• 대한족부족관절학회지
• /
• 제26권1호
• /
• pp.22-29
• /
• 2022

Purpose: Despite continuous updates of standard treatment guidelines for acute ankle sprain and chronic ankle instability (CAI), in practice preferred treatment protocols vary widely. Based on a Korean Foot and Ankle Society (KFAS) member survey, this study reports current trends in the management of ankle ligament injuries. Materials and Methods: A web-based questionnaire containing 34 questions was sent to all KFAS members in September 2021. Questions mainly addressed clinical experience and preferences for the diagnosis and treatment of ankle ligament injuries. Answers with a prevalence of ≥50% among respondents were considered to reflect tendencies. Results: Eighty-four of the 550 members (15.3%) responded. Answers that showed a tendency were as follows: commonest additional image study (ultrasound), conservative treatment modality (immobilization, oral medication), frequency of surgical treatment (<5 cases per annum), most important factor when deciding on surgical treatment (activity level, e.g., occupation or sport), and commonest surgical procedure (open ligament repair). Answers that showed a tendency for CAI were as follows: most important symptom (repeated sprain, giving way), radiological factors (talar tilt, osteochondral lesion, anterior talar translation), and patient factors (occupation, sports activities, recurrent instability after surgery, etc.). For decision making regarding surgical treatment and method, the most preferred surgical procedure was the modified Broström procedure, and the most common repair technique was suture anchor technique. The following were considered poor prognostic factors; generalized laxity, failed previous surgery, cavovarus, severe mechanical instability, heavy work, obesity, and dissatisfaction after surgery because of residual pain. Conclusion: This study updates information regarding current trends in the management of ankle ligament injuries in Korea, and reveals consensus opinions and variations in approaches to patients with an acute or chronic injury. The divergence of approaches identified indicates the need for further studies to determine standard guidelines and long-term results.

• Tuberculosis and Respiratory Diseases
• /
• 제44권1호
• /
• pp.146-153
• /
• 1997

연구배경 : 만성기침은 비흡연 성인호흡기환자의 14% - 23%에서 관찰되는 흔한 호흡기 증상이다. 만성기침의 원인으로는 후비루증후군이 가장 흔하며 기침형 천식도 만성기침 환자의 29%에서 보고되고 있지만 우리나라의 정확한 통계는 없다. 이에 저자들은 기관지과민성을 측정하여 만성기침의 원인이 되는 후비루 증후군, 기침형 천식, 단순 기관지염의 빈도를 조사하였고, 각 질환군에서 아토피와 흡연의 영향을 분석하였다. 대상 및 방법 : 3주이상의 만성기침을 주소로 내원하여 흉부청진과 단순 흉부사진에서 정상소견을 보이는 46명의 만성기침 환자와 기관지천식 환자 45명, 알레르기성비염 환자 16명, 정상대조군 25명을 대상으로 병력의 문진, 진찰소견, 폐기능 검사, 비특이적 기관지 유발검사, 즉시형 피부반응검사를 시행하였고 단순 흉부사진 및 부비동 사진을 촬영하였다. 결 과 : 만성기침 환자에서 기침형 천식은 17.4%, 단순기관지염은 21.7%, 후비루 증후군은 35%, 원인을 규명하지 못한 경우가 25.9% 였다. 만성기침환자중 기관지 과민반응의 양성율은 35% 로 정상 대조군과 알레르기성 비염군과 비교하여 의미있게 기관지 과민성이 증가되어 있었고, 후비루 증후군이 있는 환자중 44% 에서 기관지 과민반응에 양성이었다. 만성기침환자에서 기관지 과민성에 영향을 주는 요인으로 동반된 호흡기 증상의 유무와 관련성 있는 경향을 보일뿐, 후비루 증후군, 코증상, 흡연, 폐환기 기능이상, 피부반응검사, 부비동염의 유무와는 무관하였다. 또한 각 질환군에서 아토피나 흡연과의 연관성은 없었다. 결 론 : 만성기침환자는 정상대조군과 알레르기성 비염에 비해 기관지 과민성이 증가되어 있었으나 기관지 과민성에 영향을 주는 요인은 호흡기 증상의 유무만이 관련성 있는 경향을 보였으며 아토피와 흡연과의 연관성은 관찰할 수 없었다.

