• 대한골관절종양학회지
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• 제16권1호
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• pp.21-26
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• 2010

목적: 발생 빈도가 드문 골연골종(증)에서 기인한 속발성 연골육종의 임상적, 방사선학적, 조직병리학적 소견과 더불어 수술적 치료의 결과를 알아보기 위하여 본 연구를 시행하였다. 대상 및 방법: 1992년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 골연골종(증)에서 발생한 속발성 연골육종에 대해 수술적 치료를 받은 14명을 대상으로 환자들의 임상기록, 단순 방사선 및 전산화 단층촬영/자기공명영상, 병리조직 슬라이드를 후향적으로 조사하였다. 남성 9명, 여성 5명이었으며, 평균 나이는 34세(14-75세)였다. 평균 추시 기간은 54개월이었다. 결과: 모든 환자에서 소아기나 사춘기 전, 후부터 종괴를 가지고 있었으며, 방사선학적 소견은 종양의 표면이 불규칙하거나 경계가 불분명하거나, 분산된 무기질 침착 소견을 동반한 골파괴 음영 및 점상 석회화를 동반한 연부조직 종괴가 관찰되었다. 자기공명영상소견은 상기 방사선학적 소견을 반영하는 불균등신호 강도(inhomogeneous signal)의 불규칙한 경계를 지닌 종괴가 보이며, 연골모(cartilage cap)의 두께가 2예를 제외하고는 모두 1 cm 이상으로 두꺼웠다. 수술적 치료는 10명에서 광범위절제술, 3명에서 변연절제술 그리고 1명에서 절단술을 시행하였다. 결론: 골연골종(증)에서 드물기는 하나 속발성 연골육종이 발생할 수 있으므로, 임상적, 방사선학적 그리고 조직병리학적 소견을 종합적으로 이해하고 주의 깊게 추시 관찰 하여, 조기에 광범위 절제술을 시행할 경우 좋은 치료결과를 기대할 수 있을 것으로 사료된다.

• Nuclear Medicine and Molecular Imaging
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• 제43권2호
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• pp.120-128
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• 2009

목적: 대장암 재발의 조기진단은 생존율을 증가시키는 중요한 인자이다. 대장암의 재발이나 전이를 진단하는데 있어 혈청 CEA, CA 19-9 등의 종양표지 자와 CT 등의 가장 많이 이용되어 왔고 최근 새로운 진단기술로서 PET/CT의 이용이 증가되고 있다. 이 연구에서는 근치적 수술을 포함한 치료를 시행하고 재발이나 전이의 증거가 없었던 상태에서 추적관찰을 받았던 대장암 환자에서 FDG PET/CT의 정기 추적 검사로서의 진단 성능을 혈청 CEA, CA 19-9, CT와 비교하고자 시행하였다 대상 및 방법: 수술적 치료 후 추적관찰 중인 대장암 환자 189명을 대상으로 하였다. PET/CT상에서 관찰된 비정상적인 FDG 섭취 증가 병소는 생검이나 6개월 이상 방사선학적 검사의 추적관찰로서 전이여부 판단하였다. PET/CT시행시기에서 6주 이내에 모든 환자에서 혈청 CEA, 174명의 환자에서 CA 19-9를 측정하였다. 115명의 환자에서 PET/CT 시행 시기 2개월 이내에 CT를 시행하였다. PET/CT 상에서 관찰된 비정상적인 FDG 셥취 증가 병소는 생검이나 6개월 이내의 방사선학적 검사와 임상적 진단의 추적 관찰로 재발이나 전이 병소로 진단하였다. 결과: 국소적 재발 및 전이가 발견된 환자는 76명(40.2%)이었다. 재발 또는 전이 병소는 총 81개였고 간과 폐에서 29개와 16개로 가장 많이 나타났다. PET/CT의 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도는 94.7%, 91.1%, 87.8%, 96.2%이고 혈청 CEA 치수는 44.7%, 97.3%, 91.8%, 72.3%였다. 종양표지 자와 PET/CT와의 비교에서는 PET/CT가 종양표지 자보다 민감도(94.2%, 52.1%)와 특이도(90.4%, 88.5%)가 높았다. 종양표지자와 CT를 종합하여 PET/CT와 비교하였을 때 민감도는 92.9%로 동일하였지만 특이도는 PET/CT가 91.3%로 높았다. 결론: 이러한 결과로 보아 FDG PET/CT가 근치적 절제술 후 대장암의 정기적 추적 관찰에도 유용하게 이용될 수 있을 것이다.

