효과는 고혈압이나 당뇨병 등록환 자에 대한 보건교육 및 상담을 통한 대상질환에 대한 인식 및 자기관리율 향상, 치료누락자에 대한 지속적인 추적관리를 통한 심혈관질환 등의 합병증 예방으로 장기적으로 건강수명의 연장을 기대한다 [25,27-29,37].
  이 연구는 고당센터의 운영에 의한 고당사업의 중재효과를 장단기적으로 탐색하기 위하여 우선 농촌지역으로 한정하여 시계열적으로 추적이 용이한 건보공단 맞춤형 빅데이터를 활용하였다. 시범사업 이후 2012년 전국 19개 지역으로 확대된 고당센터는 환자들이 고혈압 또는 당뇨병을 필요 요인으로 인식할 수 있도록 등록관리하고 정 기적인 보건교육의 실행, 일차의료기관에서의 진료예약일(30–60일) 이 경과한 치료누락자에 대한 알림 · 상담서비스를 제공하는 필수 기능 이외에도 지속적인 약물복용을 유지하도록 65세 이상 노인환자에게 진료비와 약제비에 대한 보조금 지원 등 직접적인 개입을 해왔다 [25]. 그에 따라 비동등 대조군 설계에 의한 연구대상자를 코호트(집 단)으로 설정하되 중재지역과 대조지역으로 구분하고, 또한 분석기간을 고당사업의 도입시기를 감안하여 이전 2년, 그리고 이후 8년의 총 11년 동안 사전–사후 변화를 비교할 수 있도록 연구방법의 고려뿐만 아니라 이론적 모형으로 Andersen의 의료이용행태 모형을 접목시켰다[35]. 연구대상자 추출과정에서 잠재적 교란변수(confounding variables)로 인한 예상치 못한 바이어스를 최소화하기 위해[31], ‘고당센터의 운영에 의한 지역사회 기반 당뇨병 환자의 등록관리’라는 중재조건을 제외한 중재지역(홍천군)의 대부분 특성들과 유사한 횡성군을 대조지역으로 연구대상자를 선정하였다. 특히 당뇨 환자들이 지역사회 관내 일차 보건의료기관에서 지속 치료를 받게 되므로 보건 의료시설 규모 측면의 외부 환경이 유사한지, 또한 비교 연구대상자 들의 적격성 정보 중 인구사회학적 속성이 동일한지를 확인하여 개별 1:1 짝짓기를 통해 중재지역과 대조지역 간 연구대상자의 크기와 특성을 동일하게 일치시켰다. 단 85세 이상 초고령 노인의 경우 독자적인 의료이용행태가 어려울 것으로 예상되어 제외하고 65세 이상 85 세 미만으로 한정시켰다. 따라서 이 연구는 Andersen 모형의 소인성 요인, 가능성 요인, 필요 요인을 모두 반영한 분석방법으로 Son 등[27] 이 동일 고당사업 지역에서의 고혈압 환자집단에 적용한 것을 연계하였다.
  국내 · 외 다른 고당사업에서의 연구[24,26,48-51]와는 달리 당뇨 환자의 투약순응도를 평가하기 위해 Andersen의 이론적 모형에 기반하여 중재 전후 11년 동안의 변화를 파악한 연구설계 및 이중차이 회귀분석의 활용은 이 실증연구의 강점으로 판단된다. 이차자료인 건 보공단 맞춤형 빅데이터 기반하에서 당뇨병 환자의 투약순응도 대리 지표로 보험급여일수별 환자 수, DPP 비중, DDPP를 이용하여 중재 이후 추적기간을 단기(3년간), 중기(3년간), 장기(2년간)로 나누어 비교하였다. 두 지역의 연구대상자가 개별 1:1 짝짓기에 의해 동일한 특성을 갖추었음을 고려한 이중차이 회귀분석 결과, 고당센터(고당사업)에 의해 운영되고 있는 중재지역(홍천군)의 DPP 비중만이 대조지역(횡성군)에 비해 통계적으로 유의하게 증가(β=4.61%)하였다. 이를 3개 추적기간별로 세분해보면, 중재(2012년 기준, ‘0’개월에 해당) 이후 초기 2–3년(0–28개월) 동안 DPP에 의한 투약순응도가 뚜렷하게 격차를 보였고, 횡성군(대조지역)이 (별도의 고당센터 없이) 보건소 자체적으로 고당사업을 시작하고 1년이 지난 2017년(60개월) 이후부 터는 그 차이의 간격이 줄어들었으나, 2019–2020년(84–96개월) 동안에는 다시 커지는 추이를 보였다. 특히 중재 이후 2015년 전후(32–44 개월)로 홍천군(중재지역)의 DPP가 전년 대비 약 15%p 정도 떨어지는 단절현상을 보였는데, 이는 2015년 고당센터의 특화사업으로 ‘치주질환관리 통합건강증진사업’과 연계를 하였고, 그로 인해 고당센터 내 당뇨병합병증 예방관리교육이 연간 총10회(93명 참여)에 머물 렀기 때문이다. 즉 당뇨병합병증 예방관리교육이 전년 대비 개최횟수 3분의 1, 참여자 수 6분의 1에서 5분의 1 수준으로 줄어든 결과에 기인한다[52]. 또한 중재 후 84–96개월 동안에 두 지역 간 격차가 다시 커지는 현상은 2020년 COVID-19 대유행의 확산으로 전국 모든 공공보건의료기관의 감염병 방역 및 긴급 대응업무로의 전환에 따른 보건소 내 다른 보건사업들이 일시적으로 중단되었기에 고당센터 운영 여부에 따른 간접적인 영향으로 풀이된다. 이렇듯 지역사회 중심의 고당 사업의 운영이 농촌지역 노인 당뇨병 환자들의 투약순응도를 개선시키고 있음을 일부 확인할 수 있었다. 하지만 DDPP에 따른 이중차이 회귀분석 결과로는 통계적으로 유의하지 않았지만, 중재지역이 대조 지역보다 더 낮았다(β=-0.65). 이러한 역전현상은 3개 추적기간별 DDPP의 추이뿐만 아니라 보험급여일수별 환자 수의 변동에서도 관찰되었다.
  따라서 고당사업으로 인한 당뇨 환자에 대한 중재효과를 평가할 때 고혈압과는 달리 임상적 측면에서 당뇨병의 질병 특성을 더 깊이 이해할 필요가 있다. 우선 동일 지역을 대상으로 한 (비록 중재 전후 2년간씩 비교 분석한) 고혈압 MPR에 대한 선행연구 결과에 비해[27] 당뇨병은 상대적으로 지역사회 기반 중재의 효과가 크다고 보기 어려운 점이 있다. 즉 처방일수(보험급여일수) 기준이나 DDPP에서는 그 효과를 발견하기 어렵고, DPP 증가율도 고혈압에 비하면 낮았다. 이는 당뇨병 관리가 고혈압에 비해 난이도가 높다는 반증이다[53]. 이런 당뇨병의 임상적 특성은 국내의 국민건강영양조사 자료를 이용한 연구 결과에서도 인슐린 사용과 유병기간에 따라 투약비순응도를 포함한 관리나 조절에서 상당한 큰 차이를 보여주고 있다. 그 예로 당뇨병 환자의 19.7%만이(2014년 국민건강영양조사 자료 기준) 임상 측면에서의 세 가지 관리목표(HbA1c 수치 <7.0%, 혈압 <140/85 mm Hg, 저밀도 리포단백질 콜레스테롤 수치 <100 mg/dL)를 모두 잘 통제했을 뿐이다[54]. 이에 정부는 당뇨병 조절을 위한 지역사회 차원의 중재에 대한 종합적인 재평가를 통해 고혈압에 비해 관리가 더 까다로운 만큼 현재보다 더 많은 투자(특히 리콜 · 리마인드 서비스 외 별도의 당뇨병 관리에 특화된 집중교육상담)를 단행해야 할 것이다.

