Similarities and Differences in Patients under Aged 18 with Respiratory Disease on Emergency Departments: Before and after COVID-19 Outbreak

코로나19 전·후 응급실로 내원한 소아청소년 호흡기계 환자의 유사점과 차이점

Abstract

Background: The purpose of this study was to the impact of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak on emergency departments (EDs) in patients under the age of 18 years with respiratory disease. Also, we analyzed similarities and differences in patients including revisit before and after the COVID-19 outbreak. Methods: This study population was respiratory patients under the age of 18 years who visited all 403 EDs in Korea between January 1st, 2019 and December 31st, 2020, using the National Emergency Department Information System Database. The primary outcome was the number of respiratory patients according to age, sex, the type of EDs, season, Korean Triage and Acuity Scale (KTAS) levels, the result of ED, and length of stay. The secondary outcome was the number of revisit respiratory patients within 72 hours. We calculated the risk-adjusted revisit rates according to the KTAS level using a multiple logistic regression model. Results: The number of ED visits decreased from 274,526 in 2019 to 79,007 in 2020; this number was 71.2% lower than that before COVID-19. In spring 2020, this number was 90.1% lower than during the same period in 2019. For the revisit rate in the study population, the adjusted odds ratio (95% confidence interval) was 1.22 (1.05-1.41) in 2019 and 1.39 (1.07-1.81) in 2020. Conclusion: Implementing appropriate emergency care policies in severe respiratory patients would have contributed to improving the safety of reducing in revisit rate.

서 론

  최근 미세먼지와 같은 대기오염의 심화로 인해 호흡기계 환자가 증가하고 있으며, 이는 호흡기계 환자의 응급실 방문 증가에도 영향을 미치는 것으로 나타났다[1-4]. 우리나라 외래 내원일수를 기준으로, 2019년 다빈도 발생 질환 1위는 호흡기계 질환이었고[5], 같은 해의 통계청 사망원인 3위는 폐렴이었으며, 우리나라에서 호흡기계 질환 으로 인한 사망은 2009년 34.3%에서 2019년에는 71.4%로 10년간 37.1%p 증가하였다[6]. 이와 관련하여 응급실 방문 환자 중 호흡기계 질환으로 내원한 경우는 9.9%–10.6%였고[7,8], 이 중 호흡기질환으로 1–6일 이내에 응급실을 재방문하는 비율은 6.6%–10.3%이고, 6개월 이후에 재방문하는 비율은 거의 40%에 가까웠다[9,10]. 특히 15세 이하의 소아환자가 호흡기계 질환으로 48시간 이내에 재방문하는 비율 은 14.4%로 나타났고[11], 18세 미만에서 72시간 이내에 재방문 비율은 34.9%였다[12]. 응급실 재방문은 최초 방문하였을 당시 치료가 충분하지 않음으로 인해 발생될 수 있으며, 이는 신속하고 적절한 치료 를 방해하고 의료비를 증가시키는 원인이 되기도 한다[13].
  그러나 최근 코로나19로 인한 개인방역수칙 준수(마스크 착용, 손 씻기 등) 등의 영향으로 인플루엔자와 같은 바이러스성 호흡기계 환자가 급격히 감소하는 경향을 보이고 있으며[14], 초중고 등교 중단 등의 거리 두기의 영향으로 외래 다빈도 질환 상위 100개 중 기관지염 등의 호흡기계 질환이 가장 많이 감소한 것으로 나타났는데, 소아의 인플루엔자 환자 수는 97% 감소한 것을 확인하였다[15]. 호흡기계 환자뿐만 아니라 전체적인 의료서비스 이용에 있어서도 2019년 상반기에 비해 코로나19 첫 환자가 발생하였던 2020년 상반기에 9.8%p 감소함을 보였다[16]. 또한 미국에서는 코로나19 유행 전에 비해 유행 초기에 소아청소년의 응급실 방문이 두드러지게 낮은 것으로 나타났다[17].
  팬데믹 상황에서 병원 내 감염 우려 등으로 인한 응급실 방문 자제는 응급실 이용자 수 감소로 이어졌고[18], 이로 인해 경증환자의 자체 선별기능이 작동하였으며, 응급실 진입 시 감염환자 선별기준 강화 등 합리적인 응급의료 이용의 중요성이 더 강조되었다[19]. 코로나 19가 엔데믹을 향하고 있는 현시점에서 응급의료를 둘러싼 대내 · 외 적 환경이 변화되었고, 응급실을 이용하는 환자들의 특성에 대해 연구하고, 이에 대한 응급의료체계 내의 개선점을 어떻게 가져야 할 것인가에 대한 고민이 필요하다. 그러므로 본 연구에서는 코로나19가 소아청소년 호흡기 환자 응급실 내원과 재방문 특성에 어떠한 영향을 미쳤는지에 대해 코로나19 전 · 후의 유사점과 차이점을 살펴보았다.

