A Study on the Mitigation Methods of Financial Burden in Public Long-term Care Insurance System: Comparison of South Korea, Japan, and Germany

한국·일본·독일의 공적 장기요양보험제도 재정부담 완화 과정 비교

Abstract

The rapidly aging trend of Korea is a major factor that threatens the sustainability of the long-term care insurance system. Therefore, looking at how Japan and Germany mitigated the financial burden when they managed similar long-term care insurance systems will provide important implications for improving the Korean system in the future. The study was conducted using the literature review method, and the "country" was set as a unit for the case analysis. The three countries selected are Korea, Japan, and Germany. Recently in Korea, the insurance premium rates of all subjects have been rapidly rising, which can exacerbate the issue of intergenerational equity. On the other hand, Japan has responded to the aggravating finances for long-term care insurance due to aging by raising coinsurance for selected groups like the wealthy elderly. Germany is selectively raising the insurance premium rates by additionally increasing the premium rate for childless recipients. A more preventive and quality-oriented care service plan can be promoted by referring to the recent changes in Japan and Germany. In addition, a more effective and selective increase in payment burden in Japan and Germany could be considered in response to a recent equity issue in Korea.

서 론

  일반적으로 ‘요양(care)’이란 신체적, 정신적 질환이나 기능장애로 가정에서 적절한 관리를 할 수 없는 상태의 대상자를 관리하는 것을 가리킨다[1]. 이러한 단어로부터 파생된 ‘장기요양(long-term care)’ 은 장기적인 요양 의존도가 높은 사람의 고통을 완화하고 건강상태의 악화를 관리하기 위한 여러가지 관리 및 지원 서비스를 가리키는 용 어이다[2].
  건강보장의 관점에서 장기요양 인구 증가의 중요한 특징은 낮은 재정부담 능력과 높은 보건의료 이용(및 비용 지출)이며[1], 노인성 질환은 이러한 장기요양 욕구를 가진 대표적인 예이다. 노인성 질환은 만성적이고 퇴행적인 경과를 보이고, 해당 기능은 계속 악화하거나 부분적으로만 회복할 수 있다. 따라서 급성기 진료보다 치료효과가 떨어지고, 완치보다는 악화 방지 또는 증상 완화에 초점을 두게 된다. ‘2020 고령자 통계’에 따르면 2020년 우리나라의 65세 이상 고령 인구는 전체 인구의 15.7%로, 지속적으로 증가해 2025년에는 20.3%에 달할 예정이다. 고령 인구에 속하는 한 사람이 지출하는 의료비가 고령이 아닌 사람의 3–4배에 달한다는 것을 고려하면, 앞으로 빨라지는 고령화 속도와 함께 국민의료비의 급증이 예상되는 상황이다[3].
  이러한 노인 보건의료 수요는 대체로 기능 지지, 일상생활 지원, 복지수요와 명확하게 구분되지 않는다[1]. 일반적인 유형의 장기요양은 목욕, 옷 입기, 화장실 사용, 식사 및 이동 등 일상활동에 대한 개인 관리와 심장마비와 뇌졸중 등 심각하고 지속적인 질병에 대한 치료를 포함한다[2]. 노인 집단에 대해서는 개별 정책의 구분이 의미 없을 정 도로 정책 및 사업 간의 상호의존성이 강화되고 있으며, 여러 만성질환은 일상생활 지원과 복지서비스 수요로 이어지고, 보건의료서비스가 생활지원이나 복지서비스와 통합되고 조정되어야 하는 상황이 발생한다[1]. 따라서 장기요양에서는 병원서비스로 해결할 수 없는 장기 질환이나 장애를 주로 관리하고, 의료 전문직보다는 돌봄 노동자 와 비공식 제공자가 중요한 역할을 한다[1]. 이러한 장기요양서비스는 오랫동안 가정 내 여성에 의해 비공식적으로 존재해 왔지만 최근 노인 인구 증가에 따른 인구 고령화 현상의 심화와 여성의 경제활동 참여 증가 등으로 인해 90년대 이후부터 많은 나라에서 정책적으로 제도화되고 있다.
  정책화된 장기요양보험제도는 크게 ‘독립된 사회보험’ 형태, ‘건강보험 통합’ 형태, ‘조세 방식’ 형태, ‘민간보험’ 형태로 구분된다. 독립된 사회보험 형태는 일반 사회보험과는 독립되고 차별화된 장기요양 보험제도로서 우리나라, 일본, 독일 등이 택하여 시행하고 있다. 네덜 란드와 프랑스는 건강보험 통합형태, 영국과 스웨덴 조세방식 형태, 미국은 민간보험 형태를 통해 노인 부양을 제도화해 왔다[4].
  한편, 한국, 일본, 독일의 독립된 사회보험 형태의 장기요양보험제도는 모두 고령화로 인한 의료비 증가와 이에 따른 공공재정 감축의 대안으로 도입되었다. 그러나 가속화되는 인구 고령화는 이러한 사회보험 방식의 운영과 관리에 큰 영향을 미치고 있다. 젊은 사람이 부담하는 재정으로 노인의 의료를 보장하는 이른바 연령집단 간 횡적 이전(cross-subsidization)이 건강보험의 중요한 재정 원리이나, 고령화가 심화할수록 이 기제를 통한 재정 안정성은 감소하기 때문이다. 결과적으로, 노인 인구 증가가 건강보장 재정에 주는 충격이 클수록 노인 인구에 대한 급여와 서비스 이용, 관리도 직 · 간접적인 영향을 받는다
  이러한 독립된 건강보험 형태의 장기요양보험제도는 독일에서 일본으로, 그리고 일본에서 한국으로 초국가적 정책 학습과 확산이 이루어진 것으로 알려져 있다[5]. 그러나 한편으로 국내 요인, 특히 기존의 의료시스템이 수행하는 역할에 따라 장기요양보험제도는 자체적으로 진화해 왔다[6].
  예를 들어, 일본, 한국과 달리 독일은 장기요양보험제도의 연령 기준을 두지 않으며, 한국과 일본은 독일의 장기요양보험제도와 달리 훨씬 더 큰 국가의 역할과 계층적 규제를 선택했다는 점에서 차이가 존재한다[7]. 또한 일본과 한국은 독일과 달리 전통적인 돌봄 모델의 인센티브화를 피함으로써 여성의 돌봄 노동 고착화를 야기하는 현금 급여를 제한하고 있다[8].
  본 연구에서는 우리나라 노인장기요양보험제도가 추구해온 방향성을 고찰하고 이와 유사한 제도를 시행하고 있는 일본, 독일의 선진국들과 비교 분석함으로써 앞으로 예상되는 문제점과 한국에 주는 시사점을 도출하였다. 특히 장기요양보험 내에서 내 · 외부적 압력에 따른 정책의 변화와 이를 유지하기 위한 재정 확충의 방향성을 중심으로 비교분석을 진행하였다.
  본 연구의 비교분석 목적은 다음과 같다. 첫째, 국가별 대내 · 외적 요구에 의하여 정책 대상자의 변화가 진행된 과정을 이해한다. 둘째, 재정적 압력에 대응하기 위한 정책 변화와 그 외 지속적인 재정 확충을 위한 국가 단위의 정책 노력을 분석한다.