• 농촌의학ㆍ지역보건
• /
• 제28권1호
• /
• pp.29-37
• /
• 2003

본 연구는 강원도 일부 고랭지 농업 농민을 대상으로 농약 노출 실태와 농약 노출로 인한 급성 중독 증상 경험을 비교하기 위하여 농약 노출력과 급성 중독증상에 대한 설문을 강원도 강릉시 왕산면 대기리의 고랭지 농업지역 농민을 대상으로 면접식 설문을 실시하였다. 연구결과 농약 노출과 농약 사용 기간은 두 집단간에 차이가 없었으나 연간 살충제 사용 일수는 고랭지 농업 농민이 1년에 평균 35.9일로 일반 농업 농민의 14.4일보다 더 많이 사용하였다. 일일 살충제 사용 시간도 고랭지 농업 농민이 하루 6.7시간으로 일반 농업 농민의 2.8시간 보다 길었다. 농약 노출에 의한 급성 중독 점수도 고랭지 농업 농민에서 유의하게 높았다. 회귀분석 결과 급성 중독 증상은 제초제 노출과는 통계적으로 유의한 상관성이 없었으며 살충제 노출과는 밀접한 연관관계가 있었다. 또한 중독 증상으로는 '피부가 따갑고 가렵다', '머리가 어지럽거나 아프다', '온 몸에 힘이 빠진다', '눈이 따갑다', '구역질이 난다' 의 5개 문항에 있어서 고랭지 농업 농민이 더 많이 경험을 하였으며 '눈 앞이 흐려졌다', '의식을 잃고 쓰러진다', '전신이 마비되었다'. '말이 나오지 않았다'의 4개 문항은 양 군간에 차이를 보이지 않았다. 증상의 경험률은 전체적으로 52.9%였으며 농업 형태별로 보면 일반 농업지역은 51.1%, 67.9%로 매우 높은 편이었다. 증상별로 보면 두통의 경우 전체적으로는 40.7%였으나 고랭지 농업의 경우는 73.7%, 일반 농업의 경우는 35.3%였으며 피부증상의 경우에는 전체적으로 22.9%, 고랭지 농업 농민은 57.9%, 일반 농업 농민은 17.2%였다. 이상의 연구결과를 볼 때, 고랭지 농업 농민은 일반 농업 농민보다 농약 노출이 많은 것을 알 수 있으며 추후 고랭지 농업 농민들의 농약 노출에 대한 건강영향 평가 및 농약 노출을 감소시켜 건강장해를 예방하기 위한 다양한 연구 및 행정적 노력이 필요할 것으로 사료된다.

• 대한골관절종양학회지
• /
• 제15권1호
• /
• pp.34-43
• /
• 2009

목적: 사구종은 사지의 피하지방층에 발생하는 드문 양성 종양이다. 조갑하에 30~50% 가 발생하며 정상적인 사구체가 없거나 드물게 존재하는 조직에서도 발생하는 것으로 알려져 있다. 본 연구는 연부조직에 발생한 사구체 종양에 대해 임상적, 조직학적, 영상의학적 특징에 대해 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1993년부터 2008년까지 본원에서 종양 절제술을 시행 받고 사구체 종양으로 진단 받은 51명의 환자 중, 수지 말단과 위, 기관, 고실정맥구에서 발생한 경우를 제외한 8명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 진료 기록, 환자와의 면담, 진찰 소견, 영상 소견, 조직학적 양상을 후향적으로 분석하였다. 결과: 8명의 환자 중 남자 환자가 4명, 여자 환자가 4명이었으며, 수술 당시 평균 나이는 47세였다. 유병 기간은 평균 8.9년이었다. 사구종의 세 가지 주 증상인 통증, 압통, 냉온 민감성에서는 통증과 압통은 8명의 환자 모두 호소하였으나, 냉온 민감성은 8명 중 2명만이 호소하였다. 8명 중 2명이 피부 색 변화가 있었다. 종양 절제술을 받은 후, 2명은 각각 시각상 사통증 9에서 8로, 8에서 5로 증상 호전이 있었고, 나머지 6명은 수술 이후 수술 전 증상의 완전 소멸을 보였다. 증상 호전이 시각상사통증 9에서 8로 있었던 1명은 2차례 재발/잔존 사구종으로 1차 수술 이후 2회의 수술을 더 받았다. 종양의 크기는 가장 큰 직경을 기준으로 했을 때 평균 13.9mm이였다. 조직병리학적으로 사구체의 아형 분류에서는 총 8예 중 6예가 '고형 사구종', 1예가 '고형사구종' 과 '사구맥관종' 의 혼합, 1예가 '악성 사구체 종양' 소견을 보였다. 자기공명영상 분석 결과 모두 T1 강조 영상에서는 근육과 유사한 중신호 강도, T2 강조 영상에서는 고신호 강도, T2 조영증강 영상에서는 고신호 강도를 보이면서 좀 더 명확한 병변을 보였다. 결론: 연부 조직 사구종은 재발과 악성화가 낮지만 진단이 늦어 임상적으로 환자에게 고통을 줄 수 있기 때문에 빠른 진단과 수술적 처치가 중요하다.