방 법

1. 연구방법

  1) 자료수집 방법

  본 연구에 사용된 국가응급진료정보망(National Emergency Department Information System)은 전국 응급의료기관으로부터 내원환자의 응급진료정보를 실시간으로 수집하는 시스템으로, 최초 수집 단계에서 개인식별정보가 포함되지 않는 익명화 상태로 데이터가 수집 되고 있다. 우리나라 응급의료기관은 “응급의료에 관한 법률”에 명시 된 법정 기능을 중심으로 3가지 종별로 구분되며, 재난대응 대비 및 중증 응급환자를 중심으로 진료하는 권역응급의료센터, 응급환자 진 료를 담당하는 지역응급의료센터와 지역응급의료기관으로 분류된다[20]. 연구기간 기준(2020년 12월 31일)으로 권역응급의료센터 38개소, 지역응급의료센터 129개소, 지역응급의료기관 236개소로 총 403개소의 응급의료기관에서 환자진료정보를 전송하였다.

  2) 연구대상

  연구기간은 2019년 1월 1일부터 2020년 12월 31일까지이고, 연구 대상은 전국 응급의료기관을 내원한 18세 이하 환자이며, 이 중 퇴실 또는 퇴원진단코드가 제7차 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Diseases)의 호흡기질환(감기, J00–J06; 인플루엔자, J09–J10; 호흡기결핵, A15, A16, A19; 폐렴, J12–J18)에 해당하는 환자 들이다.
  현재 응급실 재방문에 대해 명확한 정의는 존재하지 않지만 72시간이 가장 많이 활용되고 있다[21]. 따라서 본 연구에서의 호흡기질환 재방문은 호흡기질환을 가진 환자가 응급실 또는 병실에서 퇴원한 후 72시간 이내에 다시 응급실로 방문한 경우로 정의하였고, 퇴원 후 2회 이상 재방문한 경우는 첫 번째 재방문의 자료를 선택하였다[22,23]. 그리고 응급실 첫 방문의 응급진료결과가 사망(도착 전 사망[death on arrival] 포함), 기타, 미상, 말기질환으로 귀가(가정간호 등)인 경우, 가망 없는 퇴실의 경우, 의사의 권고를 무시하고 자의 퇴실한 경우와 병실에 입원한 환자의 입원 후 결과가 자의 퇴원, 사망, 탈원, 가망 없는 퇴원, 기타는 연구대상에서 제외하였다.

2. 분석변수

  본 연구에서 사용된 변수는 성별, 연령, 응급의료기관 종별, 계절 (봄, 여름, 가을, 겨울), 환자의 중증도(Korean Triage and Acuity Scale, KTAS), 응급진료결과, 응급실 재실시간이었다. 연구에 사용된 일반적 특성 변수를 범주화하여 성별은 남자와 여자, 연령은 성장단계로 구분하여 0–1세, 2–5세, 6–12세, 13–18세로 구분하였다. 응급의료기 관 종별은 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관으로 구분하였고, 환자의 중증도는 중증(KTAS 1–2), 중등증(KTAS 3), 경증(KTAS 4–5)으로 구분하였다. 응급진료결과는 귀가, 전원, 입원으로 나누고, 계절은 봄, 여름, 가을, 겨울로 구분하였다. 응급실 재실시간은 응급실 내원일시에서 퇴실일시까지 걸리는 시간의 차이를 분 단위로 계산하였다.

