Guidelines for Determining Length of Tunneled Dialysis Catheter

터널식 투석관의 길이 결정 가이드라인

Abstract

A guideline for determining the optimal catheter length according to the patient's physique during tunnel-type dialysis catheter insertion used in renal failure patients is presented, and the maintenance of the function of the dialysis catheter is evaluated. From October 1, 2015 to February 31, 2016, a total of 110 (male : female = 73 : 37) patients who underwent tunnel-type dialysis catheterization performed at our hospital were treated without using guidelines. The group was divided into A group, and the group treated using the guideline into B group. Results were analyzed statistically using SPSS 20.0. As a result of the dialysis catheter insertion procedure according to the use of guidelines, the function maintenance rate of group A was 81.8%, and the function maintenance rate of group B was 96.3%. In the case of tunnel dialysis catheter procedure, the function maintenance effect was statistically significant in the group treated using the guideline compared to the group not using it (p<0.05). It can be said that it is more effective when information on the patient's underlying disease is reflected in addition to the use of guidelines.

신부전 환자에게 사용되는 터널식 투석용 카테터(Tunneled Dialysis Catheter: Permcath^PM)삽입술 시 환자에 따라 최적의 카테터 길이를 결정하는 가이드라인을 제시하고, 투석용 카테터의 기능 유지에 유용한지를 확인하여 보고자 한다. 2020년 10월 1일부터 2021년 2월 31일까지 본원에서 시행한 터널식 투석용 카테터(Tunneled Dialysis Catheter : Permcath^PM) 삽입술을 받은 총 110명(남자 : 여자 = 73 : 37)의 환자를 대상으로 최적의 카테터 길이를 결정하는 방법에 대해서 연구를 하였다. 가이드라인을 사용하지 않고 시술 한 그룹을 A그룹, 가이드라인을 사용하여 시술 한 그룹을 B그룹으로 나누었다. 결과는 SPSS 20.0을 사용하여 통계 분석하였다. 가이드라인 사용유무에 따른 투석용 카테터 삽입 시술 결과 A그룹의 기능 유지율은 81.8%, B그룹의 기능 유지율은 96.3%로 분포하였다. 터널식 투석용 카테터(Tunneled Dialysis Catheter: Permcath^PM) 시술 시 가이드라인을 사용하여 시술한 그룹이 사용하지 않은 그룹에 비하여 기능 유지 효과는 통계학적으로 유의미 하였다(p<0.05^*). 또한 환자의 체격(키, 몸무게)으로 카테터의 길이를 결정하는 방법은 통계적으로 유의하지 않았다. 따라서 터널식 투석용 카테터 시술 시에 최적의 카테터 길이를 결정하는 방법은 가이드라인 사용과 더불어 환자의 기저질환에 대한 정보가 반영 되었을 때 더 효과적이라 할 수 있다.

Ⅰ. INTRODUCTION

신기능이 소실된 말기 신부전 환자들에게는 신 대체 요법(Renal Replacement Therapy)이 중요한 치료 방법이다. 신 대체 요법 중 혈액투석은 투석기와 투석 막을 이용하여 혈액으로부터 노폐물을 제거하고 신체 내의 전해질 균형을 유지하며 과잉의 수분을 제거하는 방법을 말한다^{[1, 3]}. 투석기를 이용해 혈액을 여과장치를 통해 걸러내기 위해서는 펌프의 속도가 최소 200 - 300 ml/min 이상 되어야 하므로 혈관접근이 필수적이고, 혈관접근의 방법에는 크게 투석관 삽입술, 동정맥루 조성술 등의 두 가지 방법이 있다. 그 중 투석관 삽입술은 혈액투석이 급하게 필요할 경우, 혹은 사용할 수 있는 동정맥루가 준비되지 않은 경우에 경정맥이나 대퇴 정맥(Femoral Vein)에 굵은 투석관(일시적 카테터: Mahurkar™, 반영구 카테터 : Permcath™)을 삽입하는 것을 말한다^{[2, 3]}.

