Clinical Report on a Cerebral Infarction Patients with Paralytic Ileus Treated by Bo-ryu Enema and Daeshiho-tang

뇌경색 후 발생한 마비성 장폐색 환자에 보류관장과 대시호탕 병행 치험 1례

Abstract

Objective: Paralytic ileus is a common complication of cerebral infarction. This study reports on the effect of Daeseunggi-tang and Daeshiho-tang on a cerebral infarction patient with paralytic ileus.Method: This patient was treated with herbal medicine (Daeshiho-tang and two applications of Bo-ryu enema), acupuncture, electro-acupuncture, and moxibustion therapy for 17 days.Results: The symptoms of paralytic ileus appeared to improve after treatment.Conclusions: Traditional Korean medical treatment may be effective in paralytic ileus.

Ⅰ. 서 론

뇌경색을 가진 환자는 이에 수반하는 광범위한 종류의 합병증을 가질 수 있으며, 이와 같은 합병증은 사망을 유발하거나 성공적인 재활 치료를 방해할 수 있기 때문에 중요하다.

이러한 합병증에는 폐렴, 요로감염, 마비성 장폐색, 욕창, 혈전증, 심장병, 영양실조 등이 있으며 이러한 합병증의 예후와 사망률에 중대한 영향을 미치며 이 중 마비성 장폐색은 가장 많은 빈도를 차지한다1,2.

장폐색이란 장관내강의 폐색이나 장관의 운동장애 등으로 장애가 일어나 정상적인 장관 내용물이 항문쪽으로 통과하지 못하는 병적인 상태로서 개복 수술 후 유착, 장관내의 종양, 염전 등 기질적인 원인에 의한 기계적인 장폐색과 기질적인 원인은 없지만 연동운동의 저하로 인해 통과장애가 발생하는 마비성 장폐색으로 나눈다3,4. 장폐색 환자는 일반적으로 복부팽만, 오심, 구토, 보통 혹은 복부 불편감, 장음 감소, 변비 등의 증상을 나타낸다5.

한의학적으로 장폐색은 關格, 腸結, 腹痛, 腹脹의 범주에 속하며 원인은 氣滯, 血瘀, 寒凝, 熱結, 濕阻, 食積, 蟲結 등에 의한 것이 대부분이고, 氣滯不通, 氣逆上行, 濁飮積聚, 轉化不能으로인해 腹痛, 嘔吐, 腹脹, 便閉 등의 증상이 나타난다. 치료는 한약치료, 침구치료, 보류관장 등을 시행하며 한약치료는 通利攻下를 위주로 하여 理氣開鬱, 活血化瘀, 淸熱解毒 등의 치법을 증상에 맞게 활용한다6,7.

최근 장폐색의 한방 치료는 파두, 감수, 청폐사간탕, 대시호탕, 향사평위산가미방 등을 복용시키거나 대승기탕으로 관장8,9을 시행하여 대변불통을 해소시키거나 배기음, 비화음10을 복용시켜 위장의 기능을 돕는 방법 등이 보고된 바 있다.

본 증례는 뇌경색 후 발생한 마비성 장폐색에 대하여 보류관장과 대시호탕을 사용하여 임상증상 및 검사 결과 호전되었기에 이에 보고하는 바이다.

 

Ⅱ. 증 례

1. 성 명 : 김◯◯(여자 62세)

2. 주소증 : 사지마비, 실어, 호흡곤란, 연하곤란, 배뇨곤란

3. 발병일 : 2015년 10월 24일

4. 진단명 : 기능성 장마비, 뇌경색

5. 과거력 : 뇌경색, 고혈압, 고지혈증

6. 가족력 : 부친 중풍, 형제 고혈압, 당뇨

7. 현병력

2005년 뇌경색과 고혈압 과거력을 가지고 있는 자로 2015년 6월 27일 저녁 갑자기 구토한 뒤 의식 소실되어 인제백병원 내원 후 뇌자기공명 영상 결과 뇌경색 진단 후 2015년 8월 5일 경희대학교 한방병원에 입원, 뇌경색에 준한 치료 진행하였으며 입원기간동안 설사와 변비 반복되던 중 2015년 10월 24일 복부 팽창하고 복명음 소실되며 무변양상 지속되어 복부촬영상 기능성 장폐색 진단됨.