• Tuberculosis and Respiratory Diseases
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• 제49권4호
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• pp.453-465
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• 2000

연구배경 : 폐암의 발생과정은 다양한 유전자 이상과 여러 가지경로 이상을 포함한 다단계 과정이다. 암유전자의 활성화나 종양억제유전자의 불활성화, 그리고 결과적인 유전적 불안정성의 증가는 폐암의 발암과정에서 일어나는 주요한 사건이며 임상적으로 폐암이 진단되기까지 10내지 20여 가지의 유전적 변화가 축적되는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서 저자들은 비소세포폐암에서 종양억제유전자인 p53과 FHIT의 돌연변이, FHIT 유전자의 전사체 이상 여부를 확인하고 종양억제유전자부근에 위치하는 극소위성의 유전적 변화를 관찰하였다. 대상 및 방법 : 비소세포폐암으로 진단된 후 외과적 적출술을 시행받은 환자 29명의 생검조직과 그에 대응하는 동일인의 정상조직을 대상으로 하였다. p53과 FHIT의 돌연변이 여부는 PCR-SSCP, DNA 염기분석으로 확인하였고 D3S1285, D9S171, TP53에서 극소위성 불안정성과 이형접합성 상실은 PCR로 확인하였다. FHIT 유전자의 전사체 이상 여부 확인을 위해서는 RT-PCR을 사용하였다. 결과 : 1) p53 유전자의 2예에서 관찰되었고 모두 exon 5에서 1개의 염기가 치환되는 점돌연변이였다. 2) 극소위성 불안정성은 D3S1285와 D9S171에서 각각 2예, 1예, 이형접합성 상실은 D3S1285, D9S171, TP53에서 각각 3예, 4예, 7예가 관찰되었다. 3) FHIT 유전자의 변이는 11예에서 관찰되었으며 이중 6예는 exon 8의 codon 98에서 염기서열이 CAT가 CAC로 바뀌는 잠재적 치환이었다. 4) FHIT 유전자의 전사체 이상은 $\beta$-actin이 제대로 발현되는 15예중 4예에서 관찰되었으며 exon 6-9의 결실로 확인되었다. 결론 : 이상으로 비소세포폐암 발생에 p53, FHIT 유전자의 변이, 극소위성 불안정성과 이형접합성 상실 등 다양한 분자유전학적 기전이 복합적으로 작용할 것으로 생각되며 이번 연구에서 조사된 유전적 이상의 빈도는 앞서 발표된 서양의 연구결과와 대체적으로 일치한다. 특히 극소위성의 분석은 편평세포암에서 종양표지자로서의 역할이 기대된다. 이런 발암과정에 대한 이해는 예방, 진단 및 치료적 접근을 발전시키는데 도움을 줄 수 있을 것이고 향후 이들에 관한 가능적 연구들이 수행되어야 할 것이다.

• 대한골관절종양학회지
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• 제19권1호
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• pp.1-8
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• 2013

목적: 후족부에 발생하는 원발성 골종양은 다른 부위에서의 골종양과 비교하여 발생 빈도가 낮고 진단이 늦거나 오진되는 경우가 많은 반면, 이에 대한 대규모 연구 및 보고는 적은 실정으로 후족부의 원발성 골종양의 진단과 치료를 위해 그 임상적 양상에 대하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1989년부터 2011년까지 본원에서 진단 후 최소 1년 이상 추시 가능하였던 후족부 원발성 골종양 환자 44명의 45예 종양을 대상으로 하였다. 환자들의 의무 기록과 영상 검사를 후향적으로 검토하여 후족부 원발성 골종양에 대한 역학적 조사와 임상적 특성, 치료 방법을 확인하였고, 병리학적인 특성을 조사하였다. 결과: 총 44명의 환자 중 남자가 26예, 여자가 18예였으며, 환자들의 평균 연령은 25.1세였고 평균 추시 기간은 33.1개월이었다. 양성 골종양이 44예, 악성 골종양은 1예였으며, 종골에 발생한 골종양이 36예, 거골의 골종양 9예였다. 전체적으로 양성 골종양 중에는 단순골낭종이 20예로 가장 많았으며, 그 다음이 골내지방종이 12예, 연골모세포종 4예 순이었고, 악성 골종양은 유잉 육종이 1예였다. 발생부위 별로 종골에서는 단순골낭종이 18예, 골내지방종이 12예 순이었고, 거골에서는 연골모세포종 3예, 단순골낭종 2예, 골내결절종 2예 등의 순이었다. 환자들의 임상 증상은 통증을 동반하는 경우도 있으나, 우연히 발견되는 경우가 많고 족관절 혹은 후족부의 염좌 또는 타박상으로 오인되는 경우도 많았다. 병적 골절을 동반한 경우는 2예였다. 수술 방법으로는 소파술 혹은 소파술 및 골이식술, 관혈적 정복과 금속고정술 및 골이식술, 종양 절제술, 슬관절 하 절단술 등을 시행하였다. 결론: 후족부에 발생하는 원발성 골종양은 빈도가 드물고 진단이 늦어지는 경우가 많으며, 대부분 양성 종양이었으나 악성종양을 배제할 수 없어 조기 진단과 적절한 치료가 중요할 것으로 사료된다.