3. 분석방법

  응급실에 내원한 환자의 재방문 유무에 따른 일반적 특성 비교를 교차분석인 카이제곱(chi-square) 검정을 실시하고, 빈도와 백분율로 표시하였다. 응급실 재실시간은 비모수적(non-parametric) 방법인 Mann-Whitney 검정을 실시하였고, 중앙값(median)과 사분위수 범위(interquartile range)로 나타냈다. 응급실 재방문 유무와의 연관성 은 다중 로지스틱 회귀분석(multiple logistic regression analysis)을 통해 교차비(odds ratio)와 95% 신뢰구간(confidence interval)으로 나타냈으며, 입력변수는 교차분석에서 유의확률이 0.2보다 작은 변수들을 사용하여 후진제거법(backward selection)으로 최종적인 모형을 선정하였다.
  이 연구에서 사용된 모든 통계분석은 IBM SPSS Statistics ver. 27.0 (IBM Corp., Armok, NY, USA)을 이용하였고, 유의확률 p값이 0.05 미만인 것을 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다. 본 연구는 국립 중앙의료원의 연구윤리위원회에서 심의 면제 승인을 받았다(NMC2021-04-051).

결 과

1. 연구대상자의 특성

  1) 2019년과 2020년 호흡기계 환자의 특성

  호흡기질환으로 2019–2020년 응급실을 방문한 소아청소년 환자는 총 353,533명이고, 이 중 72시간 이내 응급실 재방문 환자는 12,956명(3.7%)으로 나타났다(Figure 1).
  2019년 호흡기질환으로 응급실을 내원한 환자는 274,526명이었으며, 2020년 호흡기질환으로 응급실을 내원한 환자는 79,007명으로, 코로나19의 영향으로 호흡기질환으로 인한 소아청소년 환자는 71.2% 감소하였다. 연령별로는 2–5세의 소아청소년 환자가 2019년, 2020년 모두 가장 많은 분포를 차지하고 있었고, 이 연령대의 감소 폭이 2019년 대비 2020년에 75.7%로 가장 컸다. 계절별로는 2019년엔 봄철에 환자가 33.5%로 가장 많았으나 2020년 봄철에는 11.5%로 가장 적었다. 응급실 재실시간의 중앙값은 2019년 73분, 2020년 67분으로 2020년이 2019년에 비해 재실시간이 감소하였다(Table 1).

 

  2) 2019년과 2020년 호흡기계 재방문 환자의 특성

  2019년 응급실에 재방문한 경우 성별에 따른 차이는 없었고, 연령, 응급의료기관 종별, 계절, 중증도, 응급진료결과에 따른 차이는 있는 것으로 분석되었다(p<0.001). 재방문한 환자의 특성에서 연령은 2–5 세가 36.6%로 가장 많았고, 지역응급의료센터로의 내원이 43.3%로 가장 많았다. 또한 봄철, 경증환자의 재방문 비율이 높았다. 재방문 환자의 응급진료결과는 대부분 귀가(99.0%)였다.
  2020년 응급실에 재방문한 경우는 2019년과 마찬가지로 성별에 따른 차이는 없었고, 연령, 응급의료기관 종별, 계절, 중증도 및 응급진료결과에서는 차이가 있는 것으로 확인되었다(p<0.001). 재방문한 환자의 연령은 2–5세가 29.5%로 가장 많았고, 지역응급의료센터로 내원한 경우가 45.5%로 가장 많았다. 또한 봄, 여름, 가을, 겨울 중에서는 겨울에, 중증보다는 경증환자의 재방문 비율이 높았고, 재방문 환자의 응급진료결과는 귀가가 99.4%였다. 재방문하지 않은 환자들에 비해 재방문한 환자들의 재실시간은 2019년(74분 vs. 65분)과 2020년 (67분 vs. 59분) 모두 짧았다(p<0.001) (Table 2).