방 법

  본 연구는 장기요양보험제도의 재정부담 완화과정과 방향성을 비교하여 우리나라의 장기요양보험에 대한 정책적 시사점을 도출하는 연구이다. 구체적으로 Ragin [9]이 제시한 비교연구방법 중 사례지향적 접근(case oriented approach)에 근거하였으며 최대유사체계(most similar systems design)로 설계되었다.
  ‘최대유사설계’ 방식은 가능한 다수의 유사성을 지닌 정치 · 행정체계를 비교분석의 사례로 선정하여 체계 간의 상이성을 보여주는 비교 기준들만을 독립변수로 적용하여 각 변수를 비교하는 방법이다. 대상 국가의 선정에 있어 유사성을 고정하기 위한 요소로 사회인구학적 요소와 장기요양보험과 관련한 보건의료체계의 요소를 고려하였다.
  해당의 요소에 따른 적용사항은 다음과 같다. 첫째, 현재 또는 5년 이내 65세 이상 인구의 비중이 20% 이상인 초고령사회에 진입한 국가인 경우, 둘째, 보험료 징수를 통해 장기요양서비스의 재정적 안정성을 추구하고 있는 경우, 셋째, 국가 내 별도의 장기요양 대상 의료보장 제도 시행하는 경우, 넷째, 민간보건의료서비스와 국가보건의료서비 스의 혼합적 방식을 채택하고 있는 경우를 충족하는 국가들을 선정하 였다.
  본 연구의 비교분석의 틀과 요소로 ‘재정 안정성에 대한 문제 인식을 어떻게 하였는가?’와 ‘재정적 안정성을 위한 대상, 급여, 재정 운용, 전달 측면의 제도 개선을 어떻게 하였는가?’를 살펴보았다. 구체적인 분석내용을 살펴보면 다음과 같다. 먼저, ‘대상자 및 급여의 변화’ 측면에서는 대상자 기준 완화 및 급여 확대와 관련한 사항을 살펴보았으며, ‘재정 운용의 안정성’ 측면에서는 보험료의 인상, 본인 부담의 인상, 국가 예산의 적용에 대해 분석하였다. 마지막으로 ‘제도의 전달’ 측면에서는 질 관리, 평가의 개선에 대해 살펴보았다.
  또한 본 연구에서는 다음과 같은 용어를 사용하여 서술하였다. 먼저, 국내의 대다수 장기요양보험제도 관련 문헌에서 독일의 장기요양(long-term care)에 대해 ‘수발(pflege)’이라는 용어를 사용하고 있으며, 일본의 장기요양에 대해 ‘개호(介護)’라는 용어를 사용하고 있다. 따라서 본 연구에서도 이러한 국가별 용어 사용의 차이를 바탕으 로 서술하였다.

결 과

  인구 고령화의 문제는 전 세계에서 피할 수 없는 현실로 나타나고 있으며, 이로 인한 노인 인구비율의 증가는 향후 장기요양서비스에 대한 사회적 수요를 더욱 증가시킬 것으로 예상된다. 이는 장기요양 보험제도의 지속 가능성을 위협하는 주된 요인이며, 한국과 동일한 ‘독립된 사회보험’ 형태의 장기요양보험을 운용하는 일본, 독일이 재정부담을 어떻게 해결하고 있는지 살펴보는 것은 향후 우리나라의 제도 개선에 중요한 시사점을 제공해 줄 것이다. 본 연구의 분석결과, 한국, 일본, 독일은 각국의 사회경제적 상황과 맞물려 아래와 같은 서로 다른 재정부담 완화 방안을 선택하였다.

1. 한국의 노인장기요양보험제도

1) 노인장기요양보험제도의 형성

  한국에서 노인 부양의 문제를 사회 문제로 보아야 한다는 논의는 2000년대부터 진행되었으나, 국민기초생활보장 수급자와 저소득층을 중심으로 지원하는 제한적 노인부양서비스를 벗어나, 부양이 필요한 노인이라면 누구나 서비스를 받을 수 있는 보편적 제도를 마련한 것은 2008년 7월 노인장기요양보험제도가 시행되면서부터이다 [10].
  고령사회에 심각하게 다가올 장기요양문제에 능동적으로 대응하기 위해 정부에서는 1999년부터 노인요양보장제도 도입에 대한 논의를 시작하였고, 2000년부터 각종 자문위원회를 구성하여 우리나라에 적합한 제도 모형을 연구하는 등 7년여의 정책과정을 거쳐 2008년 노인장기요양보험제도가 시행되었다[11]. 2000년부터 “개호보험제도의 도입”을 검토하고, “공적노인요양보장추진기획단”을 2003년에 설치, 2006년에 법안을 국회에 제출하였고, 2007년에 “노인장기요양 보험법”을 공표하였다[12].
  1970년에서 2018년까지 우리나라의 연평균 고령화 비율 증가율은 3.3%로 37개 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) 국가 중 가장 빠른 것으로 알려져 있으며, 2036년에는 OECD 국가 내 고령화 비율 3위인 이탈리아를 제칠 것으로 전망된다[13].
  한국의 노인장기요양보험제도는 일본에 비해 고령화가 낮은 빠른 시기에 도입되었는데, 이는 이처럼 고령화가 빠르게 진전되어 발생한 의료보험 재정적자로 인해 관심을 두게 된 것으로 알려져 있다 [12]. 독일, 일본에 이어 사회보험방식으로 제도를 도입한 나라는 우리나라가 전 세계 세 번째이다[14].
  우리나라의 노인장기요양보험제도는 건강보험제도와 별개의 제도로 운영되고 있으나, 제도운영의 효율성을 도모하기 위하여 국민 건강보험공단으로 보험자 및 관리운영기관이 일원화되었다. 장기요양보험 가입자와 건강보험 가입자는 동일하며, ‘장기요양보험료’는 건강보험료액에 장기요양보험료율(2022년 현재, 12.27%)을 곱하여 산정한다(노인장기요양보험법 제8조).