• 농촌의학ㆍ지역보건
• /
• 제25권2호
• /
• pp.265-273
• /
• 2000

농촌 지역 사회의 40대 이상의 남성 300명을 대상으로, 번역의 타당성과 신뢰도가 검증된 국문 I-PSS를 이용하여, 하부요로 증상의 유병률, I-PSS와 혈압의 관계를 조사하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 1. I-PSS를 이용한 증상접수 8이상인 하부 요로증상의 유병률은 40, 50, 60 및 70대에서 각각 20.5, 32.2, 40.6 및 72.0%로 관찰되었으며 증상점수 20 이상의 중증군은 각각 0.82, 5.6, 11.0%로 미국, 일본에 비하여 높게 나타났다. 2. 평균 I-PSS와 연령과의 관계는 연령이 증가함에 따라 증가하였으며(r=0.29, p=0.0001), 무학인 군이 전문대 이상인 군에 비하여 I-PSS가 유의하게 높게 관찰되었다(p<0.05). 3. 평균 I-PSS와 배뇨만족도 사이에는 유의한 상관관계(r=0.63, p=0.0001)를 보였으나 I-PSS(평균 8.2)에 비해 상대적으로 불편감이 없는 배뇨만족도(평균 1.9)를 나타내었다. 4. 고혈압군의 평균 I-PSS는 7.85이었으며 정상혈압군의 평균 I-PSS는 8.39이었으나 I-PSS와 혈압과의 관계는 고혈압군과 정상 혈압군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05).

• 대한핵의학회지
• /
• 제33권1호
• /
• pp.40-48
• /
• 1999

목적: 운동부하 심전도검사에 나타나는 ST-분절의 하강은 운동부하의 정도에 영향을 받는다. 그러나 운동부하의 정도가 운동부하 심근관류영상의 관동맥 질환 진단능에 미치는 영향은 보고자마다 달라 아직도 논란이 되고있다. 본 연구는 운동부하의 정도가 심근관류 영상의 관상동맥 질환 진단능에 미치는 영향을 규명하고자 시행하였다. 대상 및 방법: 111명(남자 73명, 여자 38명, 평균연령: 56세)의 안정된 환자를 대상으로 운동부하검사와 함께 Tc-99m MIBI를 이용한 심근관류 스캔을 실시하고 3개월 이내에 관상동맥촬영술을 실시하였다. 운동부하의 정도는 운동시 최대 예측 심박수의 85%에 도달했는가를 기준으로 하고, 운동심전도 소견을 첨가하여 4군으로 구분하고 각각의 군에서의 진단능을 비교하였다. 결과: 1) Tc-99m MIBI 심근관류스캔의 예민도와 특이도는 심전도검사의 소견이나 심박수의 증가정도에 따른 차이는 없었다. 2) 운동부하 Tc-99m MIBI SPECT의 예민도는 87%, 특이도는 79%였고 전례를 대상으로 한 경우 운동부하 심전도는 예민도 55%, 특이도 74%로서 예민도는 SPECT가 운동부하 심전도보다 유의하게 높았으며 특이도는 유의한 차이는 없었으나 SPECT가 더 높은 경향을 보였다. 3) 최대 예측 심박수의 85% 이상의 운동량에 도달한 경우의 관동맥 질환 진단 예민도는 85% 이하의 운동량에 도달한 군과 유사하였다(88% vs 87%, p=NS). 4) 운동부하 정도가 적었으나 조기에 심전도 검사상 양성 소견을 보인 경우에는 다혈관 질환에서 개개 혈관의 협착 진단능은 낮은 경향을 나타내었다. 결론: 이상의 결과로 볼 때 운동부하 Tc-99m MIBI 심근관류 스캔의 관동맥 협착 진단능은 운동부하 심전도검사보다 높았고, 답차를 이용한 증상 제한적 운동부하검사에서 심박동수의 증가로 평가란 운동 정도가 운동 목표량에 도달하지 않아도 진단능이 감소되지 않음을 알 수 있었다.