2. 중증도에 따른 재실시간

  중증환자의 재방문 여부에 따른 재실시간 중앙값을 비교하면 2019년 중증 재방문 환자의 재실시간은 93분으로 재방문하지 않은 중증환자의 재실시간 123분보다 짧았다(p<0.001). 2020년 중증 재방문 환자의 재실시간은 재방문하지 않은 환자에 비해 각각 짧았으나 유의한 차이는 없었고, 중등증 재방문 환자의 경우 재방문하지 않은 환자에 비해 각각 79분과 97분으로 재실시간이 유의하게 짧았다(p<0.001) (Figure 2).

3. 중증도에 따른 재방문의 상대 위험비

  일반적 특성에서 연관성 있게 나온 변수인 연령, 응급의료기관종 별, 응급진료결과, 계절을 보정 후 재방문 환자의 중증도에 따른 상대 위험비를 살펴보면, 2019년과 2020년 모두 경증환자에 비해 중증환자의 재방문 위험비는 각각 1.22 (1.05–1.41)배와 1.39 (1.07–1.81)배로 분석되었다(Table 3).

 

고 찰

  본 연구는 코로나19로 인한 소아청소년 호흡기 환자의 응급실 내원 특성, 재방문 특성과 코로나19 전 · 후 소아청소년 환자들의 유사점과 차이점을 살펴보았다. 코로나19의 영향으로 호흡기 환자의 응급실 방문이 71.2%가 감소하였고, 코로나19 대유행이 시작되었던 2020년 봄철 호흡기 환자의 감소는 전년도에 비해 90.1%나 감소한 것으로 나타났다. 실제로 질병관리청 2020년 감염병 감시연보에 따르면 2019 년에 비해 인플루엔자 환자는 98% 감소하였고, 인플루엔자로 인한 입원은 80% 감소하였다. 인플루엔자뿐만이 아니라 2급 감염병에 속 하는 결핵, 수두, 홍역, 백일해 등도 2019년 대비 51.3% 감소하였다 [24].
  본 연구에서 재방문하는 환자들은 연령, 성별, 계절, 응급진료결과, 중증도에 따라 유의한 차이가 있었는데, 이러한 유의했던 변수들을 모두 보정하고도 중증환자 응급실 재방문의 상대위험비는 2019년과 2020년 경증에 비해 각각 1.22배, 1.39배 높은 것으로 분석되었다. 이는 호흡기질환으로 내원한 소아환자의 경우 퇴원이나 퇴실 후 증상 악화로 인해 재방문 또는 재입실한다는 선행연구와도 일치하고 있다 [25].
  코로나19 대유행으로 2019년에 비해 2020년 소아청소년 환자들의 응급실 이용이 감소한 것은 여러 요인이 있을 것이다. 첫째, 사회적 거리 두기 시행에 따라 초 · 중 · 고등학교 휴교령, 어린이집과 돌봄센터 등 영유아, 어린이 보육시설들의 휴원으로 인한 온라인 수업, 개인의 방역수칙을 강조하여 거리 두기, 손 씻기, 마스크 착용 등 개인위생 개 선과 외출 자제 등의 보건정책 시행으로 인한 사람 간 접촉빈도 감소의 영향으로 인한 것으로 설명될 수 있다[26,27]. 실제로, 코로나19 유행으로 예방행동 현황과 활동에 영향을 미친 요인에 관한 설문조사에서 개인방역수칙에 대해 가장 철저하게 지킨다고 응답한 30대 연령에서 의료시설 방문이 꺼려진다는 응답이 3.26배 높게 조사되었다[28]. 소아청소년의 경우, 자의에 의한 의료기관 방문보다는 부모 등의 타 의에 의해 의료기관을 방문하는 경우가 많은데, 30대 연령에서의 의료시설 방문 기피현상이 소아청소년에까지도 영향을 미쳐, 응급실 이용 감소라는 결과로 이어졌을 것으로 예측된다.