2) 노인장기요양보험제도의 변화와 재정부담 완화 과정

  노인장기요양보험의 ‘치매특별등급’ 신설이 박근혜 정부의 국정과제로 도입되었다. 2014년 7월부터 치매특별등급이 신설되어 경증 치매환자 중에서 일상생활을 수행하는 데에 어려움을 겪는 노인이 장기 요양서비스의 혜택을 받을 수 있게 되었다[15]. 이러한 치매특별등급의 도입은 장기요양의 보호 대상자가 확대되었다는 의미뿐만 아니라 치매 보호방식이 전문화되고, 서비스 인력의 질이 향상된다는 측면에서 큰 의미가 있다[16]. 더불어, 경증 치매 질환자의 장기요양급여 이용 증가에 따라 2018년 1월 1일부터 '인지지원등급'이 신설되었다. 인지지원등급은 치매가 확인된 경우 신체적 기능과 관계없이 장기요 양보험의 급여 대상자가 될 수 있는 등급으로, 해당 등급자는 주야간 보호서비스, 복지용구, 그리고 치매가족휴가제를 이용할 수 있다 [17].
  그러나 2015년도 5월 말 기준 치매특별등급 수혜자는 1만 5,423명으로 복지부 예측치(5만 명)를 크게 밑돌았다. 2015년 복지부 국정감사에서는 노인요양등급 개편과 치매특별등급 신설을 통한 요양보험 대상자 수를 잘못 예측해 이용률이 저조하다는 것과 치매환자가 큰 증가추세에 있음에도 경증 치매환자 대상자 선정의 신뢰성과 전문성이 부족한 것이 수혜자가 적은 이유로 거론된 바 있다[18]. 또한 일각에서는 최근 정부의 치매국가책임제와 노인장기요양보험의 서비스 대상자가 경증치매 환자로 유사성이 있고 서비스 일부가 중복되어 비 효율성을 발생시키는 등 노인 돌봄 재정에 악영향을 유발한다는 주장이 제기되기도 하였다[19]. 이러한 논란 속에서 신설된 ‘인지지원등급’ 또한 급격하게 지원대상이 늘어나 노인장기요양보험제도의 재정 악화 속도를 더했다.
  이외에도 정부는 장기요양보험료율을 인상하여 국민 전체의 부담을 강화함으로써 노인장기요양보험제도의 재정부담을 완화해 왔다. 장기요양보험 재정의 총수지율(비용/수익)은 2008년 63.9%였던 것에 반해, 2017년에는 108.7%로 당기순적자 국면으로 돌아섰다[19]. 2020년에는 총수지율이 98.5%로 다소 개선되었지만, 이는 장기보험료율의 인상, 누적 적립금의 사용, 국고지원의 확대로 인한 것으로 향후 재정의 지속 가능성에 대한 불투명성은 여전히 존재한다[19]. 특히 장기요양보험료율은 2017년 6.55%에서 2022년 12.27%로 5년 만에 약 2배 증가하였다(Figure 1) [20].
  일각에서는 2022년 대선 직전에 장기요양보험료율이 또 한 차례 인상된 것을 정부 적립금의 고갈 때문으로 분석한다. 지난 2015년 정점에 달했던 적립금 양과 상반되게 현재 2조 3,524억 원으로 고갈될 위기에 처했으며, 장기요양보험 누적 적립금은 2019년 약 1조 1천억 원에서 2020년 4천 136억 원으로, 1년 만에 절반 아래로 감소하였다[21].
  노인장기요양보험제도는 시행 1년 만에 서비스 제공기관이 평균 81%(요양시설 44.5%, 재가기관 117.9%) 증가하고, 요양보호사는 46 배 증가하였다[22]. 이러한 서비스 공급조직의 과도한 참여가 서비스의 과잉공급으로 ‘왜곡 경쟁’으로 이어진다는 주장이 존재한다. 기관 간의 과도한 경쟁 구도는 극심한 가격경쟁을 초래하여, 본인부담금 면제 등 이용자 유치를 위한 불법적인 수단이 이용되기도 한다[23]. 이로 인해 발생한 낮은 서비스 단가를 보충하기 위해 인건비를 낮추게 되고, 이는 서비스 제공 인력의 질 저하를 가져오며, 결국 서비스 질의 하락으로 이어지는 연결고리가 된다[23].
  장기요양 인프라의 증가로 장기요양서비스 이용자가 서비스 자체에 접근하는 데에는 어려움이 없는 것으로 보이나, 시설에 따라서 장기간 대기하여야 하는 상황도 상존한다. 특히 시설의 환경이 양호하고 양질의 요양서비스가 제공되는 것으로 외부에 알려진 시설은 입소 대기자가 몰려 있다[24]. 반면에, 소규모 영리목적으로 설립된 많은 시설들의 내부 환경이 열악하고, 돌봄 인력 및 종사자의 실무경험이 부족하여 양질의 서비스를 제공하지 못하는 것이 지적되고 있다[24].
  더불어, 지금까지 장기요양제도의 재가서비스는 서비스 간의 연계 부족으로 통합적인 서비스 제공에 한계가 존재하였다. 이는 중 · 장기 적으로 급속한 고령화 사회의 발달 속에서 사회보장제도의 지속 가능성에 대한 문제와 맞물려 있다. 그 결과, 자치단체 단위에서 커뮤니티 케어(지역사회 통합 돌봄) 시범사업을 실시하여 장기요양서비스의 질 제고를 위해 힘쓰고 있다. 2021년 기준, 전국의 총 16개의 자치단체 (광주 서구, 경기 부천시 등)에서 커뮤니티 케어 시범사업을 실시하고 있다.
  이 외에도 장기요양 실태조사 실시 등 객관적인 자료에 근거해 ‘노인장기요양보험의 질적 개선을 도모’하기 위해 노력하고 있으며, 장기요양기관 평가, 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시 제3조(평가 기준), 장기요양서비스 표준 마련, 절대평가방식에 따른 기관등급 공 표제도 도입 등 질관리 대책을 마련하고 있다.
  실제로 지난 2020년에 발표된 2019 장기요양실태조사 결과, 시설 내 수급자의 안전사고 발생률이 평균 19.6%이었으며, 장기요양기관 종사자 중에서 수급자나 가족으로부터 ‘언어폭력’을 당한 비율은 25.2%, ‘신체적 폭력이나 위협’을 경험한 사람은 16.0%, ‘성희롱, 성폭력’은 9.1%로 파악되었다[25]. 이에 따라 장기요양서비스의 질 관리가 사용자 중심으로 개편될 필요성이 제기되었다.
  이처럼 우리나라는 원칙에 따른 오랜 사회적 논의, 일관된 정책 방향을 통해 노인장기요양보험제도를 개선해오기보다는 정권의 선거 공약, 정권 기조로 급격히 등장 및 적용되어 왔다. 이에 따라 낮은 이용률, 제도의 중복 등의 문제가 제기되었으며 이는 노인장기요양보험 제도의 재정 악화를 야기하는 하나의 요인으로 지적된다.
  또한 최근 우리나라는 노인장기요양보험제도의 재정 악화와 함께 급격한 보험료율 인상을 단행하고 있으며, 이에 따라 모든 보험 대상자의 부담을 높여 문제를 해결하는 방식을 취하고 있다. 이는 선별적으로 개인 부담을 강화하는 독일, 일본의 지불방식과 대조적이다. 앞으로 우리나라에서 이러한 지불방식에 대해 세대 간, 또는 세대 내 형 평성 문제가 제기될 수 있다는 점을 주목할 필요가 있다.