8. 검사결과

1) Brain CT(Fig. 1) : Both midbrain, pontine & cerebellum infarction

Fig. 1.Brain CT of patient (2015.6.30).

2) Abdomen X-ray(Fig. 2) : Colonic distention

Fig. 2.Abdominal X-ray of patient (2015.10.24).

2) 혈액학적 검사 : 2015년 10월 24일-2015년 11월 4일 K+ 2.2-3.0의 범위로 칼륨보충 지속적 실시. 2015년 11월 9일 정상범위

9. 계통적 문진

1) 睡 眠 : 良

2) 食慾, 消化 : 不良, 痞滿

3) 大 便 : 無便

4) 小 便 : 排尿困難(F/C keep)

5) 面 : 紅

6) 舌 : 紅絳, 厚黃苔

7) 脈 : 弦

8) 腹 : 腹滿, 膨脹

10. 치료내용

1) 입원기간 : 2015년 8월 5일-2015년 11월 17일

2) 침치료 : 입원기간 중 뇌경색 후유증 개선을 위해 매일 0.25×40 mm stainless steel(동방침구제작소, 일회용 호침)을 사용하여 1일 1회 20분 유침했으며, 선혈 혈위는 사관, 족삼리, 상거허, 양릉천, 곡지, 외관, 풍지, 염천, 수구, 백회, 천추이다.

3) 전침치료 : 0.25×40 mm stainless steel(동방침구제작소, 일회용 호침)을 사용하여 양측 합곡, 곡지, 외관, 수삼리, 태충, 족삼리, 현종, 상거허에 월-토 1일 1회 2 Hz로 20분 동안 시술하였다.

4) 한약치료

(1) 2015년 10월 28일, 2015년 10월 30일 : 대승기탕 보류관장(대황 16 g 후박 지실 망초 8 g) 50 ml 총 2회

(2) 2015년 10월 24일-2015년 11월 9일 : 대시호탕 경구 투여 (시호 15 g 황금 백작약 9.5 g 대황 7.5 g 지실 5.6 g 반하 4 g) 1일 3회

5) 뜸치료 : 약쑥과 애주구를 사용하여 전중, 기해, 관원, 중극에 월-토 1일 1회 시술하였다.

6) 양약치료 : 매일 Clopidogrel 75 mg, Norvasc 5 mg, Lipitor 10 mg을 복용하였다.

7) 그 외 치료 : 2015년 10월 24일부터 2015년 11월 7일까지 금식 및 정맥영양공급하였으며 2015년 11월 7일 기존 관급식 통한 식이 재개

11. 평가방법

1) 복 명 : 환자의 복명을 청진하여 평가자가 복명음이 전혀 들리지 않는 것을 1단계, 작은 복명음이 1회 정도 들리는 것을 2단계, 작은 복명음이 2회 이상 들리는 것을 3단계, 정상 복명음을 4단계로 평가하였다.

2) 안압시 반발 정도 : 복부를 눌러 보아 복부의 팽만 정도를 평가자가 단단한 팽만감을 1단계, 살짝 들어가는 정도를 2단계, 안압은 되나 반발감이 정상 이상인 것을 4단계, 정상 반발 정도를 4단계로 평가하였다.

3) 대변 횟수 : 하루 중 대변 횟수를 기록하였다.

4) 대변의 양상 : 대변의 형태를 의학적으로 분류하기 위하여 개발된 Bristol Stool Chart(BSC)11를 사용하여 대변의 양상을 type 1부터 7 중에서 관찰하여 평가하였다(Appendix 1). 환자가 스스로 말을 할 수 없는 상태여서 압통, 복통의 여부는 평가하지 못하였다.