2. 연구의 제한점

  연구과정을 통해 일부 파악된 연구의 한계점으로는 우선, 지역사회 기반 중재에 의한 환자 투약순응도의 이차자료(건보공단 건강보험 청구자료)를 이용하다 보니 일차 보건의료기관에서의 의사로부터 진 료(처방)후 약국에서의 조제까지 환자의 의료이용행태를 고려한 대 리지표(보험급여일수, DPP 비중, DDPP)를 산정하여 간접적으로 평 가할 수밖에 없었다. 즉 많은 연구에서 활용되어온 투약순응도의 다른 간접지표(MPR, PDC)는 배제하였다[44,45]. 또한 실제로 인슐린을 포함한 당뇨병 치료제 복용에 의해 환자의 혈당이 어느 정도 조절 (당화혈색소)되었는지, 건강행태(식이 조절, 체중관리)의 개입 여지는 반영할 수 없었다. 둘째, 건보공단의 맞춤형 빅데이터를 활용한 연 구대상자의 선정과정에서 2010년 당시 중재지역과 대조지역에 거주 했던 당뇨병 환자들이 실제 보건의료기관을 방문하지 않는 한 연구대상에 포함되지 않을 수 있다. 셋째, 당뇨병으로 인한 합병증과 그로 인한 발생한 의료비 규모에 대해서는 연구목적이 달라 분석하지 않았 다. 당뇨병의 투약비순응도는 환자의 더 나쁜 임상결과를 초래하고, 결국 전반적인 의료서비스 이용률 상승으로 이어져 회피 가능 의료비용(avoidable health care costs)을 끌어올리기 때문에 국민부담을 가중시키는 의료비와의 연계분석도 필요하다[55,56].

