A Study on the Prescription Patterns of Gastrointestinal Protective Agent with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs in Korean Elderly Patients with Osteoarthritis

골관절염을 진단받고 비스테로이드성 항염제 복용 중인 65세 이상 환자의 위장관보호제 처방양상 연구

Abstract

Purpose : The purpose of this study was to evaluate the prescription pattern of NSAIDs and GPAs in the arthritis patients over 65 years old to prevent the GI adverse events. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the most commonly used agents to treat arthritis, can cause gastrointestinal (GI) adverse effects. Recent guidelines recommend that moderate risk patients who have one or two risk factors, should be prescribed either combination of non-selective NSAID (nsNSAIDs) and gastroprotective agent (GPAs) or selective NSAID alone. Methods : Study population was National Patient Sample of 2011. Number of drugs used were 138 for NSAIDs and 21 for GPAs. Chi-square test was used to compare prescribing patterns. Results : The appropriate prescription rate follows the guideline was 11.2%: co-prescription with nsNSAID and proton pump inhibitor (PPI) or misoprostol was 1.6% and selective NSAID alone was 9.6%. Inappropriate prescription rates were as follows: co-prescription with nsNSAID and Histamine-2 receptor antagonist (H2RA) or antiacid was 53.8% and nsNSAID alone was 35.0%. The appropriate prescription rate among the types of medical institute was 54.4% in tertiary hospital, 31.2% in secondary hospital, and 6.0% in primary hospital. The appropriate prescription rate among the regions was 19.4%, highest in Seoul and 4.2%, lowest in Jeju. The appropriate prescription rate among the medical departments was as follow: 12.2% in orthopaedic surgery, 11.0% in internal medicine, and 7.7% in other departments. Conclusion : This finding suggests the needs to revise the national medical insurance imbursement policy, provide continuing medical education about the guideline of medical doctors.

Ⅰ. 서론

골관절염은 근골격계통 및 결합조직 질환 중 가장 흔한 질환이며, 노령인구에서 호발한다. 골관절염은 만성경과를 보이며, 만성통증, 삶의 질 저하의 요인으로 작용한다. 우리나라에서도 인구의 노령화로 골관절염을 포함한 근골격계통 및 결합조직 질환의 유병률이 점점 높아지고 있다. 2017년 국민건강영양조사에 따르면 65세 이상 인구에서 골관절염 유병률은 30.9 %인데, 연령이 높아질수록 유병률도 높아지는 경향을 보였다(Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2017). 외래환자의 숫자는 골관절염을 포함한 관절염환자가 고혈압환자 다음으로 많으며, 주요 질병별 외래환자의 26.7 %를차지한다(Kim & Kim, 2019).

비스테로이드성 항염제(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)는 관절염환자의 약물치료에 가장 흔히포함되는 약물이다(Tenenbaum, 1993). 비스테로이드성 항염제는 통증 조절에 매우 효과적이지만 한편으로는 위장관계와 심혈관계 부작용이 발생할 수 있으므로 이를 주의하여 사용해야 한다.

위장관계 부작용과 관련된 위험인자에 대해서는 여러연구에서 밝혀졌다. 대표적인 위험인자로는 65세 이상 노인 골관절염환자에서 비스테로이드성 항염제 사용 후 위장관계 부작용의 발생이 65세 미만 인구에 비해 유의하게 높다고 알려져 있다(Griffin 등, 1988; Griffin 등, 1991). 이외에도 위장관 장애의 과거력, 연령, 항응고제 병용, 코르티코스테로이드, 저용량 아스피린 병용, 고용량 비스테로이드성 항염제 사용, 그리고 심혈관계 질환과 같은 만성질환 등과 같은 여러 위험인자들이 위장관계 합병증의 발생률을 높이는 것으로 알려져 있다. 이에 미국 소화기병학회(American College of Gastroenterology, ACG)를 비롯한 여러 기관 및 협회에서 비스테로이드성 항염제 사용과 관련된 위장관계 부작용을 예방하기 위한 진료지침을 발표하였다(Richmond 등, 2009; Tsumura 등, 2007; Zhang 등, 2008). 진료지침별로 다소 차이는 있지만, 대부분의 지침에서 하나 또는 두 개의 위험인자를 가진 환자군을 중간 위험군으로 규정하고 있다. 이 위험군에 해당하는 환자는 비스테로이드성 항염제를 복용할 때 비선택적 비스테로이드성 항염제(non-selective NSAIDs)와 위장관보호제의 동시 투여, 혹은 선택적 비스테로이드성 항염제(COX-2 inhibitors)를 복용하도록 권고하고 있다(Richmond 등, 2009; Zhang 등, 2008).

하지만 실제로 상기 권고지침이 어느 정도 지켜지는지에 대해서는 일부 국내연구에서 병원의 외래환자를 대상으로 한 연구만이 수행되었을 뿐(Kim 등, 2011), 대표성을 지닌 집단을 모집단으로 하는 연구는 수행되지 못했다.