12. 치료경과(Table 1, Fig. 3)

Table 1.*+++ : Severe, ++ : Moderate, + : Mild, - : Eliminate

Fig. 3.Progress of abdominal X-ray.

1) 2015년 10월 24일 : 복부 창만, 복진 시 강한 반발감과 표정 찡그림, 1회 소량 물설사, X-ray상 장 팽창 소견

2) 2015년 10월 29일 : 대승기탕 관장 후 복명 음약하게 발생, 복진 시 반발감 약간 감소, 대변 횟수 및 양상 변화 없음. X-ray상 장 내 gas 및 대변 약간 감소한 양상

3) 2015년 11월 2일 : 대변 6회 보았으며 양상 죽형태로 형체가 조금 생김. 복명, 복진 시 반발감은 비슷. X-ray상 장 팽창 정도 약간 감소. Air distension of the sigmoid colon

4) 2015년 11월 6일 : 복명음이 더 증가하였으며 대변 소량씩 5회 봄. 양상 비슷. X-ray상 장내 가스 소견

5) 2015년 11월 9일 : 복부 안압 시 반발감이 두드러지게 감소하였으며 대변 2회 다량 죽 형태로 봄. X-ray상 장내 가스 소견

 

Ⅲ. 고찰 및 결론

뇌졸중 합병증에 대한 역학조사 중 김 등2은 내과적인 합병증 중 변비가 25% 정도로 가장 흔한 것으로 보고하고 있으며, 원인으로는 뇌손상, 육체적․정신적 장애에 의한 운동부족, 탈수, 중풍 발병으로 인한 스트레스 및 약제 등에 의한 것이라고 하였다. 이러한 대변불통을 야기하는 원인 중 장폐색은 주요한 부분을 차지하는 것으로, 매년 뇌졸중 환자 중 3.5%가 장폐색 합병증을 유발한다22.

장폐색증은 장 내용물의 통과가 장애된 병태로 크게 기계적 장폐색과 기능적 장폐색으로 나눌 수 있다. 기능적 장폐색은 장관의 연동 운동의 저하로 통과장애가 발생하는 마비성 장폐색(paralytic ileus), 장관의 분절 운동 항진으로 통과장애가 발생하는 경련성 장폐색(dynamic ileus)으로 세분된다.

수술, 복막염, 전해질이상, 심한 내과질환 등의 유발요소와 구역, 구토, 변비, 복부팽만, 미세한 복부압통, 장음감소 등의 이학적 소견과 simple X-ray상 소장과 대장의 가스와 체액의 저류소견 등이 진단의 요건이 된다. 치료는 원인치료가 필요하며 보존적 요법으로 경구섭취를 제한하고 식이조절을 하면 대부분 회복되나 심한 경우는 비위관 흡입과 수분, 전해질의 비경구적 투여를 필요로 한다12,13.

뇌경색 환자의 大便不通에 대해 관장법은 한약의 경구투여가 불가능하거나 경구투여로 인해 위장관의 부담이 초래될 수 있는 경우에 보조요법으로 사용된다8. ≪傷寒論≫에는 陽明經證에 蜜煎導法을 사용한다는 언급이 최초로 있었고, ≪外臺秘要≫에는 礬石, 濕瓜, 漿果, 石菖末合石鹽末, 鹽蜜煎導, 蜜煎導, 土瓜根 등을 이용한 다양한 導法이 소개되었으며, 현대에 시행되는 보류관장은 仲景의 蜜煎導法을 기초로 발전된 外治法의 하나이다. 손등14은 일반 glycerin enema와 한약을 사용한 보류관장이 급성기 뇌경색으로 인한 대변불통과 뇌경색 급성기 증상 개선에 보다 효과적임을 보였고, 楊 등15은 大承氣湯과 大黃 煎湯液이 흡수 과정을 통하지 않고도 ‘結腸帶 平滑筋 細胞’의 전기활동의 증가에 직접적인 영향을 미친다는 것을 증명하였고, 이러한 증가된 전기활동은 장의 움직임과 수축운동을 증강시키는 작용이 있다고 하였다. 임 등16과 강 등17은 실제 보류관장을 시행하여 중풍 후 마비성 장폐색환자 치험례를 보고하여 그 임상적 타당성을 입증한 바 있다.