3. 결론

  이 연구는 고혈압 · 당뇨병 등록교육센터를 운영하는 홍천군과 그렇지 않은 횡성군의 당뇨병 노인환자를 비동등 대조군 설계에 의한 코호트로 연구대상자를 선정하여 투약순응도 격차를 비교분석하였다. 연구자료로는 국민건강보험공단 빅데이터를 활용하되 Andersen의 의료이용행태 모형에 근거하여 두 지역 간 당뇨병 노인환자의 개 별 1:1 짝짓기를 적용하였고, 지역사회 기반 중재사업의 시행 전후 11 년 동안 투약순응도 변화를 이중차이 회귀분석으로 검증하였다. 그 결과 홍천군의 당뇨병 노인환자의 투약순응도는 중재사업 도입 이후 2013–2014년(단기효과) 및 2019–2020년(COVID-19로 인한 장기효과)에 걸쳐 횡성군에 비해 대리지표(DPP 비중)로 평가한바, 뚜렷한 격차를 두고 증가하였다. 결론적으로, 우리나라는 향후 초고령사회 (super-aged society) 및 포스트코로나 시대를 앞두고 NCD로 인한 이 중부담을 줄이기 위해 지역사회 내 당뇨병 노인환자에 대한 더 집중 적인 관리가 필요하겠다[57]. 후속 과제로는 단일 지역이 아닌 고당사 업을 시행하는 전국 25개 지역(보건소 자체적으로 운영하는 지자체 포함)으로 확대한 장기 추적분석 및 비용-편익 추정치(cost–benefit estimate) 평가 등의 포괄적인 다학제간의 협력연구도 시급히 필요하다.

이해상충

  이 연구는 ‘2022년 홍천군 고혈압 당뇨병 등록교육센터 위탁운영’으로 질병관리청 보조금사업에 따른 홍천군보건소와 협약에 의해 지원을 받았으며(#2021-51-0600), 연구윤리와 관련된 제반 이해상충이 없음을 확인한다.

감사의 글

  홍천군 고혈압 · 당뇨병등록교육사업을 지원해 온 질병관리청, 강원도청 보건복지여성국 보건위생정책과 및 강원도 심뇌혈관질환관 리지원단에 감사를 드린다. 또한 홍천군과 횡성군 당뇨병 환자의 맞 춤형 연구데이터베이스 구축을 위해 협조해준 국민건강보험공단 빅데이터운영실에 감사를 표한다. 무엇보다도 2012년부터 지속적으로 고혈압 · 당뇨병등록교육센터와 연계하고 있는 홍천군 관 내 모든 의원과 약국, 그리고 등록관리에 동참하는 당뇨병 환자분들에게 감사를 표한다. 끝으로 2016년부터 고혈압 · 당뇨병등록교육사업을 도입한 횡성군보건소 및 관계기관, 그리고 등록관리에 참여하는 환자들 에게도 감사를 드린다.

ORCID

Hyo-Rim Son: https://orcid.org/0000-0003-1704-0650;
So Youn Park: https://orcid.org/0000-0003-4139-3333;
Hee-Jung Yong: https://orcid.org/0000-0001-6577-7185;
Seong-Hyeon Chae: https://orcid.org/0000-0003-1969-0673;
Eun Jung Kim: https://orcid.org/0000-0002-5253-072X;
Eun-Sook Won: https://orcid.org/0000-0002-1095-3986;
Yuna Kim: https://orcid.org/0000-0002-3950-2804;
Se-Jin Bae: https://orcid.org/0000-0002-9642-3440;
Chun-Bae Kim: https://orcid.org/0000-0002-1979-6833