이에 본 연구는 건강보험심사평가원의 환자표본 자료를 이용하여 우리나라 전국 의료기관을 방문한 65세 이상 골관절염환자를 대상으로 비스테로이드성 항염제와 위장관보호제의 처방양상을 확인하고자 하였다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구대상

본 연구에서 사용한 자료는 심사평가원의 환자표본자료이다. 환자표본자료는 건강보험에 청구된 모든 환자들의 진료정보 중에서 모집단을 대표할 수 있도록 확률적으로 표본추출한 자료이다. 대상모집단은 2011년 청구자료이며, 추출방식은 인구학적 층화추출방법을 이용하였다. 입원환자의 13 %(약 79만명), 외래환자의 1 %(약 40만명)를 추출하였으며, 청구건수 기준으로 입원환자는 약 146만건, 외래환자는 약 2380만건에 해당한다. 연구 대상은 65세 이상 골관절염 환자 중에서 비스테로이드성 항염제를 한 번이라도 처방받은 외래환자를 포함하였다. 비스테로이드성 항염제를 중복 처방받은 경우는 제외하였다. 골관절염은 한국표준질병사인분류 (Korean Standard Classification of Disease, KCD)에 따라 관절증(arthrosis, M15-19)으로 정의하였다. 골관절염 유형은 청구진단명 다발관절증(Polyarthrosis, M15), 고관절증(Coxarthrosis, M16), 무릎관절증(Gonarthrosis, M17), 제1 수근중수관절의 관절증(Arthrosis of first carpometacarpaljoint, M18), 기타 관절증(Other arthrosis, M19) 등으로 분류하였다.

2. 대상약물 선정

본 연구에 포함된 비스테로이드성 항염제는 세계보건 기구 해부학적 치료학적 화학적 분류(WHO Anatomical Therapeutic Chemical)에서 비스테로이드성 항염제 및 항류마티스제(Anti-inflammatory and anti-rheumatic products, non-steroids, M01A)에 속하는 부틸피라졸리딘(Butylpirazolidines), 아세트산(Acetic acids), 옥시캄(Oxicams), 프로피온산(Propionic acid), 페나메이트(Fenamate), 콕시브(Coxibs) 등이었다. 건강보험심사평가원 약제급여목록에서 이들 성분에 해당하는 총 138개 의약품의 보험코드를 추출하였다. 이중 비선택적 비스테로이드성 항염제는 134개, 선택적 비스테로이드성 항염제는 4개였다.

위장관보호제는 동일한 분류법을 이용하여 산 관련질환용 의약품 (Drugs for acid related disorders, A02)에 속하는 제산제(Antiacids, A02A), 소화성 궤양과 위식도 역류성 질환 조절제제(Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux disease, A02B)와 기능성 위장장애 치료제 (Drug for functional gastrointestinal disorders, A03)에 속하는 기능성 위장장애치료제(Drugs for functional gastrointestinal disorders, A03A)이며, 건강보험 심사평가원 약제급여목록에서 상기 성분에 해당하는 의약품 개수는 21개였다. 이중 미소프로스톨(Misoprostol)은 1개, 양성자펌프억제제(Proton pump inhibitor, PPI)는5개, H2 수용체 차단제(Histamine-2 receptor antagonist, H2RA) 6개, 제산제 및 기타 9개였다.

3. 연구에 적용한 비스테로이드성 항염제의 처방기준

2009년, 미국 소화기병학회에서 발표한 권고지침에 따르면 비스테로이드성 항염제 사용과 관련된 위장관 부작용 발생 위험인자는 위장관 장애의 과거력, 연령, 항응고제 병용, 코르티코스테로이드, 저용량 아스피린 병용, 고용량 비스테로이드성 항염제 사용, 그리고 심혈관계 질환과 같은 만성질환이 포함되었다(Lanza 등, 2009). 개별환자의 비스테로이드성 항염제 사용과 관련된 위장관 부작용 발생 위험도는 상기 위험인자의 개수에 따라 분류되었다. 위험인자가 없는 경우에는 저위험군, 위험인자가 하나 또는 두 개인 경우에는 중간위험군, 위험인자가 세 개 이상인 경우에는 고위험군으로 정의하였다. 단, 최근에 발생한 복합 위장관 합병증(recent complicated peptic ulcer)을 위험인자로 가진 환자는 다른 위험인자가 동반되지 않더라도 고위험군으로 분류하였다. 비스테로이드성 항염제의 처방기준은 권고지침에 따라 중간위험군에서는 비스테로이드성 항염제 투여 시, 비선택적 비스테로이드성 항염제와 양성자펌프 억제제 또는 미소프로스톨을 병용투여하거나 선택적 비스테로이드성 항염제를 단독으로 투여해야 한다.