  둘째, 환경적인 영향을 원인으로 볼 수 있다. 보통 호흡기 환자는 봄철의 미세먼지와 겨울철의 저온현상으로 증가하는 경향이 있는데, 2020년 우리나라에서 미세먼지(particulate matter, PM₁₀) 농도는 33 μ g/m³ , 초미세먼지(PM_2.5) 농도는 19 μg/m³ 으로, 2019년 미세먼지 (PM₁₀) 농도 41 μg/m³ , 초미세먼지(PM_2.5) 농도 23 μg/m³ 에 비해 감소 한 것도 한 원인이라고 할 수 있다[29].
  셋째, 중증 호흡기질환을 가진 소아청소년의 경우 상태가 호전되었다 악화되기를 반복하기 때문에 재방문의 가장 흔한 원인이라고 알려져 있으며, 이러한 재방문을 예방하기 위해서 완전히 호전된 상태에서 퇴실이 필요하다고 보고되었다[30]. 본 연구에서도 재방문한 중증 호흡기질환을 가진 환자들의 재실시간이 재방문하지 않은 집단에 비 해 짧은 것으로 나타났다.
  2015년 유행한 메르스나 현재 유행 중인 코로나19 같은 호흡기질환을 유발하는 감염병의 경우 소화기질환을 유발하는 감염병에 비해 잠복기가 길고 전파력이 강한 특성을 지닌다[31]. 이러한 이유로 호흡기 감염병에 감염된 후 의료기관을 방문할 경우 병원 내 건강상태가 민감한 타 환자들에게 치명적일 수 있다. 실제로 코로나19 초기에 잠 복기 상태로 응급실을 방문한 코로나19 감염 환자들이 타 환자와 의료진과 동선이 겹쳐 응급실 임시 폐쇄와 병원 내 집단감염 등으로 이어지면서 대혼란을 가져왔었다. 이후 환자선별을 더욱 엄격하게 하는 지침이 마련되고, 격리병상 확충, 중증응급진료센터 등과 같은 전 담병원이 지정 · 운영되면서 응급의료정책이 점차 안정화되었다 [32]. 다만 코로나19 대유행의 장기화로 인해 의료체계가 코로나19 감염 환자 중심으로 바뀌었고, 중증 응급환자와 코로나19 증상과 비슷한 중증 호흡기 환자의 수용이 한계에 다다르게 되면서 코로나19 종식 후 의료전달체계를 어떻게 변화해야 하는지에 대한 많은 숙제를 남겼다. 특히 소아청소년 호흡기 환자의 경우, 단기간 재방문이 많은 것을 고려하여 적절한 퇴실 시점을 결정하는 프로세스, 증상의 경과를 안정적으로 지켜볼 수 있는 응급실 내의 구역이 필요하다. 소아청 소년의 중증 호흡기 환자들을 치료할 수 있는 집중적인 의료환경을 제공하는 것은 불필요한 응급실 단기 재방문을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 응급의료체계 전반에 효율적인 진료 향상에 도움이 될 것으로 사료된다.
  또한 향후 다시 도래할 수 있는 기존의 감염병 또는 신종 감염병에 대한 대비를 위해 응급의료전달체계의 재정비가 필요하다. 이미 여러 나라에서는 코로나19 이후 응급의료이용체계를 둘러싼 환경이 변 화하였고, 이에 여러 가지 방법으로 의료체계를 개선했다. 이를 살펴 보면 응급의료이용체계를 개선한 방향은 크게 두 가지로 나뉘게 되는 데, 합리적 응급의료 이용 측면, 응급의료정보 연계 강화 측면이다. 합 리적 응급의료이용 측면에서 개선된 방법은 우선 병원 밖 환자의 중 증도를 선별하여 한정된 응급의료자원을 효율적으로 사용할 수 있도록 했다. 대표적으로 영국 ‘NHS 111 (National Health Service 111)’의 경우, 비교적 중증이 아닌 환자가 접속할 수 있는 전화나 온라인 플랫 폼을 통해 환자 스스로 중증도 분류가 가능하도록 하였다[33]. 덴마크 에서는 인공지능 상담원인 Corti를 활용하여 응급전화 대화를 분석하고, 심정지 환자 발생 시 적절한 조치 지시, 구급차 출동 및 가장 적 합한 응급실 안내 등 인공지능을 이용한 환자 중증도 분류를 시행하 고 있다[34].