• Childhood Kidney Diseases
• /
• 제14권2호
• /
• pp.210-217
• /
• 2010

목 적 : 소아의 2차성 야뇨증의 흔한 원인 중 하나로 당뇨병이 알려져 있으나 당뇨병 환아의 야뇨증은 고혈당으로 인한 다뇨의 증세로만 생각되어 이의 진단이 늦어질 수 있다. 아직까지 당뇨병 환아의 야뇨증 유병률 등에 대한 연구가 이루어진 바가 없어 이의 관계에 대하여 알아보고자 하였다. 방 법 : 대구지역 3개 대학병원에서 치료받고 있는 소아당뇨환자 중 전화설문조사에 응한 117명를 대상으로 하였다. 환아의 성별, 나이, 당뇨병 발병시 나이, 당뇨병 치료 전과 후의 야뇨증 빈도, 빈뇨, 급뇨등의 증상 동반 여부, 수면 동안의 각성도, 당뇨병 진단과 최근의 HbA1c, 야뇨증에 대한 치료여부 및 치료 방법 등에 대해 알아보았다. 야뇨증은 1달 이상 지속된 최소 주 1회 이상의 불수의적인 야뇨증상으로 정의하였다. 결 과 : 당뇨병 환아를 야뇨증군과 비야뇨증군군으로 나누었다. 117명 중 32명(27.0%)이 야뇨증군으로, 낮동안 소변횟수가 야뇨증군($4.2{\pm}1.6$회)에서 비야뇨증군($3.6{\pm}1.2$회)에 비하여 많았다(P=0.016). 진단시 HbA1c는 야뇨증군과 비야뇨증군에서 $12.0{\pm}2.3%$와 $12.0{\pm}2.5%$였고, 추적 검사한 HbA1c는 $9.3{\pm}2.3%$와 $8.3{\pm}2.3%$으로 야뇨증 지속군에서 높았다(P=0.042). 인슐린 투여량은 $1.1{\pm}0.5$와 $1.1{\pm}0.4$ units/kg/day로 차이가 없었다. 수면 동안의 각성도는 두 군 모두에서 3단계인 '아이의 이름을 크게 부르거나 알람소리를 울리면 잠에서 깬다'가 10명(31.3%)와 35명(41.2%)로 가장 많았으나 두 군 간의 차이는 없었다. 야뇨증 환아중 10명(31.3%)이 단일증상성 야뇨증(monosymptomatic enuresis, MNE) 이었고, 22명(68.8%)이 비단일증상성 야뇨증(non-monosymptomatic enuresis, non-MNE) 이었다. 야뇨증 환아 중 당뇨병 치료 후에도 14명(12.0%)의 환아는 야뇨증상이 지속되었고 이 중 5명은 MNE이었고, 9명은 non-MNE였다. 진단시 HbA1c는 $11.1{\pm}2.5$, $12.4{\pm}2.1$으로 non-MNE에서 높은 경향을 보였다(P =0.144). 치료 전 야뇨횟수는 야뇨증 지속군에서 $4.4{\pm}1.9$회/주이었고 야뇨증 호전군에서 $4.0{\pm}1.2$회/주로 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 수면 동안의 각성도는 야뇨증 지속군과 야뇨증 호전군에서 각각 $3.3{\pm}1.2$, $2.5{\pm}1.0$로 야뇨증 호전군에서 높은 경향을 보였다(P=0.059). 결 론 : 소아당뇨병환자에서 야뇨증의 유병률은 정상아동에서 보다 높았으며, 혈당조절이 충분치 못한 경우 야뇨증 경향을 보였다. 야뇨증이 소아의 심리안정 및 정서발달에 미치는 악영향을 고려할 때, 소아당뇨병 환자에서 야뇨증의 진단 및 적절한 치료에 대한 관심 고조가 필요하다.

