• 중환자간호학회지
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• 제13권3호
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• pp.1-10
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• 2020

Purpose : This study aims to investigate the differences in fatigue, sleepiness, and near-miss according to sleep disturbance among shift nurses in intensive care units (ICUs). Methods : A cross-sectional study in a tertiary hospital was performed. A total of 122 shift nurses working in the six ICUs were recruited. They completed self-reported questionnaires about sleep disturbance, fatigue, sleepiness, and near-miss in the past two weeks. Results : The prevalence of reported sleep disturbance was 30.3% (37 out of 122 subjects). Compared to the non-sleep disturbance group, the sleep disturbance group reported significantly more sleepiness (11.46 vs. 8.86) and higher fatigue (82.62 vs. 69.39). The sleep disturbance group showed higher rates of near-miss (78.4 vs. 57.6%) and a higher frequency of them (4.49 vs. 2.11/2weeks) compared to the non-sleep disturbance group. Medication error was the most common type of near-miss. Conclusions : This study suggests that sleep disturbances could increase fatigue, sleepiness, and near-miss among ICU shift nurses. Personal and organizational programs should be developed to support the sleep of ICU nurses.

• 영어영문학
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• 제64권2호
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• pp.299-305
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• 2018

Near / Miss, Charles Bernstein's poetry collection, is replete with poems of distinctive styles and pluralistic forms in his idiosyncratic and artistic cosmos. With poetic antics, queerness, sarcasm, irony, and humor, the book showcases the motif of loss, chaos and trauma in postmodern America and the world. The multiplicity and multi-dimensional $M{\ddot{o}}bius$ effect in Near / Miss echo earlier Bernstein's poems, as well as poems by ancient and contemporary poets, with visual artists and musicians, and rabbis and Jewish philosophers. I argue that Near / Miss offers an apotheosis of echopoetics, which has been launched in his previous book Pitch of Poetry. Poems in the book reveal the dark and thick "pitch," namely the queer, the uncanny, the invisible, the disabled, the dispossessed, and the silenced poetic Other and make it explicit. The estrangement and alienation of $clich{\acute{e}}$ through diverse malaprops, mondegreens, non-sequiturs and fragmentations in Near / Miss aim at deconstructing the fixation of language so as to display the poetic Other. The motif of "nothingness" in echopoetics significantly multiplies its meanings. Nothingness mainly refers to the loss of origin, the defiance of tyranny, and the sublimity of the universe and the poetic Other. Melding his personal loss and misfortune, the current political discontent and the postmodern chaos in America and the world, nothingness in echopoetics resonates with American literary tradition and Zen with a healing and transforming power.

• 한국안전학회지
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• 제38권4호
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• pp.54-59
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• 2023

The relationship between near misses and major accidents can be confirmed using the ratios proposed by Heinrich and Bird. Systematic reviews of previous national and international studies did not reveal the assessment process used in near-miss management systems. In this study, a model was developed for assessing near misses and major factors were derived through case application. By reviewing national and international literature, 14 factors were selected for each dimension of the P2T (people, procedure, technology) model. To identify the causal relationship between accidents and these factors, a near-miss assessment model was developed using a Bayesian network. In addition, a sensitivity analysis was conducted to derive the major factors. To verify the validity of the model, near-miss data obtained from the ethylene production process were applied. As a result, "PE2 (education)," "PR1 (procedure)," and "TE1 (equipment and facility not installed)" were derived as the major factors causing near misses in this process. If actual workplace data are applied to the near-miss assessment model developed in this study, results that are unique to the workplace can be confirmed. In addition, scientific safety management is possible only when priority is given through sensitivity analysis.

• 한국안전학회지
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• 제27권5호
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• pp.164-170
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• 2012

In this study, a new technique for detecting near miss using 4M risk assessment method is suggested. Until now, the safety education with instances of near miss has just been progressed in most industrial settings, without any systematic guideline. By menas of appling 4M risk assessment method, the organized technique, which could effectively manage the fundamental prevention of industrial accident in advance, is developed. The organized technique of near miss-management suggested in this study will take an effective role in basically expanding the application of risk assessment method, as well as in contributing the activity of zero-accident as a safety guideline in hazardous workshops.

