섬망의 돌봄: 완화의료 영역에서의 진단, 평가 및 치료

Delirium Management: Diagnosis, Assessment, and Treatment in Palliative Care

섬망은 완화치료를 받는 말기암환자에서 흔히 나타나는 증상으로 임종기에 접어들수록 빈도는 증가한다. 섬망은 환자와 가족의 삶의 질에 부정적인 영향을 줄 뿐 아니라, 높은 사망률과 관련되어 있으나 실제 임상에서 의료진들이 적절히 인지하지 못하고 있다는 연구들이 보고되고 있다. 이는 우울이나 치매와 같은 정신질환과의 중복되는 특성, 섬망에 대한 평가 및 진단에 대한 지식의 부족 등이 원인으로 생각되고 있다. 이를 개선하기 위해 현재까지 알려진 섬망 선별검사를 통해 섬망환자를 정확히 인지하고, 진단하는 것이 완화의료 영역에서 섬망 증상 관리에 우선되어야 할 분야로 생각된다. 섬망이 진단되었을 때는 유발요인을 확인하고 약물이나 탈수, 감염 등의 가역적인 원인에 대해서는 이를 교정하는 것이 섬망을 조절에 가장 중요한 부분이다. 이와 함께 소음을 줄이거나, 적절한 조명을 유지하는 등의 환자의 주변 환경을 안정적으로 유지하는 등의 비약물적 치료가 병행되어야 한다. 비약물적 치료로 효과가 없거나, 증상이 심한 경우에 항정신병 약물과 벤조디아제핀과 같은 진정효과가 있는 약물을 사용할 수 있으며, 현재까지는 저용량의 할로페리돌 투여가 가장 효과적인 치료 약제로 인정되고 있다. 비정형적 항정신병 약물로는 Olanzapine, Quetiapine, Risperidone 등이 있으며 현재까지 보고된 바로는 할로페리돌과 비교하여 섬망 개선 효과는 비슷하나 추체외로 증상이 드물고 진정 효과가 있어 경구 섭취가 가능한 경우 고려해 볼 수 있는 약제로 생각된다. 현재까지 완화의료 영역에서의 섬망에 사용할 수 있는 약물에 대한 연구 결과는 근거가 충분하지 않은 상태이며, 이로 인해 임상에서 활용할 수 있는 임상진료 지침 또한 부족한 상태이다. 현재까지는 중환자실, 노인 환자에서의 연구 결과를 바탕으로 한 결과를 토대로 완화의료 영역에서의 섬망 치료에 이용하였지만 추후 말기암환자에서의 섬망에 대한 연구를 바탕으로 한 임상진료지침의 개발도 필요할 것으로 생각된다.

Delirium is a common symptom in patients with terminal cancer. The prevalence increases in the dying phase. Delirium causes negative effects on quality of life for both patients and their families, and is associated with higher mortality. However, some studies reported that it tends to remain unrecognized in palliative care setting. That may be related with difficulties to distinguish the symptom from others with overlapping characteristics such as depression and dementia, and a lack of knowledge regarding assessment and diagnostic tools. We suggest that accurate recognition with validated tools and early diagnosis of the symptom should be highly prioritized in delirium management in palliative care setting. After diagnosing delirium, it is important to identify and address reversible precipitants such as medication, dehydration, and infection. Non-pharmacological interventions including comfortable environment for the patient and family education are also essential in the management strategy. If such interventions prove ineffective or insufficient to control hyperactive symptoms, pharmacologic interventions with antipsychotics and benzodiazepine can be considered. Until now, low levels of haloperidol remains the standard treatment despite a lack of evidence. Atypical antipsychotics such as olanzapine, quetiapine and risperidone reportedly have similar efficacy with a stronger sedating property and less adverse effect compared to haloperidol. Currently, delirium medications that can be used in palliative care setting require more clinical trials, and thus, clinical guidelines are not sufficiently available. We suggest that it is warranted to develop clinical guidelines based on well-designed clinical studies for palliative care patients.