4. 데이터베이스 구축

연구기간 동안 65세 이상 노인 골관절염환자에 대한 심사평가원 환자표본 자료를 이용하여 후향적 약물사용 평가를 위한 데이터베이스를 구축하였다. 연구대상의 원내진료내역과 원외처방내역에서 약물의 보험코드를 이용하여 모든 비스테로이드성 항염제의 처방건을 추출하였다. 처방전 상세내역과 명세서 일반내역에서 청구명세서일련번호가 같은 것을 연계하여 환자의 연령, 성별, 요양개시일, 청구진단명, 입원ㆍ외래 여부, 처방약물의 보험코드, 일반명, 상품명, 지역, 의료기관 종별 구분 정보를 포함하는 처방건단위의 데이터베이스를 구축하였다. 그리고 한 환자에서 연구기간 중 비스테로이드성 항염제를 처방받은 지를 확인하기 위한 환자단위의 데이터 베이스를 구축하였다. 동일한 명세서에 성분명이 같은 약물이 중복하여 포함된 경우에는 처방기간이 가장 긴한 건을 남겼다.

5. 비스테로이드성 항염제의 처방양상 분석

비스테로이드성 항염제 처방을 받은 골관절염환자의 성별, 연령별 환자수와 분율은 처방건 데이터베이스에서 비선택적 비스테로이드성 항염제와 위장관보호제의 병용처방과 선택적 비스테로이드성 항염제의 단독처방 빈도와 분율로 나누어 확인하였다. 병용처방 양상에서는 추가적으로 위장관보호제의 성분별 처방빈도와 분율을 조사하였다. 처방건 데이터베이스의 지역, 의료기관 종별 구분코드를 이용하여 65세 이상 골관절염환자 중 적어도 한 번 이상 비스테로이드성 항염제를 처방받은 환자의 지역별, 의료기관 종별, 진료과목별, 위장관 질환코드 동반 여부에 따른 분포를 파악하였다.

6. 통계분석

데이터베이스 구축 및 통계분석은 SAS for windows version 9.4을 이용하였다. 연구대상 특성 및 의료기관 종별, 지역별 비스테로이드성 항염제 처방률을 확인하고 차이를 분석하기 위하여 카이제곱 검정을 시행하였다. 유의수준은 0.01로 하였다.

Ⅲ. 결과

1. 연구대상 특성

연구기간 중 전국 의료기관에 골관절염으로 외래 또는 입원한 골관절염환자 중 비스테로이드성 항염제를 처방받은 경우는 36,924명이며 이중, 비선택적 비스테로이드성 항염제를 처방받은 경우는 33,602명(91.0 %), 선택적 비스테로이드성 항염제를 처방받은 경우는 3,322명(9.0 %) 이었다.

비스테로이드성 항염제를 처방받은 환자의 숫자는 성별로는 남성에서 9,439명(25.6 %), 연령별로는 75세 이상 환자군에서 13647명(37.0 %) 이었으며 성별, 연령군에 따라 유의한 차이가 나타났다(p<0.01).

골관절염 진단 유형별로 분석한 결과 무릎관절증 환자가 28,563명(77.4 %)으로 가장 많았으며, 기타 관절증(other arthrosis), 다발관절증(polyarthrosis), 고관절증(coxarthrosis), 제1수근중수관절(arthrosis of first carpometacarpal joint)의 순이었다(Table 1).

Table 1. General characteristics of the arthritis patients who were prescribed both Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and gastroprotective agents (GPAs)

^*P-value <0.01 by Chi-square test

2. 비스테로이드성 항염제와 위장관 보호제의 처방양상

연구기간 중 연구대상에 대한 총 약물 처방건수는 277,025건이었고, 비스테로이드성 항염제가 포함된 경우는 187,218건이었다. 이중 비스테로이드성 항염제가 중 복처방된 경우가 9,176건이었다. 중복처방을 제외된 비스테로이드성 항염제 처방건수는 178,042건으로 비선택적 비스테로이드성 항염제 처방건수는 160,999건(90.4%)이고 선택적 비스테로이드성 항염제 처방건수는17,043건(9.6 %) 이었다(Figure 1).

Figure 1. Number of NSAIDs and GPAs prescription for arthritis patients over 65 years old

미국 소화기병학회 권고지침에 적합한 처방을 받은 경우는 비선택적 비스테로이드성 항염제와 양성자펌프 억제제 또는 미소프로스톨을 함께 처방(2,833건)하였거나, 선택적 비스테로이드성 항염제를 처방한 경우(17,043건)로서, 총 19,876건(11.2 %)이었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제와 위장관 보호제를 함께 처방받았으나, 권고지침에 부적합한 병용처방의 경우는 위장관보호제로 H2 수용체 차단제(47,542건, 26.7 %)나 제산제를 사용한 경우(48,253건, 27.1 %)로서 전체 처방건수의 53.8 % 이었다. 어떠한 위장관보호제도 함께 처방하지 않은 경우는 62,371건으로 전체 처방건수의 35.0 % 이었다(Figure 2).