투석관 중 반영구적인 카테터인 터널식 투석관 (Tunneled Dialysis Catheter : Permcath™)은 2개의 튜브로 이루어져 있고, 한쪽은 혈액을 넣어 주는 쪽, 다른 한쪽은 혈액이 나와 투석막을 통해 순환하여 투석하게 해주는 기구이다^[4]. 투석관(Permcath™) 은 일시적으로 투석이 필요한 경우나 혈관 이식 수술이 어려운 환자에서 사용할 수 있는 방법이지만 다른 방법에 비해 감염이 잦고, 관리가 소홀한 경우에 투석관에 의한 자극으로 중심 정맥의 협착 이잘 생길 수 있다^[4].

혈액투석은 보통 1회 4시간, 주 3회 정도로 자주 받기 때문에 투석이 올바르게 되지 않을 경우에는 말기 신부전 환자에서 발생할 수 있는 합병증과 저혈압, 근육 경련, 오심, 구토, 두통, 흉통 및 요통 등이 발생할 수 있고, 드물게 경련이나 알레르기 반응이 발생할 수 있다^[5]. 이처럼 만성 신부전 환자에게 혈액투석으로 사용되는 투석 관(Permcath™)의 기능 유지 및 관리는 매우 중요하다^[4]. 인터벤션 영상의학에서는 투석관(Permcath™) 삽입 시 투시 장치, 초음파 유도 하에 시행하고 있다^[6]. 대부분 투석 관(Permcath™)은 다른 중심정맥관과는 다르게 투석 관의 길이가 커프(Cuff)를 기준 다양한 길이 (19cm, 23cm, 28cm)로 제품화되어 나오기 때문에 삽입 시술 전 환자에게 적합한 투석관을 선택해야 한다. 이에 따라 다양한 중심정맥관(Central Venous Catheter, CVC)의 기능 유지와 관리에 대한 연구는 계속 이루어져 왔고, 그 결과 중심정맥관의 끝(Tip) 의 위치를 SVC(Superior Vena Cava) - RA(Right Atrium) Junction이라고 정의하고 있다^{[7, 8]}. 투석관 (Permcath™)의 기능 유지와 관련된 다양한 연구 중 시술 전 가이드 와이어를 사용하여 정확한 길이를 결정하는 방법에 대한 연구가 있었고^[9], 말초 중심정맥관 시술 시 침상 옆에서 넣어야만 하는 상황에서도 환자의 키를 확인하여 중심정맥관을 삽입할 수 있는 방법이 연구되었다^[6]. 하지만 이전의 연구들은 길이를 확인하는 방법에 추가 재료가 들어간다는 점과 후향적 조사 방법을 통한 통계학적 검증이 이루어지지 않은 점이 연구의 한계점이었다^{[6, 9]}. 이전의 연구와 같이 투석관(Permcath™) 시술 전 투석 관의 길이 결정에 대한 심층적인 연구는 아직 미비한 것이 현실이다^{[10, 11]}. 따라서 환자의 투석관 (Permcath™) 시술 시 환자에게 적합한 투석관 길이를 결정하는 보다 효과적인 가이드라인을 제시하고자 한다.

이에 본 연구에서는 터널식 투석관(Permcath™) 시술 시 가이드라인을 사용하여 최적의 길이를 결정하여 삽입하고 투석관의 기능 유지 효과를 검증하고자 한다.

Ⅱ. MATERIAL AND METHODS

1. Study Subject

2020년 10월 1일부터 2021년 2월 31일까지 본원에서 시행한 터널식 투석용 카테터(Tunneled Dialysis Catheter Permcath™) 삽입술을 받은 환자 중 시술을 처음 받는 환자를 대상으로 최적의 투석관 길이를 결정하는 방법에 대해서 연구하였다.

총 110명(남자 : 여자 = 73 : 37)의 환자를 무작위로 두 군으로 나누어 A집단 55명은 투석관 삽입 가이드라인을 사용하지 않고 시술(Non-Guide Line, 이하 A그룹), B집단 55명은 투석관 가이드라인을 사용하여 시술(Use-Guide Line, 이하 B그룹)하였다. 투석관(Permcath™)은 Medcomp™의 Hemo-Flow™ 제품과 Covidien™의 Palindrome™을 사용하였고, 방향은 오른쪽 시술인 경우로 제한하였다.