• Journal of Oral Medicine and Pain
• /
• 제31권4호
• /
• pp.355-364
• /
• 2006

두통은 매우 흔한 질환 중 하나로 개인적으로나 사회적으로 미치는 영향이 크다. 측두하악장애는 측두하악관절과 주위 근육의 통증과 기능장애를 통칭하는 용어로 전 인구의 70%에서 하나 이상의 관련된 증상을 호소할만큼 흔한 질환이다. 두통과 측두하악장애의 연관성에 대한 다양한 연구가 이루어지고 있으며, 몇몇 저자들은 일부 두통이 측두하악장애와 관련이 있는 것으로 보고하였다. 본 연구는 구강내과, 턱관절 및 안면통증 클리닉에 내원한 구강안면통증 환자의 두통 양상을 분석해 보았다. 전체 530명의 환자 중 긴장형 두통이 292명(48.5%)으로 가장 높은 비율을 차지하였고, 무전조성 편두통이 90명(15.0%), 개연적 편두통이 64명(10.6%), 유전조성 편두통이 43명(7.1%), 개연적 긴장형 두통이 29명(4.8%), 기타 일차성 두통이 11명(1.8%)으로 나타나 긴장형 두통 군의 비율이 상당히 높게 나타났는데 이는 구강안면통증 환자들이 대부분 근막동통 등 두개안면 근육의 통증을 동반하기 때문인 것으로 추측할 수 있다. 성별에 따른 분류에서 편두통은 남성(25.3%)보다 여성(35.8%)에서 높은 발생율을 나타냈다. 연령에 따른 분류에서는 20대와 30대에서 편두통 군의 비율이 각각 42.2%, 40.0%로 높게 나타났고, 연령이 증가할수록 감소하다가 50대에서 다시 증가추세를 나타내는 양상을 보여 기존의 연구들과 일치하는 결과를 보였다. 이전에 두통 때문에 진료를 받았던 경험이 있는 환자는 139명으로 26.2%에 불과했으며, 자신의 진단명을 알고 있는 경우는 46명으로 전체 환자의 8.7%밖에 되지 않았다. 이와 같이 환자들이 두통으로 인해 병원에서 진단 및 치료를 받는 경우는 드문 실정이지만, 구강안면통증과 두통은 동반되어 나타나는 경우가 많기 때문에 구강안면통증을 주소로 내원한 환자에서 두통이 동반된 경우 이에 대한 정확한 진단과 치료가 필요하리라 사료된다. 또한 측두하악장애는 두통의 유발 및 악화요인이 될 수 있으므로 두통 환자의 진단 및 치료시 측두하악장애의 증상에 대한 평가 및 적절한 관리가 중요하리라 사료되며, 향후 측두하악장애의 원인요소가 두통에 미치는 영향과 측두하악장애의 치료에 따른 두통의 변화 양상을 연구하는 등 보다 체계적이고 다양한 접근이 필요할 것으로 생각되는 바이다.