 

2. 일본의 개호보험

1) 개호보험의 형성

  일본의 사회보장제도는 제2차 세계대전 후 본격적인 발전을 하기 시작하였으나 1990년대에 들어서면서 버블경제가 붕괴하며 장기적인 경제침체 시기로 들어서게 되었다. 1990년에는 합계 출산율이 사상 최저인 1.57이 되어, 저출산-고령화 문제를 인식하게 되었다. 그와 동시에, 전체 인구에서 65세 이상이 차지하는 비율이 14.5%가 되어 유엔이 정의한 고령사회가 되었다. 이렇듯 일본 사회는 저출산과 동시 에 고령사회에 대응하여야 했다.
  일본 정부는 장기 경제침체 속에서 사회보장제도를 지속시키기 위해 여러 가지 제도 개혁에 착수하였다. 그 중 하나가 개호수요의 확대에 따라 “개호의 사회화”, “보건 · 의료 · 복지서비스의 일체적 제공”을 목적으로 한 개호보험제도이다[12].
  구체적으로 일본은 1963년 제정된 노인복지법을 토대로 노인복지 제도를, 1982년 제정된 노인보건법을 토대로 노인보건의료제도를 별도로 운영하였으며, 1989년 12월에 발표된 고령자보건복지 추진 10 개년 전략(Gold Plan)으로 공적 개호서비스의 확충과 정비가 이루어 졌다[12]. 그러나 이러한 일본의 노력에도 불구하고 급격하게 늘어나는 장수사회의 돌파구를 마련할 수 없어 복지 · 보건 · 의료서비스를 일체화시켜 통합적으로 서비스를 제공하는 개호보험제도를 2000년 부터 도입하여 시행하였다.
  일본 개호보험의 보험자는 전국적으로 3,300여 개에 달하는 기초 자치단체인 시 · 정 · 촌(市 · 町 · 村)으로, 이들은 보험료를 수납하여 기본 재원으로 활용하면서 추가적으로 중앙정부, 광역자치단체, 피보험자, 연금보험자 등으로부터 재정적 기여를 받는다[26]. 즉 개호 보험의 재정은 피보험자가 낸 보험료(50%)와 시 · 정 · 촌(12.5%), 도 · 도 · 부 · 현(12.5%), 정부(25%)의 세금으로 충당되며, 개호서비스를 이용하는 자가 일정 비율의 본인부담금을 지불한다[27].
  일본 개호보험제도의 가입 대상자는 40세 이상으로, 이 중에서 65세 이상 고령자는 제1호 피보험자와 40–64세 이하는 제2호 피보험자로 구분된다. 이처럼 일본은 40세 이상으로 개호보험의 적용 대상을 한정하여 전 국민이 피보험자인 우리나라와 차이가 존재한다[28]. 일본 개호보험제도에서 보험 대상자를 40세 이상으로 결정하는 것에 대 해 많은 논의가 있었다. 다양한 의견 속에서 20세 이상 또는 60세 이상 대상자에 대한 지지가 있었지만, 1996년 노인복지협의회의 개호보험 제도 관련 협의에서 40세를 넘으면 부모를 돌봐야 할 가능성이 지적되어 사회적 지지가 증가하였다[29].
  제1호 피보험자(만 65세 이상)는 장기개호인증을 받을지, 지원개 호인증을 받을지에 관계없이 서비스를 받을 수 있다. 이들은 건강보 험료와 개호보험료를 별도로 납부하며, 보험료는 지방자치단체가 책정하고 9개의 표준화된 소득수준에 따라 고정된다. 반면, 제2호 피보험자(만 40–64세)는 노화 관련 질병(특정 질병)에 의한 개호 인정 또 는 지원 인정이 있어야 서비스를 받을 수 있다. 이들은 건강보험료와 개호보험료를 일괄 납부한다.
  일본 후생성에서는 개호보험을 ‘신체상 또는 정신상의 장애에 있어서 목욕, 배설, 식사 등 일상생활에 기본적인 활동 전체 또는 일부에 대하여 후생성 령(令)으로 정한 기간(6개월 이상) 동안 상시 보호가 필요하다고 보이는 자에게 제공하는 서비스’로 정의한다. 개호보험이 도입되기까지는 서비스의 책정을 지자체에서 담당하고, 서비스 제공도 행정이나 공적 기관이 시행하고 있었으나 개호보험 도입 후에는 이용자 자신이 서비스의 종류나 사업자를 선택하고, 케어플랜에 따라 종합적인 의료와 복지서비스를 이용할 수 있게 되었다. 서비스 제공은 민간 기업이나 비영리단체 등 다양한 사업자가 시행하였고, 이용자 본인 부담은 소득에 상관없이 원칙적으로 10%로 하였다[12].