• 한국재난정보학회 논문집
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• 제19권1호
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• pp.216-230
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• 2023

연구목적: 아차사고의 분석을 통하여 재해를 예측하여 사고를 예방하는 목적이 있다. 연구방법: 본 연구에 서는 건설 현장의 아차사고 문헌조사 및 데이터를 수집하고, 설문조사를 실시하여 아차사고 연결 가능성 분류를 위해 로지스틱 회귀분석 및 의사결정나무 분석을 이용하였다. 연구결과: 아차사고 types이 정신적, 신체적, 안전습관 행동에 미치는 영향을 분석한 결과, 신체에 영향력이 높은 요인은 아차사고 관리의 필요성, 직종은 전기·정보통신, 건강 상태 순으로, 정신적 요인에서 공사 규모가 영향력이 높았으며, 경험 공종, 중상자 수, 직종 순으로 습관 행동 요인에 영향력이 높은 요인은 착각, 부적절한 작업지시, 신체 부위 순으로 분석되었다. 의사결정나무 분석을 통해 아차사고가 놀랄 정도의 사고로 연결가능성에 영향을 미치는 요인과 패턴을 확인하였다. 결론: 건설현장관계자는 아차사고 관찰을 고려하여 정신적. 신체적 측면의 아차사고와의 연관성에 대한 구체적 관리가 실행되어야 하며, 부적절한 작업지시가 아차사고로 연결되지 않도록 인원 배치, 작업계획, 작업절차 및 방법, 피드백을 통해 중대재해가 저감하는 작업환경을 기대한다.

• 한국콘텐츠학회논문지
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• 제20권10호
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• pp.424-435
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• 2020

본 연구는 중소병원 간호사의 투약 근접오류경험의 영향요인을 확인하여 근접오류 예방과 안전한 투약간호를 위한 교육프로그램 개발의 기초자료를 제공함으로써 중소병원의 환자안전문화 구축에 기여하고자 시도된 서술적 조사연구이다. 수집된 자료의 분석은 SPSS/WIN 20.0을 이용하여 𝑥²-test, Independent t-test, one-way ANOVA, Logistic regression analysis를 실시하였다. 연구결과, 투약 근접오류경험에 영향을 미치는 요인은 일반적 특성 중 근무부서와 환자안전문화였다. 모수 추정치 값의 승산비(odds ratio)는 특수부서 근무자보다 일반병동 근무자가 근접오류를 경험하지 않을 교차비가 2.23(95% 신뢰구간: 1.07~4.67, p=.032)이었으며, 환자안전문화 점수가 1점 증가할 때 근접오류를 경험하지 않을 교차비가 2.24(95% 신뢰구간: 1.02~4.95, p=.045)인 것으로 나타났다. 즉, 특수부서 근무자가 일반병동 근무자보다 근접오류를 경험할 확률이 높고, 환자안전문화 인식정도가 높을수록 근접오류를 경험할 확률이 낮은 것을 알 수 있었다. 따라서 간호사들의 환자안전문화 인식 개선을 위한 병원차원의 오류감시시스템의 개발과 간호조직 차원에서 경력 및 부서별 특성에 따른 맞춤형 투약교육 프로그램을 개발하여 이론 교육과 함께 시뮬레이션 훈련이 필요할 것으로 사료된다.

• 한국융합학회논문지
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• 제12권12호
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• pp.287-294
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• 2021

아차사고란 재해가 일어날 수 있는 상황이 발생하였으나 인원의 부상이나 자산의 손상 등 직접적인 손실로 이어지지 않은 사건을 의미한다. 재해 방지에 있어 아차사고의 중요성은 충분히 강조되어 왔지만, 아차사고를 발굴하기 위한 활동과 그에 대한 인식에 대해서는 알려진 것이 많지 않다. 본 연구는 국내 제조업 사업장들의 아차사고 관련 활동 현황을 조사하고, 이러한 활동이 산업재해의 발생 및 안전문화와 어떠한 관련이 있는지 밝히는 것을 목표로 한다. 이를 위해 제조업 사업장을 대상으로 설문조사를 실시하여 그 결과를 분석하였다. 분석 결과, 아차사고 발굴활동을 수행하는 사업장은 조사대상의 56%로 절반을 약간 넘는 것으로 나타났으며, 발굴활동을 수행하는 사업장과 그렇지 않은 사업장의 아차사고에 대한 인식 수준에는 상당한 차이가 있었다. 또한, 아차사고의 건수는 아차사고 발굴에 대한 포상 여부에 따라 차이가 있는 것으로 나타났다. 아차사고 발굴활동의 실시 여부와 산업재해 발생 이력 간에는 관계를 발견할 수 없었지만, 안전문화 수준은 발굴활동을 수행하는 사업장이 수행하지 않는 사업장에 비해 더 높은 것으로 나타났다. 본 연구는 국내 제조업 사업장의 아차사고에 대한 인식과 발굴활동의 개략적인 현황을 파악했다는 데 의의가 있으며, 이를 기초로 추후 아차사고 발굴활동과 재해 발생 간의 연관관계검증 및 아차사고 발굴활동의 효과 제고를 위한 후속 연구가 필요할 것으로 보인다.