Figure 2. Prescription rate for a combination of non-selective NSAID and GPA and selective NSAID alone

3. 비스테로이드성 항염제와 위장관 보호제의 의료기관 종별 처방양상

비스테로이드성 항염제 의료기관 종별 처방건수는 1차의료기관 155,277건(87.2 %), 2차의료기관 19,879건 (11.2 %), 3차의료기관 2,886건(1.6 %)로 확인되었다. 미국 소화기병학회 권고지침에 적합한 처방건수는 1차의 료기관 11,233건(6.3 %), 2차의료기관 6,945건 (3.9 %), 3차의료기관 1,698건(1.0 %)으로 확인되었다.

권고지침에 적합하지 않은 처방건수 중 비선택적 비스테로이드성 항염제와 H2 수용체 차단제 병용처방건수는 1차의료기관 43,015건(24.2 %), 2차의료기관 4,285건(2.4 %), 3차의료기관 242건(0.1 %)로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제와 제산제 및 기타제제의 병용처방건수는 1차의료기관 43,194건(24.3 %), 2차의료기관 4,798건(2.7 %), 3차의료기관 261건(0.1 %)로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제만 처방한 경우는 1차의료기관 57,835건(32.5 %), 2차의료기관 3,851건(2.2 %), 3차의료기관 685건(0.4 %)로 확인되었다(Table 2).

Table 2. The prescription pattern of NSAIDs and GPAs between types of medical institutions

^*P-value <0.01 by Chi-square test

권고지침에 적합한 처방률을 동일 의료기관 종별 내에서 확인하였을 때, 3차의료기관 58.8 %, 2차의료기관34.9 %, 1차의료기관 7.2 %로 나타났다. 권고지침에 적합한 처방률 중 선택적 비스테로이드성 항염제 처방률은 3차의료기관 54.4 %, 2차의료기관 31.2 %, 1차의료기관 6.0 %로 확인되었다.

권고지침에 적합하지 않은 처방률을 동일 의료기관 종별 내에서 확인하였을 때, 비선택적 비스테로이드성 항염제와 H2 수용체 차단제 병용처방률은 1차의료기관 27.7 %, 2차의료기관 21.6 %, 3차의료기관 8.4 %로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제와 제산제 및 기타제제의 병용처방률은 1차의료기관 27.8 %, 2차의료기관 24.1 %, 3차의료기관 9.0 %로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제만 처방한 경우는 1차의료기관 37.2 %, 2차의료기관 19.4 %, 3차의료기관 23.7 %로 확인되었다.

4. 비스테로이드성 항염제와 위장관 보호제의 지역별 처방양상

비스테로이드성 항염제 지역별 처방건수는 경기(24,808건), 서울(24,568건), 경북(15,593건) 순으로 많았고, 울산(1,779건), 제주(3,585건), 광주(4,621건) 순으로적었다(p<0.01).

미국 소화기병학회 권고지침에 적합한 처방률은 서울이 19.4%로 가장 높았다. 대구(16.8 %), 경기(15.1 %) 순이었다. 권고지침에 적합한 처방률이 가장 낮은 지역은 제주(4.2 %)였다. 그 다음으로는 울산(5.3 %), 전남(5.5%) 이었다(p<0.01).

권고지침에 적합한 처방률 중 선택적 비스테로이드성 항염제 처방률은 서울(17.5 %), 대구(14.5 %), 경기(14.1%)가 높았고, 반대로 제주(3.0 %), 울산(3.6 %), 전남(3.9%)은 선택적 비스테로이드성 항염제 처방률이 낮았으며, 전국 평균은 9.6 % 이었다(p<0.01) 권고지침에 적합한 처방률 중 비선택적 비스테로이드성 항염제와 양성자펌프 억제제 또는 미소프로스톨의 병용처방률을 확인한 결과, 강원(2.7 %), 대구(2.3 %), 경북(2.2 %) 순으로 높았고, 충북(1.0 %), 부산(1.1 %), 제주(1.2 %) 순으로 낮았다(p<0.01).

권고지침에 적합하지 않는 처방률 중 비선택적 비스테로이드성 항염제와 H2 수용체 차단제 병용처방률은 대구가 33.2 %로 가장 높았고, 대전이 18.8 %로 가장 낮았으며, 전국 평균은 26.7 % 이었다. 비선택적 비스테로 이드성 항염제와 제산제 및 기타제제의 병용처방률은 울산이 35.9 %로 가장 높았고, 대구가 18.8 %로 가장 낮았으며, 전국 평균은 27.1 % 이었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제만 처방한 경우는 충남이 44.0 %로 가장높았고, 서울이 30.4 %로 가장 낮았으며, 전국 평균은35.0 % 이었다(Table 3).