2) 개호보험의 변화와 재정부담 완화 과정

  2000년 일본의 개호서비스 인정자 수는 218만 명이었으나 2015년 4월 말 608명으로 2배 이상 증가하였다[30]. 이러한 수급자의 급격한 증가 양상은 2018년 633만 명으로 다소 완화되었으나, 2025년에는 826만 명에 다다를 전망이다[31]. 또한 간병이 필요한 ‘초(超) 고령자’ 의 급증과 함께 1인당 간병 비용이 폭증하고 있기 때문에 수급 대상자의 ‘질적 변화’에 주목하고 있다. 2018년 3월을 기점으로 일본의 고령자 인구는 75세 이상의 후기 고령자 인구가 65–74세의 전기 고령자 인구를 넘어섰다. 또한 일본의 치매 환자 수는 2012년 약 462만 명으로 추산되고 있으며, 2025년에는 약 700만 명 전후로 일본의 65세 이상 노인의 약 5명 중 1명으로 급속히 증가할 것으로 보인다[32].
  이러한 일본 내 · 외부의 압력을 극복하기 위해 2005년 일본은 2000년 개호보험제도를 시행한 이후 처음으로 대대적인 제도 개편을 단행했다. 급속하게 늘어나는 개호보험 재정의 부담에 대응하기 위하여 개호예방서비스의 도입과 시설이용료(침실비, 식사비 등)의 본인부 담화, 지역밀착형 서비스의 시스템 구축 등 새로운 개호급여서비스 신설과 운영 청사진을 제시하였다[33]. 해당 개정으로 치매대응형 공동생활개호(그룹홈)는 기존의 재택서비스에서 지역밀착형 서비스로 변경되었고, 동시에 요지원자도 개호예방 치매대응형 공동생활개호를 이용할 수 있게 되었다(Figure 2) [28,34].
  일본의 개호보험제도에서는 케어매니지먼트(개호지원서비스)와 케어플랜(개호서비스계획)의 작성을 케어매니저가 담당하고 있다. 이는 종합적이고 양질의 서비스 제공 등을 목적으로 개호보험제도에 도입을 한 것이다. 법의 목적 · 이념으로는 고령자가 요개호 상태 등이 되더라도 존엄을 유지하고, 가지고 있는 능력에 따라 자립된 일상생 활을 영위하는 것이 가능하도록 필요한 지원을 하는 것이다. 케어매니저는 이용자가 자립된 일상생활을 영위하기 위해 필요한 지원에 관하여 전문적인 지식 및 기술을 가진 자이며 개호보험제도를 운용하는 데 있어서 중요한 역할을 담당한다.
  개호서비스의 질 향상을 위해 체계적인 케어 매니지먼트, 철저한 정보 공개, 사후 규제 확립을 위한 틀을 마련하였다[24]. 특히 케어 매니저의 자질과 전문성을 향상시키기 위하여 보수교육 등 연수과정을 의무화하고 두 명의 케어매니저가 케어플랜을 검토하는 이중 지정제, 자격갱신제, 주임 케어매니저를 도입하였다[24]. 또한 이용자의 서비 스 선택을 돕기 위하여 모든 개호서비스 사업소를 대상으로 표준적인 정보작성 및 제시를 요구하였다[24].
  나아가 일본 정부는 2015년 치매시책 추진 5개년 계획인 ‘오렌지 플랜’을 강화하여 새로운 치매 관련 중장기 계획인 ‘신(新) 오렌지 플랜’ 을 수립하였으며, 치매환자의 의사를 존중하면서 지역의 익숙한 환경에서 지속 가능한 삶을 살 수 있도록 시스템을 구축하는 것을 목표로 하였다[35]. ‘신 오렌지 플랜’은 치매환자를 단순히 보호의 대상으로 여기지 않고 지역사회에 잘 적응할 수 있도록 치매 친화 마을을 조성하고 사회활동에 적극적으로 참여하게끔 지원한다[31]. 해당 전략에 따라 치매의 조기 진단 및 대응을 위해 ‘치매 의료센터’ 설치, ‘치매 서포트 의사 양성’ 등을 추진하며, ‘치매 카페’ 설립을 통해 치매환자와 가족의 지역사회 자립을 지원하고, 간호로봇 개발을 통해 간병 부담의 경감을 추진한다[36].
  2017년 기준 일본 개호보험 급여비는 10.8조 엔(약 100조 원)이다. 2025년에는 일본의 전후(戰後) 베이비부머가 후기 고령자로 진입하여 전체 간병비용이 21조 엔에 달할 것으로 예상된다. 개호보험이 처음 시작될 당시에 집계된 급여 규모인 3.3조 엔에 비교하면 매우 빠른 상승세이다[31]. 일본 정부는 이러한 재정 압박 상황에 대응하여 피보험자들이 납부하는 개호보험료를 3년마다 단계적으로 조정하고 있다 [31]. 2000년 평균 개호보험료가 월 2,911엔이었던 것이 2019년 기준으로 전국 평균 월 5,869엔으로 2배 이상 증가했다. 또한 법 개정을 통하여 무연금 고령자들에게서도 보험료를 징수하고 노령연금, 유족연금, 장해연금에서도 보험료를 원천징수하는 체제를 확정하였다[37].
  일본은 2000년 개호보험제도를 실시한 이후 본인 부담률 10% 원칙을 유지해왔으나, 2015년 8월부터 일정 수준의 소득 수준을 넘는 고령자에 대하여 본인부담률을 20%로 인상하였다[30]. 이러한 변화는 2018년 법 개정을 통해 30%까지 본인부담을 인상하는 방향으로 심화 되었다. 예를 들어, 본인의 합계 소득금액이 220만 엔 이상인 독신 고령자에게는 30%의 본인부담률을 부과하며, 160만 엔 이상 220만 엔 인 독신 고령자에게는 20%를, 160만 엔 미만인 독신 고령자에게는 10%를 부과한다(Figure 3) [34]. 전체 개호서비스 수급자의 약 3%인 12만 명이 본인부담률 30% 적용 대상자이며, 대부분의 피보험자는 10%의 본인부담을 지불한다[31].
  일본 정부는 보험료 인상, 본인부담 확대를 통한 재정 확충과 함께 급여비 억제 조치 또한 진행해 왔다. 2005년부터 개호시설에서의 식비와 거주비를 보험급여 대상에서 제외해 전액 이용자가 부담하게 되었으며[37], 또한 복지용구의 대여에 가격 상한을 설정하여, 가격이 일정 수준을 초과할 경우 급여대상에서 제외하기로 결정하였다[31]. 이는 고가의 첨단 복지용구의 등장으로 대여에 소요되는 급여비 부담이 커진 것에 대한 정부의 조치이다[31].
  이처럼 일본은 높은 고령화의 압력으로 장기요양 재정의 악화를 부유한 고령자 등 선별적인 본인부담금 인상으로 대응해 왔다. 예방서비스 확대 및 효율적 서비스 제공을 위한 케어 매니지먼트 강화 등 일관된 정책 방향을 보이고 있다. 그러나 고령화 속도를 예측한 제도 형성의 실패로 발생한 사회적 비용을 국민에게 전가한다는 비판이 제기 될 수 있다.