투석관 삽입 가이드라인은 중심정맥관에 대한 다양한 연구 논문 중 우심방과 상대정맥이 만나는 위치(Right Artrium Junction) 즉, 흉부 촬영상(Chest Posterio Anterior FluoroScopy)에서 기관 분 지부 (Carina)에서 추체(Vertebral Body) 2개 아래에 Fig. 1 과 같이 위치하는 것에 대한 유의성을 찾아 Fig. 3 과 같이 3종류의 검사법을 이용하여 Fig. 2의 가이드라인을 통한 측정을 시도했다^{[3, 4, 14, 15]}.

Fig. 1. Check Superior Vena Cava-Right Artrium Junction (a) Postero-Anterior Chest Radiograph (b) Axial View of Computed Tomography-AA:Ascending Aorta, DA:Descending Aorta, SVC:Superior Vena Cava

2. Experimental Objects And Devices

2.1 기준선 측정 도구(Guide Line Measurement)

터널식 투석관(Tunneled Dialysis Catheter: Permcath™) 시술 시에 우선으로 CT 관상면 영상에서의 SVC-RA Junction의 위치를 확인 후, 길이를 측정하여 투석 관(Permcath™)의 길이를 선택한다.

Fig. 2와 같이 CTA(CT Angiography)영상을 촬영하지 않은 경우 흉부 촬영 상(Chest PA), 혈관 조영 투시 장치(Angiography equipment)로 촬영된 영상을 통해 길이 측정 후 투석관 길이를 선택하였다.

Fig. 2. Guide Line Measurement Method.

2.2 컴퓨터 단층 촬영장치

터널식 투석관(Tunneled Dialysis Catheter: Permcath™) 시술을 받을 환자 중 시술 전에 촬영된 CTA의 관상 면 영상에서의 SVC-RA Junction을 확인한 후 Fig. 3과 같이 길이를 측정한다.

2.3 흉부 촬영, 혈관조영 장치

터널식 투석관(Tunneled Dialysis Catheter: Permcath™) 시술을 받을 환자 중 시술 전에 촬영된 CTA 영상이 없는 경우 흉부 촬영, 혈관조영 투시 장치로 촬영된 영상의 기관 분지부의 위치를 확인한 후 SVC-RA Junction의 위치를 찾아 Fig. 3과 같이 길이를 측정한다.

Fig. 3. Length measurement (a) Chest PA, (b) CT Equipment, (c) Angiography Equipment.

2.4. 통계학적 분석

터널식 투석관 시술 시 가이드라인 사용 유무에 따라 기능 유지율이 차이가 있는가를 알아보기 위해 두 집단(A그룹, B그룹)간의 기능 유지율을 한 달 동안 전향적 조사하여 통계학적으로 분석했다. 환자의 체격 조건과 투석관(Permcath™)의 길이가 상관관계를 분석하기 위하여 등급(키: 6등급, 몸무게: 5등급)을 세분화하여 분석하였고, 등급은 Table 1과 같이 나타내었다. 통계에 사용된 방법은 통계프로그램(SPSS 20.0)을 이용하여 회귀분석, t-검정을 하였다.

Table 1. Various grades of patients Variables Heigh (cm)

Ⅲ. RESULT

1. 연구 대상자의 인구사회학적 특성

연구 대상자의 인구사회학적 특성은 Table 2와 같이 남성이 73명, 여성이 37명, 연령대 중 60대가 가장 많았으며, 두 집단의 분포는 Table 3과 같이 동질 하였다.