Table 3. The prescription pattern of NSAIDs and GPAs between the administrative districts

^*P-value <0.01 by Chi-square test

권고지침에 적합한 처방률의 지역별 차이가 나는 원인 중 의료기관 종별에 의한 영향을 배제하기 위하여 1차의료기관에서 비스테로이드성 항염제와 위장관 보호제의 지역별 처방양상을 분석하였다. 지역별 1차의료기관의 권고지침에 적합한 처방률은 대구가 12.7 %로 가장 높았다. 서울(12.1 %), 경기(10.5 %) 순이었다. 권고지침에 적합한 처방률이 가장 낮은 지역은 울산(0.2 %) 이었다. 그 다음으로는 제주(2.2 %), 충북(3.6 %) 이었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제만 처방한 경우는 강원이 47.3 %로 가장 높았고, 경기가 31.2 %로 가장 낮았으며, 전국 평균은 32.5 % 이었다(p<0.01)(Table 4).

Table 4. The prescription pattern of NSAIDs and GPAs in primary hospital between the administrative districts

^*P-value <0.01 by Chi-square test

5. 비스테로이드성 항염제와 위장관 보호제의 진료과목별처방양상

비스테로이드성 항염제의 진료과목별 처방 건수는 정형외과 125,789건(70.7 %), 내과 16,805건(9.4 %), 기타35,448건(19.9 %)로 확인되었다.

미국 소화기병학회 권고지침에 적합한 처방건수는 정형외과 15,309건(8.6 %), 내과 2차의료기관 1,849건(1.1%), 이외 진료과 2,718건(1.5 %)으로 확인되었다.

권고지침에 적합하지 않은 처방건수 중 비선택적 비스테로이드성 항염제와 H2 수용체 차단제 병용처방건수는 정형외과 33,057건(18.6 %), 내과 5,021건(2.8 %), 이외진료과 9,464건(5.3 %)로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제와 제산제 및 기타제제의 병용처방건수는 정형외과 35,2787건(19.8 %), 내과 3,256건(1.8 %), 이외진료과 9,719건(5.5 %)로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제만 처방한 경우는 정형외과 42,145건(23.7%), 내과 6,679건(3.8 %), 이외 진료과 13,547건(7.6 %)로확인되었다(Table 5).

Table 5. The prescription pattern of NSAIDs and GPAs between the medical departments

^*P-value <0.01 by chi-square test

^†Others included surgery, thoracic and cardiovascular surgery, neurosurgery, plastic & reconstructive surgery, obstetrics & gynecology, dermatology, urology, ophthalmology, otorhinolaryngology, neuropsychiatry, neurology, anesthesiology and pain medicine, family medicine, emergency medicine, rehabilitation medicine, radiology, radiation oncology, nuclear medicine, laboratory medicine

권고지침에 적합한 처방률을 동일 진료과목 내에서 확인하였을 때, 정형외과 12.2 %, 내과 11.0 %, 기타 7.7%로 확인되었다. 권고지침에 적합하지 않은 처방률을 동일 진료과목 내에서 확인하였을 때, 비선택적 비스테로이드성 항염제와 H2 수용체 차단제 병용처방률은 정형외과 26.3 %, 내과 29.9 %, 기타 26.7 %로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제와 제산제 및 기타제제의 병용처방률은 정형외과 28.0 %, 내과 19.4 %, 기타 27.4 %로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제만 처방한 경우는 정형외과 33.5 %, 내과 39.7 %, 기타 38.2 %로 확인되었다.

6. 비스테로이드성 항염제와 위장관 보호제의 위장관 질환코드 동반 여부에 따른 처방양상

비스테로이드성 항염제의 위장관 질환코드 동반 여부에 따른 처방 건수는 위장관 질환코드가 있는 경우가 36,570건(20.5 %), 없는 경우가 141,472건(79.5 %)로 확인되었다. 권고지침에 적합한 처방건수는 위장관 질환코드가 있는 경우에 3,128건(1.7 %), 위장관 질환코드가 없는 경우에 16,748건(9.4 %)로 확인되었다.

권고지침에 적합하지 않은 처방건수 중 비선택적 비스테로이드성 항염제와 H2 수용체 차단제 병용처방건수는 위장관 질환코드가 있는 경우 12,708건(7.1 %), 위장관 질환코드가 없는 경우 34,834건(19.6 %)로 확인되었다.