• 수면정신생리
• /
• 제21권1호
• /
• pp.14-20
• /
• 2014

목 적: 본 연구는 수면 무호흡증이 의심되어 수면 클리닉을 내원한 남성 환자를 대상으로 야간뇨의 유병률 및 이를 예측할 수 있는 인자를 알아보고자 하였다. 방 법: 2009년부터 2012년까지 수면무호흡증이 의심이 되어 수면 클리닉을 방문한 남성 환자를 대상으로 임상적 소견 및 수면다원검사 결과를 후향적으로 분석하였다. 배뇨 증상은 국제전립선증상점수를 기준으로 측정하였다. 임상적으로 유의한 야간뇨은 밤 동안에 2회 이상 배뇨를 하기 위해 깨는 경우로 정의하였다. 폐쇄성수면무호흡증은 무호흡-저호흡 지수가 5 이상인 경우로 정의하였다. 결 과: 전체 161명의 분석 대상자의 평균 연령은 $46.7{\pm}14.1$세였다. 이 중 27명은 단순 코골이 환자였으며 134명은 폐쇄성수면무호흡증 환자로 진단 되었다. 야간뇨는 53명의 폐쇄성수면무호흡증 환자, 8명의 단순 코골이 환자에서 관찰되었다. 전체 분석 대상환자에서 야간뇨의 유병률은 37.9%, 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 야간뇨의 유병률은 39.6%였으나, 폐쇄성수면무호흡증의 유무에 따른 야간뇨 발생의 통계학적 차이는 없었다. 야간뇨를 호소한 환자가 야간뇨가 없는 환자보다 무호흡-저호흡 지수가 통계적으로 유의하게 더 높았다(p=0.001). 야간뇨를 동반한 폐쇄성수면무호흡증 환자는 야간뇨를 호소하지 않은 폐쇄성수면무호흡증 환자에 비하여 각성 지수가 더 높았고, 혈중 산소 포화도는 더 낮은 것으로 분석 되었다. 다중회귀분석에서 나이와 무호흡-저호흡 지수가 야간뇨의 유무를 예측할 수 있는 인자로 분석 되었으며, 나이에 따른 야간뇨의 위험도는 1.4, 무호흡-저호흡 지수에 따른 위험도는 1.02로 나타났다. 결 론: 본 연구에서 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 야간뇨의 빈도는 높은 것으로 나타났다. 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 야간뇨의 동반여부를 예측할 수 있는 유용한 인자는 나이와 무호흡-저호흡 지수였다.

• Tuberculosis and Respiratory Diseases
• /
• 제50권1호
• /
• pp.106-116
• /
• 2001

연구배경 : 폐혈전색전증은 드물지 않은 질환이지만 치명적이며 많은 경우 진단되지 못하기도 한다. 폐혈전색전증이 증가되는 추세이나 연구는 많지 않은 실정이다. 저자는 폐혈전색전증으로 진단된 증례들을 통하여 임상상을 알아보고자 했다. 방법 : 1989년 1월부터 1995년 5월까지 임상적으로 폐혈관 색전증이 의심되었던 환자 중 폐관류 주사나 폐동맥 촬영술, 흉부 전산화 단층촬영술을 통해 확진 된 36명을 대상으로 조사하였다. 결과 : 1) 남녀의 성비는 같았고 평균 연령은 남자가 50.9세, 여자가 59.2세 이고 60세 이상 고령자는 38.9% 차지하였다. 2) 원인 질환으로 악성종양이 22.2%를 차지하였고 수술이 22.2%, 심장질환이 8.2% 등이었고 원인질환이 없는 경우가 33.3%이었다. 3) 가장 흔한 임상 징후는 호흡곤란(7.2%) 이었고 증상은 빈호흡이 61.1%로 가장 많았다. 증상이 없던 경우도 44.4%나 되었다. 4) 심전도는 정상소견을 보인 28.6%외에 대부분 ST 또는 QRS 변화를 관찰할 수 있었고 25.7%에서는 급성 폐성심의 양상을 관찰하였다. 동맥혈 검사상 77.8%에서 $PO_2$ 80mmHg 이하의 저산소증을 관찰하였다. 5) 흉부 방사선 소견상 71.4%에서 폐침윤, 폐동맥의 변화, 폐삼출 등을 관찰할 수 있었고 28.6%에서는 정상 소견을 보였다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영은 12명이 실시하였고 그중 나선형 CT가 폐관류 주사나 폐동맥 촬영술과 좋은 연관관계를 보여 주었다. 폐관류 주사는 고확률 소견을 보인 경우가 55.5%, 저, 중동도 확률을 보인 경우는 44.4% 이었다. 6) 심초음파는 28명에서 실시하였는데 고확률 소견을 보인 군에서 폐동 맥압은 57.9 mmHg이었으며 더 높은 사망률(35%)을 보였으며 후에 사망한 군에서 폐동맥압이 57.4 mHg으로 회복된 군보다 높았다. 결론 : 폐혈전색전증은 우리나라에서 드물지 않게 발생하며 뚜렷한 원인 질환이 없을 경우 악성종양의 가능성을 생각해야하며 의심 시 빠른 진단과 치료가 필요하다.