  호주와 대만의 경우, 응급의료정보 연계를 강화하였는데, 호주의 ‘My Health Record (MHR)’는 응급환자 발생 시 환자 투약정보 및 과거병력 확인 등의 기능을 통해 의료 공급자에게 더 많은 정보를 제공 하고, 빠른 의사 결정에 기여하고 있다. 또한 환자가 의식이 없는 경우 보건관계자들은 MHR에 접근하여 모든 정보를 확인할 수 있는 권한 을 법적으로 명시하였다[35]. 대만에서는 응급의료 스마트 플랫폼 개발을 통해 구급차 출동 정보와 사고현황 정보를 연계하였고, 병원별 환자 수용현황을 실시간으로 확인 가능하도록 하여 이송병원 선별 시, 환자의 중증도를 이송병원으로 전송하고 환자 도착 전 환자상태 를 병원에서 미리 파악할 수 있도록 하였다[36].
  현재 우리나라에서는 ‘내 손안에 응급실’ 서비스를 구축하고 119구급대에서 응급상황인 코로나19 환자의 수용 가능한 병상을 확인할 수 있는 시스템을 적용하고 있다[19]. 앞으로 응급의료체계에서 개선되어야 할 부분은 우리나라도 환자가 발생한 시점부터 최종치료까지 처치, 이송 등의 정보를 연계할 수 있는 통합정보망 구축이라고 할 수 있다. 통합된 정보의 연계는 향후 발생할 수 있는 신종 감염병뿐만 아니 라 중증 응급환자나 재난과 같은 대량 환자 발생 시에도 응급의료체계가 항상성을 가지고 적시에 적절한 치료가 가능한 플랫폼이 구축될 수 있을 것이다.
  결론적으로, 호흡기 환자의 응급실 재방문이 코로나19 전보다 감소하였고, 중증 호흡기 환자들의 경우 응급실 재방문율 감소를 위해 적절한 응급의료케어정책을 실행할 필요가 있다.
  본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 환자의 중증도는 KTAS를 이용하여 분류하였는데, KTAS는 민감도보다 특이도가 낮아 중증도를 과대평가할 가능성이 있다. 둘째, 재방문에 대한 환자 개인별 정보는 확인이 불가하여 환자의 재방문 사유에 대한 정확한 원인을 알지 못한다. 추후 재방문 사유에 대한 조사연구가 필요하며, 중증 호흡기 질환의 경우 적절한 퇴실 시점 결정이나 재방문을 방지하기 위한 호흡기질환에 대한 연구도 필요할 것으로 생각된다.

 

이해상충

이 연구에 영향을 미칠 수 있는 기관이나 이해당사자로부터 재정적, 인적 지원을 포함한 일체의 지원을 받은바 없으며, 연구윤리와 관련된 제반 이해상충이 없음을 확인한다.

 

ORCID

Young-Jin Huh: https://orcid.org/0000-0001-5604-2312;
Yun-Suk Pak: https://orcid.org/0000-0002-9617-1757;
Eun-Ah Kim: https://orcid.org/000-0002-9814-5392;
Mi-Ra Oh: https://orcid.org/0000-0002-7554-9749