스테로이드성 항염제와 H2 수용체 차단제 병용처방건수 는 위장관 질환코드가 있는 경우 12,708건(7.1 %), 위장 관 질환코드가 없는 경우 34,834건(19.6 %)로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제와 제산제 및 기타제제의 병용처방건수는 위장관 질환코드가 있는 경우 11,081건(6.2 %), 위장관 질환코드가 없는 경우 37,172건(20.9 %)로 확인되었다. 비선택적 비스테로이드성 항염제만 처방한 경우는 위장관 질환코드가 있는 경우 9,653건(5.4 %), 위장관 질환코드가 없는 경우 52,718건(29.6%)로 확인되었다(Table 6).

Table 6. The prescription pattern of NSAIDs and GPAs according to presence of gastrointestinal disease codes†

^* P-value <0.01 by chi-square test. †Gastrointes

^†Gastrointestinal disease code included diseases of esophagus, stomach and duodenum (K20-31) and Other diseases of the digestive system (K90-93)

Ⅳ. 고찰

2011년 1월부터 2011년 12월까지 12개월 동안 전국 의료기관에 외래 또는 입원한 65세 이상 골관절염환자에 대한 비스테로이드성 항염제의 처방양상을 분석한 결과, 10명 중 오직 1명만이 권고지침에 적합한 처방을 받는 것으로 확인되었다. 3명 중 1명은 어떠한 종류의 위장관 보호제도 처방받지 않는 것으로 나타났다. 권고지침에 적합한 처방을 받은 경우가 지역별로 최저 4.2 % 최고 19.4 %로 4.7배 차이 나며, 의료기관 종별로도 최저 7.3%, 최고 58.9 %로 8배 넘게 차이나는 것으로 확인되었다. 진료과목별 권고지침에 적합한 처방률은 정형외과 12.2 %, 내과 11.0 %, 기타 7.7 %로 진료과별로 다소 차이가 있지만, 전반적으로 권고지침에 적합한 처방률이 낮은 것으로 확인되었다. 또한 위장관 질환코드의 유무에 관계없이 권고지침에 적합한 처방률이 낮은 것으로 확인되었다.

비스테로이드성 항염제와 관련된 위장관 부작용은 이미 잘 알려져 있다. 대규모 메타-분석 결과에 따르면 비스테로이드성 항염제를 복용하는 환자는 복용하지 않는 환자에 비해 위장관 부작용 발생위험이 2.4배 높은 것으로 보고되었다(Gabriel 등, 1991). 이는 모든 연령 환자의 위험도이고, 우리 연구에서와 동일한 65세 이상 환자의 경우에는 발생위험이 5.5배 더 높았다. 위장관 부작용으로 인해 비스테로이드성 항염제 사용을 중단하는 경우가 전체 환자의 25 %까지로 보고되었으며(Wolfe 등, 1999; Larkai 등, 1987), 2~4 %에서 심각한 합병증에 해당하는 출혈 및 천공이 발생한다고 보고되었다(Bombardier 등, 2000; Silverstein 등, 2000). 위장관계 부작용이 발생할 수 있는 위험군에 속하는 환자에게 부작용을 예방하기 위해서는 비선택적 비스테로이드성 항염제와 양성자 펌프억제제, 미소프로스톨, 또는 H2 수용체 차단제의 과용량(표준용량의 2배)을 병용하거나 선택적 비스테로이드성 항염제를 사용해야 한다. H2 수용체 차단제의 표준용량은 십이지장 궤양의 발생은 예방할 수 있지만, 위궤양의 발생은 예방할 수 없는 것으로 알려져 있다(Rostom 등, 2002). 따라서 단순히 위장관 보호제를 병용하는 것만으로는 위험군에서 위장관 부작용 발생을 예방할 수 없으며, 권고지침에서 제시하는 적절한 위장관 보호제를 사용해야만 위장관 부작용 발생을 예방할 수 있다.

본 연구에서 연구기간 중 비스테로이드성 항염제와 위장관보호제 병용처방률은 65.0 %였다. 하지만 미국 소화기병학회의 권고지침에서 제시하는 적절 약물요법을 따른 처방률은 11.2 %에 불과하였다. 기존 연구 중, 일개삼차의료기관의 외래 환자를 대상으로 조사한 연구에서 본 연구와 동일한 2009년 미국 소화기병학회 권고지침을 적용하였을 때, 적절 약물요법 처방률은 55.0 %로 보고되었으며(Khalil 등, 2019), 우리 연구에서는 59.5 %로확인되었다. 다른 국내 연구의 경우, 82개의 2차의료기관 또는 3차의료기관을 방문한 외래 환자를 대상으로 조사하였을 때, 적절 약물요법 처방률은 28.2 % 였으며(Kim 등, 2011) 우리 연구에서는 38.0 %로 확인되었다.