3. 독일의 수발보험

1) 수발보험의 형성

  독일에서는 주 정부 단위에서 개별적인 장기요양제도가 실시되고 있었으며, 이러한 분산적인 형태의 제도는 각 주 정부의 재정적 압박, 주 정부마다 상이할 수밖에 없는 수급자격 및 자산조사를 통한 선별적 요양대상자 선정이 ‘사회적 연대감’을 기본으로 하는 독일의 오랜 이념적 전통과 충돌하였다[4]. 이러한 문제를 해결하기 위하여 1970년대 중반부터 독자적인 수발보험의 필요성이 인식되었고 20여 년간 열띤 사회적 논의를 거친 후, 1994년 4월 22일에 수발보험(pflegeversicherung) 에 관한 법이 의회에서 통과됨으로써 독일사회법전 제11권에 해당 내용이 수록되었다[38]. 이에 따라 1995년 1월부터 수발보험료가 징수 되었고 4월부터는 재가급여가 시작되었으며, 1996년 7월에 시설급여가 실시되었다[38].
  일각에서는 이와 같은 독일의 수발보험 제도화 과정을 정치적 판단의 결과로 해석하기도 한다. 독일 노동당의 오랜 지도자였던 Norbert Blüm이 1990년 12월 총선이 임박한 가운데 통일을 앞둔 어려운 정치환경과 부진한 경제 여건 속에서 특히 노인들 사이에서 전통적인 높은 지지율을 유지하는 문제가 필요하다고 생각하였고, 그 결과 독일의 수발보험제도가 정부의제로 등장하였다고 설명한다[39].
  현재 독일의 수발보험은 모든 의료보험의 가입자가 자신의 의료보험조합에 강제적으로 가입되어야 한다. 공적 건강보험 가입자들은 공적 수발보험(Gesetzliche Pflegeversicherung)에 자동가입되고 민영 건강보험에 가입한 사람들은 의무적으로 민영 수발보험(compulsory private long-term care insurance)에 가입해야 한다[40]. 이때 독일의 공적 장기요양보험은 법에 명시된 한도액까지만 보장하며, 초과하는 부분은 본인이 부담하는 방식이다[40]. 독일은 우리나라, 일본과 달리 요양보험 피보험자에는 연령에 따른 제한이 없어 요양을 필요로 하는 상태로 판정이 되면, 연령에 관계없이 요양보험의 급부를 받을 수 있다[41].
  독일의 사회보험에 대한 오랜 전통과 이에 수반되는 ‘연대 (solidarity)’의 규범은 연령보다는 조건에 따른 분류를 선호하는 것으로 나타났다[39]. 제도 초기에 정부가 젊은 발달장애인을 위한 재활 및 훈련기관 지원을 주저했던 것에 대해 논란이 있었으며, 이에 대한 항의가 그러한 제도적 돌봄에 대한 소액의 지불로 이어져 왔다[39].
  독일 사회보장법전 제11권에는 ‘수발이 필요한 (…) 사람은 신체적, 정신적 또는 영구적으로, 최소 6개월 동안 일상생활의 과정에서 일상 적이고 정기적으로 반복되는 활동에 대한 정신질환 또는 장애에 상당한 또는 그 이상의 지원을 (…) 요구한다.1)’와 같은 문장으로 수발보험의 수급자 기준을 정의하고 있다. 이때 질병 또는 장애란, 신체 운동 기관의 상실, 마비 기타 기능장애, 신체의 내장기관 또는 감각기관의 기능장애, 기억 또는 방향감각의 장애와 같은 중추신경계의 장애 및 내인적 정신병, 노이로제 또는 정신적 장애를 말한다[28]. 이처럼 독일은 수발보험의 대상자에 연령 제한을 두고 있지 않고 전 국민을 대상으로 장기요양보험제도를 운영하고 있다[28]. 즉 누구나 요양 욕구만 있으면 수발보험 급여 신청이 가능하고 등급 판정을 받으면 급여 이용이 가능하다[28].
  독일은 현재 초고령사회에 진입한 국가로, 65세 이상 인구는  2015년 21.2%, 2018년 21.5%, 2021년 22.0%에 도달하였다(Figure 4) [42]. 2030년이 되면 인구 3명 중 1명은 65세 이상이 될 전망이며, 출생률의 감소로 8,200만 명에 달하는 독일 인구가 2060년에는 6,500만–7,000 만 명으로 줄어들 것으로 전망된다[43].
  뿐만 아니라 독일에서는 수발의 필요성에 대한 새로운 정의를 시행하기까지 3개의 연방정부와 2개의 자문위원회가 약 12년 동안 이 주제에 대해 작업하였다. 메르켈 총리의 첫 번째 연방정부 보건부 장관 Ulla Schmidt는 2006년 정치, 협회 및 과학 전문가들에게 수발 필요성 개념을 확장하도록 위임했다. 그 결과 2009년 1월에 ‘수발 필요성 개념 검토에 관한 보고서(Bericht zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs)’가 작성되었다[44]. 이를 통해 전문가들은 수발의 필요성을 평가할 때 인지, 정신 및 신체장애를 동등하게 고려해야 한다 는 기본 목표를 공식화했으며, 이후 수발이 필요한 이유에 관계없이 동일한 서비스 접근은 2017년 Second Care Strengthening Act를 통해 서 시행되었다.
  해당 법률에서는 대상자의 신체적 능력이 자립성을 판단하는 분류 과정에 결정적인 요소가 되지 않아야 함을 명시하였으며, 수발이 필요한 사람들의 자립성 정도는 인지 및 의사소통 기술, 이동성, 환자의 사회적 접촉 구성 및 자기관리 기술을 포함하여 삶의 6가지 기준에서 평가되어야 함을 정리하였다[45]. 이를 통해 치매환자, 정신질환자, 정신장애인 등 질병으로 인해 자립이 제한된 사람들이 등급을 배정받 아 완전한 요양급여를 받을 가능성이 높아졌다. 결과적으로 이전보다 약 500,000명의 피보험자가 요양서비스를 수급할 자격을 받게 되었다[45]. 이처럼 독일 정부는 사회적 연대, 인권 등에 대한 논리를 바탕으로 오랜 기간 논의를 거쳐 수발보험의 급여 수급 대상자를 확대 해 왔다.