• 핵의학기술
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• 제14권2호
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• pp.138-144
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• 2010

급변하는 의료환경 속에서도 변함없이 의료기관들은 환자 안전관리 부분의 중요성을 인식하여 관리하고 있다. 하지만 현재 환자안전관리는 사후관리와 처벌이 강조된 프로세스들로 조직원들의 참여성이 결여된 문제를 보이고 있다. 본원 핵의학과 에서는 참여형 니어미스 사고예방 활동을 시행하여 환자안전사고에 사전관리를 시작하고 사고보고에 따른 불이익이 없는 시스템을 구축하여 니어미스 감소 와 환자안전사고 제로화를 목적으로 본 연구을 시작하였다. 또한 핵의학과만의 차별화된 환자안전관리System구축도 그 목적으로 하고 있다. 1. 팀원들의 과거 니어미스 및 현재 발생되고 있는 니어미스와 사고 사례수집(1차 자료수집). 2. 설문을 통해 중요도, 긴급도를 파악하고 니어미스 및 사고사례를 정량화(2차 자료수집). 3. 자료 분석을 통한 중요 접점 파악과 사고 사례 정량화. 4. 중요 접점 부분에 대한 매뉴얼 제작과 표준화, 오류방지를 위한 참여형 개선활동 시행. 5. 니어미스 보고체계 구축을 위한 웹 기반 커뮤니티 활동. 6. 설문과 FGI를 통해 활동 전후 평가 시행. 1) 비계량적이었던 핵의학과 내 안전사고 및 니어미스를 계량화(월 50여 회의 니어미스와 년 1건의 안전사고발생) 2) 계량화된 데이터를 통해 개선방안을 수립(0여건의 참여형 개선활동, 프로세스 개선, 표준화를 위한 약속 매뉴얼 제작) 3) 안전문화 시스템을 형성하고 팀원들의 높은 관여도를 형성.(보고체계구축, 체크리스트 제작, 안전문화 슬로건 제작, 평가 인덱스 구축) 4) 니어미스 및 사고 사례를 공유하고 반면교사로 삼기 위한 커뮤니티 개설. 5) 활동 전후 니어미스 발생률은 50% 감소 하였고 안전사고 제로. 핵의학과의 최고의 서비스는 환자안전이 보장된 양질의 검사와 치료를 제공하는 것이다. 참여형 개선활동으로 니어미스사고를 예방하고 안전문화를 형성하여 시스템을 구축함으로써 니어미스 발생 사례는 50% 줄었으며 안전사고는 발생하지 않았다. 이는 환자안전사고의 사전관리란 측면에서도 시사하는 바가 있다. 또한 불이익이 없는 사고보고체계도 마련하여 솔직하게 보고하고 인정하는 문화도 만든 계기가 되었다. 기본에 충실한 뛰어난 시스템은 환자에게 제공되는 최고의 서비스이며 형성된 안전문화 시스템은 결국 고객만족으로 이어질 것이다. 따라서 본원 핵의학과 에서는 마련된 시스템을 정착하고 안정시켜 차별화된 환자안전문화를 형성해 나가고자 한다.

• 한국지능시스템학회논문지
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• 제24권6호
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• pp.603-608
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• 2014

해상교통환경에서 선박간 근접사고(Near-miss)는 양 선박이 충돌 위험코스로 서로 근접하여 충돌에 임박한 상황으로 실제 충돌은 발생되지 않은 사고를 말한다. 본 연구에서는 통항 선박들간 근접사고 산출을 위해 선박 범퍼 영역모델을 활용한 근접사고 판별식과 선박 위치 클러스터링을 통해 해역의 근접사고 산출 모듈을 제안하고자 한다. 제안된 근접사고 산출 모듈을 완도해역 통항선박 항적데이터에 적용하여 선종, 항행속력 및 조우방향 등 선박 항해 위험 요인을 평가하고자 한다.

• 한국안전학회지
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• 제31권5호
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• pp.177-186
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• 2016

When an event is occurred in a nuclear power plant (NPP), the NPP operator reports it referred by the regulation on reporting and public announcement of accidents and incidents. Some of the events do not need to be reported because they are not included in the reporting criteria of the regulation. However, it is necessary that they should be managed effectively because the accident can be occurred by the recurrence of a lot of them as precursors. Among the events not included in the reporting criteria of the regulation, near miss is the event that is not occurred but can generate a significant consequence. This can provide the cause of the event which does not result an accident. So, it is able to offer insightful knowledges to prevent higher level events about the function and process of NPP. The objective of this study is to analyze the issues of near miss events, prepare the defence against the risk, and improve the management process of NPP. To achieve it, this study performed to analyze the management structure and status of near miss events as well as the accident reporting system of the domestic and foreign regulation bodies. In case of Korea, the status was analyzed by quantitative data, licensee event reports and procedures. Based on these, we could find the causes that near miss events were not managed effectively. Then, systematic alternatives that reflected the perspective of man, technology and organization were drawn.