大柴胡湯은 傷寒論에 수록된 처방으로 “傷寒發熱 汗出不鮮 心中痞硬 嘔吐而下痢者 大柴胡湯主之”라 하여18 少陽病이 陽明病으로 전변되어 身熱, 便堅, 尿赤, 譫語, 潮熱의 증상이 발생할 때 사용하는 처방으로19, 실험연구상 소화기계 평활근을 이완시키며20 특히 회장관이완작용과 소장수송능 촉진작용이 있는 것으로 밝혀졌다21. 본 증례에서 환자는 紅絳, 厚黃苔, 脈弦, 心下急滿, 腹部膨滿의 소견 보여 상한 少陽陽明病으로 변증하고 대시호탕을 투여하였다. 금식 중 탕약 복용에 따른 부작용은 없었다.

본 증례의 환자는 뇌경색으로 인해 치료받던 중 오랜 와병생활과 평소에도 장 활동 원활하지 않아 설사와 변비 반복하던 중 급성 마비성 장폐색이 발생한 경우이다. 발생 직후부터 금식 및 정맥을 통한 영양공급과 함께 기존 한약치료 중단 및 대시호탕 한약을 하루 2회 경구복용 하였으나 발생 4일째인 10월 28일경까지 뚜렷한 호전 보이지 않아 대승기탕 전탕액을 사용한 보류 관장을 10월 28일과 10월 30일 2회 시행하였으며 관장 후에는 혈액검사를 통해 전해질 장애 여부 관찰 및 필요시 보충하였다. 첫 보류 관장 후 복명음 발생 및 복부 반발감 약간 감소 등의 임상적 호전 보이기 시작하였고, 두 번째 보류 관장 후 하루 중 대변 횟수가 1회에서 6회로 크게 증가하며, 대변의 형태도 조금씩 잡혀가는 등의 뚜렷한 호전 보였다. 복부 X-ray 촬영상으로도 가스와 팽만된 장의 감소 소견 보이고 있어 추가적 보류 관장 없이 이후부터는 대시호탕 경구투여만으로 남은 증상을 조절하여 발생 15일째인 11월 7일부터 금식 중단 및 기존 관급식을 통한 식이 재개하였으며 11월 9일 복부 x-ray상 및 모든 장폐색 증상 호전된 것으로 보여 장폐색에 대한 치료 종료하였다. 본 증례보고는 한방병원에 다수 입원하는 환자군인 뇌경색 환자에게서 다발하는 합병증 중 하나인 장폐색에 대하여 한방 전탕액을 사용한 보류관장 및 대시호탕 경구복용을 통한 한방 치료만으로 증상의 호전을 보인 증례이다. 급성 장폐색에 한방 단독 치료가 효과가 있음을 뒷받침하는 근거가 되리라 사료되며 다만 증례가 1례에 지닌 점, 대시호탕 경구복용과 대승기탕 보류관장을 병용하여 이 중 어떤 것이 더 효과적이었는가를 알기 어려운 점, 장폐색에 대한 치료 종료 후 재발생 여부에 대한 지속 관찰을 하지 못한 것은 본 증례보고의 한계점이며 이를 보완한 단독 치료를 사용한 대규모 임상 관찰 연구가 필요할 것으로 보인다.

 

Ⅳ. 결 론

본 증례보고에서는 뇌경색환자에게서 발생한 마비성 장폐색에 대하여 한방 전탕액을 사용한 보류 관장과 대시호탕 경구복용으로 유의한 호전을 확인하였다.