2) 수발보험의 변화와 재정부담 완화 과정

  독일은 1995년 장기요양보험을 도입한 이래로 재정 안정화 문제를 해결하기 위해 크고 작은 개혁들을 지속적으로 시도하였다. 대표적으로 2005년에 가족 형태에 대한 불평등한 처우를 보상하기 위해 무자녀에 대한 수발보험 추가 부담금을 적용한 바 있다. 그 결과 2005년부터 수발보험의 무자녀 가입자는 ‘정상’ 보험료에 추가로 0.25%p의 보험 료를 추가로 납부해야 했으며, 2022년 1월 1일부터는 보충 보험료에 대한 비중이 확대되어 0.35%p의 보험료를 추가로 납부하였다[46].
  독일은 ‘2008 수발보험개혁(Pflegereform 2008)’을 통하여 수급자들에게 수발서비스 정보와 지원을 제공하기 위한 ‘수발지원센터(Pflegestützpunkt)’를 600여 개 설립하였다. 이때 ‘수발서비스지원센터’는 수급자의 정보 비대칭을 해소하기 위해 상담 기능과 케어매니지먼트 역할을 강화하기 위한 목적을 지닌다[47]. 이를 통해 누구든지 쉽게 상담을 받도록 하여 사례관리가 실시되어 효과적인 수발이 가능해졌다[47].
  또한 2008년 개혁을 통해 새롭게 도입된 ‘장기요양상담사’는 사회 법을 비롯하여 사회보험 전문교육까지 다양한 교육을 받은 전문가로서 장기요양대상자를 방문하여 상태를 조사, 면접하고, 그 내용을 보고하여 요양서비스 제공계획을 수립하고 요양서비스에 대한 사후 점검까지 진행하였다[48]. 수발의 질 강화 측면에서는 시설 질 검사를 위한 전문가 기준을 마련하여 객관적인 검사가 가능해지고, 결과의 공개를 통해 투명성이 더욱 증가되었다[48].
  이와 같이 독일의 ‘2008 수발보험개혁’에서 새로 도입되거나 강화된 대부분의 개혁조치들은 재가급여의 활성화를 통한 단기적인 재정 안정화를 지향한다. 재가급여의 경우 노인들의 새로운 주거형태로, 장기요양대상자들이 ‘노인공동생활가정’과 같은 공동 주거유형의 시설에서 함께 생활하면서 전문요양보호사로부터 서비스를 받으면 함 께 장기요양서비스를 신청할 수 있다[48]. 이로 인하여 요양보호사는 시간을 절약할 수 있으며 경제적 장점은 수급자들에게 돌아간다[48].
  또한 기존의 독일의 수발보험에서 수발이 필요한 사람들은 필요한 도움의 정도와 그에 따른 혜택 수준을 나타내는 네 가지 등급 중 하나에 할당되었으나, 2013년부터 치매환자에게 보다 나은 진료를 제공하기 위해 요양등급 ‘0등급’이 신설되었다[49]. 이를 통해 기존의 분류 외에 일상생활 수행상의 지원이 필요한 대상자를 ‘0등급’으로 추가 지 원하였다.
  2015년부터는 First Care Strengthening Act (PSG I) 시행과 함께 급여 조정과 요양보호기금 도입이 이루어졌다. 모든 요양 수준에서 혜택이 증가하는 것과 함께 예방 및 단기 치료 혜택과 전환 조치에 대한 지원이 증가하였다. 이러한 조치에 자금을 지원하기 위해 기여율을 0.3% 상향 조정하였다. 이 중 0.2%는 위에서 언급한 혜택 개선을 위한 자금을 조달하는 데 사용되었으며, 0.1%는 PSG I의 일부로 도입될 급 여 제공 기금으로 사용되었다. 2035년부터는 베이비붐 세대의 고령 화로 인한 보험금 인상 위험을 완화하기 위해 사용될 예정임을 밝힌 바 있다.
  2015년 독일에서는 Second Care Strengthening Act (PSG II)가 통과되어 새로운 평가시스템이 도입되었다. 이는 2017년 초에 발효되어 수발이 필요한 사람의 독립성이 새로운 기준에 의해 측정되었다[50]. 해당 법 시행 이전에는 신체 청결, 영양, 이동, 가사관리 4가지 기준을 사용하였으며, 수발이 필요한 일상생활활동의 종류, 수발빈도, 수발 시간대를 고려하여 이를 수발시간 양으로 환산하여 3개의 수발 등급으로 판정하였다[48].
  그런데 이러한 신체 기능적 관점에서만 정의된 판정도구, 수발시간 만으로 환산하는 평가방법은 의사소통이나 사회적 참여와 같은 인간 생활의 본질적 영역에 속하는 부분을 도외시하고, 인지적 · 심리적 장애를 겪는 대상자의 수발 욕구를 고려하지 못한다는 점에서 제도 초 기부터 비판적 논의가 있었다[50]. 그 결과, 의사소통 및 사회적 참여가 추가된 6가지 독립성 평가기준으로 확장되었다(Table 1) [51]. 이러한 기준을 통해 평가된 후 총점에 따라 5가지 수발등급 중 하나를 부여받게 되었다.
  2017년부터 Third Care Strengthening Act (PSG III)가 발효되어 지역 커뮤니티가 수발이 필요한 사람들과 그 가족들에게 조언을 제공하는 중심 역할을 하였다[49]. 이를 통해 지자체와 지역사회에서 수발보험 상담을 위한 커뮤니티 센터 네트워크가 강화되었다.
  독일의 공적 수발보험의 수입과 지출을 비교한 그림을 살펴보면 2016년까지 비교적 균형적인 재정이 유지되다 최근 수익과 지출 간 차이가 벌어진 것을 알 수 있다(Figure 5) [52]. 수발보험 내 재정적 압력이 커진 후 독일은 연방 보조금을 증가시켜 재정적인 보충을 진행 하였다. 이처럼 최근 독일의 수발보험의 자금 부족을 세금의 보조를 통해 보완하는 것은 지금까지 오로지 회원들의 보험료만으로 자금을 조달해 온 수발보험의 ‘특별한 전환점’으로 인식되고 있다[53]. 2021 년 2월 기준, 독일의 수발보험 기금은 코로나19 팬데믹 상황에서 처음 으로 공적 수발보험에 18억 유로의 세금 보조를 제공하기 위한 특별 조치가 결정되었다[54]. 25년 역사에서 처음으로 지급된 보조금으로 인하여 공적 수발보험은 15억 유로의 흑자 회계 결과로 2020년을 마감하였다[53]. 독일 건강보험 연방 협회 Martin Litsch 회장은 2022년에 수발보험 재정을 위하여 45억 유로의 추가 보조금 지원 요구가 있을 것이라 우려하였으며, 2023년에는 추가 수요가 최대 50억 유로까지 증가할 수 있다고 언급한 바 있다[53]. 그는 이러한 영향을 코로나 19의 영향과 제한된 관련이 있다고 강조하며 구조적인 자금조달 문제가 존재한다는 점을 명확히 했다[53]. 이와 반대로 독일 내에서 수발 보험의 혜택을 고려할 때 과도한 세금 보조를 부정적으로 바라보는 시각 또한 존재한다[54].
  최근 독일 수발보험의 재정적 압박은 선별적인 형태의 보험료율 인상으로 이어지고 있다. 독일의 수발보험은 2005년에 가족 형태에 대한 불평등한 처우를 보상하기 위해 무자녀에 대한 추가 부담금을 적용한 바 있다. 이때 자녀를 낳지 않는 이유는 고려되지 않으며, 훈련 수당, 이직 수당 등을 받는 경우엔 무자녀 추가 보험료를 지불할 필요가 없다[46]. 그 결과, 2005년부터 수발보험의 무자녀 가입자는 정상 보험료에 추가보험료를 납부해야 했다. 2022년부터는 이러한 추가보험 료에 대한 비중이 확대되어 0.35%의 보험료를 추가로 납부하게 되었다(Figure 6) [52].
  이처럼 독일은 90년대 수발보험의 형성에서 현재 수발보험 대상자 기준 및 평가기준의 변화까지 오랜 사회적 논의를 바탕으로, ‘사회적 연대’를 기본으로 한 수급 확장을 진행해 왔다. 최근 무자녀 보험대상 자에 추가 보험료율을 적용하여 선별적인 보험료율 인상을 실시하고 있다. 대부분 보험료를 수발보험의 재정으로 사용하던 상황에서 최근 대규모 세금 지원 요청 등 재정의 불안정성이 심화되고 있는 상황 이다.