Table 2. Socio-demographical Variables

Table 3. Homogeneity Test between Experimental Group and Control Group(chi-square test)

2. 투석관(Permcath™) 시술 시 환자의 체격에 따른 투석관 길이 분석

2.1. 키(cm)를 기준으로 카테터 길이 결정의 회귀 분석

키의 등급을 6단계(1~6)로 나누어 카테터의 길이와 상관관계를 분석하였다. 환자 키의 차이가 투석 관(Permcath™)의 길이 결정에 상관관계가 있는가를 검증하기 회귀분석을 실시하였다. 분석 결과 Table 4와 같이 A그룹 환자의 키는 투석관 (Permcath™)의 길이 결정과 상관관계가 없었으나, B그룹의 환자의 키는 투석관(Permcath™)의 길이 결정과 상관관계가 있었다.

Table 4. Permcatheter Length-Patient Height

^*p<.05, ^**p<.01, ^***p<.001

2.2. 몸무게(kg)를 기준으로 카테터 길이 결정의 회귀분석

몸무게를 5등급(1~5)으로 나누어 카테터의 길이와의 상관관계를 분석하였다. 환자 몸무게의 차이가 투석관(Permcath™)의 길이 결정에 상관관계가 있는가를 검증하기 회귀분석을 실시하였다. 분석 결과 Table 5와 같이 환자의 몸무게는 투석관 (Permcath™)의 길이 결정과 상관관계가 없었다.

Table 5. Permcatheter Length-Patient Weight

^*p<.05, ^**p<.01, ^***p<.001

3. 투석관(Permcath™) 시술 시 가이드라인 사용 유무에 따른 카테터 기능 유지율 분석

투석관(Permcath™) 시술 시 가이드라인 사용 유무에 따라 기능 유지율(Function Rate)이 차이가 있는 가를 알아보기 위해 t-검정을 실시했다. 그 결과 Table 6과 같이 가이드라인 사용 유무에 따른 기능 유지율의 차이는 A그룹 81.8%, B그룹 96.3%로 유의미한 차이를 보여주었다(t=2.493, p<.05^*). 이는 가이드라인을 사용하는 집단에 비해 가이드라인을 사용하지 않는 집단에서 투석관(Permcath™)의 기능 이상이 더욱 빈번하게 발생했음을 알 수 있으며, 가이드라인 사용은 투석관(Permcath™)의 기능 유지에 도움이 되는 것으로 통계 분석되었다.

Table 6. Use Guide Line - Don't Use Guide Line Function Rate

Fig. 4. (A) Function Rate Graph(With out Guideline) (B) Function Rate Graph(With Guideline).

Ⅳ. DISCUSSION

본 연구는 만성 신부전 환제에게 사용되는 터널식 투석관(Tunneled Dialysis Catheter : Permcath™) 시술 시 환자에게 적합한 투석관의 길이를 결정하는 가이드라인을 제시하고, 기능 유지율(Function Rate) 향상 효과를 알아보기 위하여 시도되었다.

최적의 투석관 길이를 결정하는 방법을 연구하기 위하여 중심정맥관의 기능유지와 위치에 대한연구들을 토대로 투석관(Permcath™) 길이 결정을 위한 가이드라인을 제시하였고, 이 방법이 투석관 (Permcath™)의 기능 유지 향상에 도움이 될 거라는가 설을 제시하였다. 이를 위해 환자의 몸무게에 따라 투석관(Permcath™)의 길이에 차이가 있는가를 알아보았다. Table 5에 제시된 바와 같이 두 집단 모두 통계학적으로 유의하게 영향을 주지 못하였다. 이는 체중과 투석관의 길이에는 상관관계가 없다는 것을 알 수 있었다. 그리고 환자의 키에 따라 투석 관(Permcath™)의 길이결정에 차이가 있는가를 알아보았다. 그 결과 A그룹은 통계학적으로 서로 상관관계가 없었으나, B그룹은 통계학적으로 상관관계가 있었다. 이는 중심 정맥관(Central Venous Catheter) 삽입 시 환자의 키를 기준으로 중심정맥관의 길이를 결정한 연구 결과와 유사성을 보인다^{[6, 12]}. 가이드라인을 통한 길이 측정 방법은 추체의길이를 기준으로 측정하기 때문에 환자의 정확한 키와 상관관계가 있음을 나타낸다. 하지만 투석 관의 길이를 결정할 때, 환자의 키의 조건만을 가지고 투석관의 길이를 결정하는 방법은 정확한 투석 관의 길이를 결정하기에 어려움이 따른다. 나아가 정확한 환자의 키를 알았다 하더라도 환자의 기저질환은 반영할 수 없기에 이 또한 투석관(Permcath™) 의 길이 결정 시에 오류가 따를 수 있다.