해외 연구 중, 208명의 정형외과 의사를 대상으로 시행한 설문조사에서 응답자의 대부분(96 %)은 비스테로이드성 항염제 사용과 관련된 소화기합병증을 예방하기 위해 위장관 보호제를 사용한다고 하였으나(Tsumura 등, 2007), 우리 연구와 동일한 권고지침에서 제시하는 적절 약물요법 처방률은 10.4 %에 불과하였으며, 우리 연구에서 정형외과 의사들의 권고지침에 적합한 처방률 12.2 %와 비슷한 수준이다. 이 연구의 응답자 4 %만이 위장관 보호제를 처방할 때 관련된 권고지침을 참고한다고 응답하였고, 대부분은 본인의 임상경험에 의존(23 %), 보험심사평가 기준에 맞춤(17 %), 제약회사에서 제공하는 정보에 근거(16 %) 등 부정확한 정보에 근거하여 위장관 보호제를 처방하는 것으로 보고되었다. 다른 의약품사용평가(Drug Utilization Study) 연구에서도 65세 이상 응답자의 41.6 % 만이 비스테로이드성 항염제와 위장관 보호제를 함께 처방 받은 것으로 확인되고, 적절 약물요법 처방률은 24.7 %였다(Carvajal 등, 2004). 영국의 GPRD (the General Practice Research Databse), 네덜란드의 IPCI (the Integrated Primary Care Information) databse, 이탈리아의 HSD (the Health Search/CSD Longitudinal Patient Databse)를 이용한 연구에서 비스테로이드성 항염제의 위장관 부작용 발생 중등도 또는 고위험군 환자에게 위장관 부작용 예방치료를 시행한 비율이 34~42 %으로 보고되었다(Valkhoff 등, 2012).

이처럼 여러 연구에서 확인할 수 있듯이, 권고지침에 적합하게 처방하는 빈도는 매우 낮았다. 이에 대한 원인으로 생각할 수 있는 것은 권고지침에 적합한 처방이 현재 보험심사 기준에 적합하지 않기 때문으로 생각된다. 고시기준인 제2014-17호에 따르면, 양성자펌프 억제제 처방 허가사항은 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈 또는 십이지장궤양, 위궤양, 역류성 식도염, 졸링거-엘리슨 증후군으로 국한하고 있다. 허가사항 범위를 초과하여 투여하더라도 인정되는 경우도 말트림프종 (Mucosa Associated Lymphoid Tissue lymphoma)에서 항생제와 병용요법으로 사용할 경우로 제한하고 있어, 사실상 예방목적의 투여는 불가능하다. 이외에 권고지침을 확인하지 않고 경험에 의존하여 처방하는 경우가 많기 때문으로 생각된다. 여러 연구를 통해 충분히 확립된 근거가 존재하더라도 진료현장에서 일상적으로 적용될 때까지의 시간적, 공간적 차이는 존재하기 마련이다. 이러한 차이는 여러 단계에 걸쳐 발생하는데, 첫 번째 단계는 의료진이 특정 근거를 알고 있는가와 관련되어 있다. 두 번째 단계는 의료진이 해당 근거를 받아들이는가와 관련되어있다. 세 번째 단계는 의료진이 해당 근거를 진료현장에 적용할지를 결정하는가와 관련되어 있다. 네 번째 단계는 의료진이 해당 근거를 진료현장에 실제로 적용시키는가와 관련되어 있다. 다섯 번 단계는 의료진이 해당 근거를 진료현장에 지속적으로 적용시키는가와 관련되어 있다(Glasziou & Haynes, 2005). 권고지침에 적합한 처방률이 낮은 원인도 앞서 언급한 각 단계가 모두 관련될 것으로 예상된다.

또한 비스테로이드성 항염제를 처방해주는 의료진과 비스테로이드성 항염제의 위장관 부작용을 치료하는 의료진이 대부분의 경우, 동일하지 않으므로 비스테로이드성 항염제 복용 후 발생하는 위장관 부작용에 대해서 환자-의사 간의 직접적인 피드백이 잘 이루어지지 않은 것도 원인으로 생각된다.

비스테로이드성 항염제 사용으로 인한 위장관 부작용을 예방하기 위해서 비선택적 비스테로이드성 항염제와 양성자펌프 억제제 또는 미소프로스톨 병용요법과 선택적 비스테로이드성 항염제 단독요법 중 어느 쪽이 더 나은가에 대해서 여러 연구가 이루어졌다. 선택적 비스테로이드성 항염제가 시장에 도입되었을 당시에는 비선택적 비스테로이드성 항염제와 양성자펌프 억제제 또는 미소프로스톨 병용요법에 비해 간편하고 약효 측면에서도 선택적으로 작용하므로 우월하다고 주장하였다(Bombardier 등, 2000; Micklewright 등, 2003; Silverstein 등, 2000). 하지만 선택적 비스테로이드성 항염제의 심혈관계 부작용이 보고되면서 일부 약제는 퇴출되었고, 두용법에 대한 여러 연구가 진행됨에 따라 현재는 두 가지용법 간의 우월을 가리기 힘든 상황이다(Chan 등, 2010; Cooper 등 2019; Han 등, 2019). 소화불량 증상이 동반될 경우, 비선택적 비스테로이드성 항염제의 병용요법이 단독요법에 비해 낫다는 연구결과와 같이 특정 상황에서 특정 치료법이 더 우월하다는 결과도 있어 향후 지속적인 연구가 필요할 것이다.