 

 

 

결 론

  본 연구에서는 한국, 일본, 독일의 순서로 장기요양보험제도에 대한 전반적인 특징과 최근 장기요양보험 재정의 부담 완화과정에 대해 살펴보았다(Table 2). 먼저, 한국은 ‘치매특별등급’과 ‘인지지원등급’의 신설과정에서 충분한 사회적 논의가 이루어지지 않아, 수급 대상자 및 급여 확대에 대한 비판에 직면하였다. 이에 따라 급격한 장기요 양보험료율의 증가와 장기요양보험의 질관리 모니터링을 통해 재정 적 부담 완화를 시도하였다. 그러나 초기 단계의 커뮤니티 케어 사업이 가진 한계와 장기요양보험제도의 구조적 특성으로 인해 전체 가입자의 부담을 증가시켜 세대 간 형평성의 문제가 심화되는 문제가 제기되고 있다.
  반면, 일본은 초고령화의 압력으로 인한 장기요양 재정 악화를 개호보험제도의 구조적 변화를 통해 대응하였다. 개호보험료의 조정과 본인부담금의 선별적인 인상과 같은 거시적인 변화 외에도 개호예방 서비스의 도입과 케어 매니지먼트의 확대 등 질적 향상 방안 또한 지속적으로 추진되고 있다.
  독일에서는 최근 연방 보조금 지급의 확대로 보험료 중심의 재정 운용을 벗어나고 있다는 위기감이 고조되고 있으며. 이러한 배경 속에 지속적인 수급 확대 개혁과 재정적 압박, 그리고 선별적인 보험료율 인상이 존재하고 있었다.
  결론적으로, 이러한 분석결과는 향후 후속 연구와 정책 개발에 있어서 아래와 같은 시사점을 가진다. 첫째, 대상자 측면에서 우리나라가 일본, 독일에 비해 협소한 장기요양보험 연령 기준을 사용하고 있음을 제시하였다. 우리나라 노인장기요양보험제도의 수혜자와 지불자 간의 세대 갈등이 표면화되고 있는 현시점에서 정책 대상자의 확 대를 고려할 수 있을 것이다. 둘째, 재정 운용 측면에서 한국의 보편적인 보험료 인상에 일본, 독일의 선별적인 보험료 인상방식이 고려될 수 있음을 시사한다. 이때 일본의 부유한 고령자를 대상으로 한 본인 부담금 강화, 독일의 무자녀 보험대상자 추가보험료율 인상과 같이 사회적 합의에 따른 구체적인 선별기준을 마련할 필요가 있다. 셋째, 전달체계 측면에서 케어매니지먼트의 활성화를 통해 서비스의 질 향상을 추진하고 있는 일본, 독일의 최근 동향을 벤치마킹해볼 수 있을 것이다. 우리나라는 현재 커뮤니티 케어 시범사업을 통해 정책을 형성해나가고 있는 초기 단계이다. 최근 일본의 케어메니저 활성화와 독일의 지역사회 내 요양서비스 상담 강화 방안을 참고하여 더욱 효 과적인 지역사회 통합 돌봄 계획을 추진할 수 있을 것이다.
  본 연구는 국가별 내 · 외부 압력에 대한 최근 장기요양보험제도의 재정적 대응과정을 종합적으로 비교 분석하였다. 지속 가능한 장기 요양보험제도에 대한 연구를 원활히 수행하기 위해서는 앞서 언급한 바와 같이 유사한 제도를 운용하고 있는 국가들의 변화 과정을 자세히 비교 분석할 필요가 있다. 앞으로 이와 관련된 거시적 관점의 논의 가 활발히 이루어지길 기대해본다.

 

이해상충

  이 연구에 영향을 미칠 수 있는 기관이나 이해당사자로부터 재정적, 인적 자원을 포함한 일체의 지원을 받은 바 없으며, 연구윤리와 관련된 제반 이해상충이 없음을 선언한다.

 

ORCID

Na-Young Yoon: https://orcid.org/0000-0001-9773-6468;
Dong Hyun Lee: https://orcid.org/0000-0002-5966-8529