가이드라인 사용 유무에 따른 투석관(Permcath™) 의 기능 유지율 검증의 분석 결과 가이드라인 사용 유무에 따른 기능 유지율의 차이는 Table 6과 같이 A그룹 81.8%, B그룹 96.3%로 유의미한 차이를 보여주었다.(t=2.493, p<.05*) 또한 A그룹의 투석관 기능오류가 B그룹에서 현저하게 줄어들었다. 이는 가이드라인을 사용하여 투석관(Permcath™)을 결정시에 CT(Computed Tomography), 흉부 촬영(Chest X-Ray), 혈관조영투시장치(Angiography Equipment)의 영상의 기저질환을 확인한 후 길이 결정을 하여 이루어진 결과라 판단된다. 결과적으로 가이드라인을 사용하여 투석관(Permcath™)의 길이를 결정하는 방법은 환자의 해부학적 위치와 기저질환의 정보를 모두 포함한 최적의 투석관 길이를 결정할 수 있다.

이상의 연구를 토대로 본 연구의 제한점을 살펴보았다. 우선 본 연구의 기간과 피험자들의 수가 미비하다는 점, 전향적 조사의 연구 기간이 짧은점, 연구기간 동안 환자에게 발생한 변수는 변위에 두지 않았던 점을 들 수 있다. 그리고 장시간 투석을 받는 환자에게 나타날 수 있는 중심 정맥의 협착증 등은 가이드라인 사용의 한계점으로 나타났다. 환자에게 삽입하는 카테터(Catheter)의 길이를 결정하는 방법에 대한 다양한 연구와 마찬가지로, 본 연구 또한 환자에게 맞는 투석관의 길이를 결정하는 것이 단일 접근을 통해 완벽한 이해를 얻기란 쉽지 않았다. 하지만 투석관(Permcath™)의 기능 유지율 향상은 혈액투석으로 많은 시간과 경제적인 지출을 하게 되는 환자들에게 매우 중요한 일이기 때문에 투석관(Permcath™) 기능 유지에 대한 연구는 의미가 있다고 생각한다. 투석관(Permcath™)의 시술과 관리에 대한 차후의 연구들은 이러한 점을 고려하여 더 다양한 변인에 대한 연구와 함께 기존에 연구된 변인들의 효과를 통합시킬 수 있는 다차원적인 연구를 진행해 나가야 할 것이다. 나아가 인터벤션 시술실(Intervention Laboratory)에서 환자들에게 맞는 최적의 투석관을 제공함으로써 시술 후환 자들의 만족도를 극대화시키고 시술의 안정성 또한 향상시킬 수 있기를 바란다. 끝으로 이러한노력들이 축적되어 환자의 심리적, 신체적 안정감을증진시킬 수 있는 인터벤션 영상의학(Interventional Radiology)이 되기를 기대해 본다.

Ⅴ. CONCLUSION

환자의 해부학적 구조를 기반으로 터널식 투석관(Tunneled Dialysis Catheter : Permcath™)의 길이를 결정하는 방법은 환자의 체격을 기준으로 하는 주관적인 방법보다 환자에게 더 적합한 길이를 객관적인 방법으로 선택할 수 있게 된다. 그 결과 기능 유지율은 향상되었으며, 기준이 되는 영상은 환자의 심장 구조 및 병적 상태의 중요한 정보를 제공하기 때문에 다양한 합병증을 예방하는 결과를 나타냈다.

이에 따라 터널식 투석관(Tunneled Dialysis Catheter: Permcath™)의 길이를 결정할 시, 환자의 체격을 기준으로 한 주관적인 선택 방법을 자제하고, 가이드라인을 사용하여 환자의 해부학적 구조에 맞는 투석 관(Permcath™)의 길이를 선택하는 것이 옳다고 사료된다.