비선택적 비스테로이드성 항염제 병용요법에서 사용할 수 있는 위장관보호제는 미소프로스톨, 양성자펌프억제제, 그리고 H2 수용체 차단제를 표준용량의 두 배로 과용량 사용하는 경우로 알려져 있다. 미소프로스톨은 상부와 하부 위장관의 문제를 모두 예방할 수 있고 비용도 저렴하지만, 위장관기능 이상의 부작용이 심하여 제한적으로 사용하고 있다. 양성자펌프억제제는 미소프로스톨과 동등한 효과를 발휘하는 것으로 알려져 있다. H2수용체 차단제를 과용량 처방한 경우는 비선택적 비스테로이드성 항염제를 처방받은 환자의 전체 처방 건수의 0.01 %에 불과하여 매우 드문 것으로 확인되었다. 이는 현재 보험 심사기준에서 H2 수용체 차단제를 과용량 사용하는 경우를 인정하지 않고 있기 때문으로 추정된다. 최근 몇몇 연구에서는 이외에도 레바마피드(rebamipide)가 위장관 부작용에 효과적이라고 보고하고 있다. 하지만 아직 권고지침에 포함되지 못하였으며, 앞으로 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

상기 연구의 제한점으로 첫 번째는, 연구대상자를 중간위험군과 고위험군으로 세분화하지 못한 점을 들 수있다. 미국소화기 병학회 지침에 따르면 고위험군은 위험인자가 세 개 이상이거나 최근에 복합 위장관합병증이 발생하였을 경우로 정의하며, 고위험군에게 선택적 비스테로이드성 항염제와 미소프로스톨 또는 양성자펌프 억제제 병용요법을 처방해야 한다. 하지만 본 연구에서 사용한 심사평가원의 환자표본자료에서 중간위험군과 고위험군을 완전히 구분하지 못하여 모두 중간 위험군으로 간주하고 분석하였다. 두 번째로, 본 연구에서 사용한 자료가 2011년 청구자료인데, 현재 시점과는 시간적 차이가 있기 때문에 현재의 처방양상을 전적으로 반영했다고 보기에는 어려움이 있을 수 있다. 상기 연구 결과에 가장 중요한 영향을 미칠 것으로 생각되는 요인인 양성자펌프억제제의 보건복지가족부 고시는 2011년부터 현재까지 변동없었으나, 비스테로이드성 항염제와 양성자 펌프억제제의 복합제가 2010년 미국 FDA 승인을 받은 이후로 국내에도 2012년 9월에 국내에 도입된 점은 상기 연구 결과와 현재 처방양상 간의 차이를 보일 수 있는 요소로 생각된다. 세 번째로, 현재와 같이 보건복지가족부 고시에 따른 보험심사기준 내의 처방이 이루어져야 요양급여가 인정되며, 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담해야 되거나 처방이 금지되어 있는 상황에서 처방양상에 관한 연구는 제한적일 수밖에 없다는 한계점이 존재한다. 네 번째로 처방 받은 기간을 포함시키지 않은 점이다. 골관절염 환자는 일반적으로 비스테로이드성 항염제를 수개월에서 수년 간 장기간 복용하지만 단기간 통증 감소를 위해 비스테로이드성 항염제를 처방 받은 경우가 있는데, 이런 경우를 배제하기 위해서 처방 받은 기간이 포함되었어야 하는 제한점이 있다.

Ⅴ. 결론

상기 연구는 비스테로이드성 항염제를 복용하는 65세이상 관절염환자의 위장관 부작용을 예방하기 위해서 얼마나 적절하게 처방되고 있는 지를 확인하였다. 과거에 발표된 연구와는 달리 본 연구에서 사용한 심사평가원 환자표본자료는 대표성을 띄는 자료라는 점에서 의의가 있다. 비스테로이드성 항염제의 위장관 부작용에 대한 보고가 이미 오래 전에 이루어졌음에도 불구하고 위장관 부작용을 예방하기 위해 제정된 권고지침에 적합한 처방은 여전히 낮은 수준에 머물러 있다. 또한 지역별, 의료기관 종별 편차도 매우 심한 것으로 확인되었다. 이러한 문제점을 개선하기 위해 의료진을 대상으로 하는 권고지침에 대한 교육, 관련 제제의 심사기준 강화 외에도 의과대학에서 Good Prescription Practice, GPP에대한 교육이 이루어져야 할 것이다.