• Asian Pacific Journal of Cancer Prevention
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• 제17권4호
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• pp.1909-1915
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• 2016

Background: The purpose of this study was to determine the benefit of tertiary cytoreductive surgery (TC) for secondary recurrent epithelial ovarian cancer (EOC), focusing on whether optimal cytoreduction has an impact on disease-free survival, and whether certain patient characteristics could identify ideal candidates for TC. Materials and Methods: Retrospective analysis of secondary recurrent EOC patients undergoing TC at three Turkish tertiary institutions from May 1997 to July 2014 was performed. All patients had previously received primary cytoreduction followed by intravenous platinum-based chemotherapy and secondary cytoreduction for first recurrence. Clinical and pathological data were obtained from the patients' medical records. Survival analysis was caried out using the Kaplan Meier method. Actuarial curves were compared by the two tailed Logrank test with a statistical significance level of 0.05. Results: Median age of the patients was 49.6 years (range, 30-67) and thirty-eight (72%) had stage III-IV disease at initial diagnosis. Twenty six (49%) had optimal and 27 (51%) suboptimal cytoreduction during tertiary debulking surgery. Optimal initial cytoreduction, time to first recurrence, optimal secondary cytoreduction, time interval between secondary cytoreduction and secondary recurrence, size of recurrence, disease status at last follow-up were found to be significant risk factors to predict optimal TC. Optimal cytoreduction in initial and tertiary surgery and serum CA-125 level prior to TC were independent prognostic factors on univariate analysis. Conclusions: Our results and a literature review clearly showed that maximal surgical effort should be made in TC, since patients undergoing optimal TC have a better survival. Thus, patients with secondary recurrent EOC in whom optimal cytoreduction can be achieved should be actively selected.

• Radiation Oncology Journal
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• 제19권1호
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• pp.40-44
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• 2001

목적 : 전립선암 환자에서 외부 방사선치료의 효과 및 안전성을 평가하고 최적의 방사선치료 방법을 알아보고자 함이 본 연구의 목적이다. 재료 및 방법 : 1987년 9월부터 2000년 3월까지 본원에서 근치적 목적의 외부 방사선치료를 시행한 50명의 환자를 후향적으로 분석하였다. 요도관통 전립선 절제술 및 초음파를 이용한 조직검사를 시행하여 조직학적 진단을 확인하였다. 진단시의 주된 증상은 직장촉진시 전립선의 종괴 촉지, 빈뇨 및 급뇨, 소변시 통증호소 등이었다. 환자 나이의 분포는 51세부터 87세 이었고 중앙값은 63세이었다. A병기 환자는 6명, B병기 환자는 20명, C병기 환자는 26명, D1병기 환자는 8명이었다. 모든 환자는 10 백만볼트 에너지의 선형가속기를 이용하여 치료하였다. 4문대항 골반 상자 치료기법을 사용하여 $45\~50.4\;Gy$를 전골반부위에 조사 후 조사야를 축소하여 총조사량 $66\~70\;Gy$까지 추가조사를 실시하였다. 추적기간은 1년 내지 8년이었다. 결과 : A병기, B병기, C병기 및 D1병기 환자에서 5년 및 7년 실질 생존율은 각각 $100\%$ 및 $84\%,\;83\%$ 및 $72\%,\;67\%$ 및 $54\%,\;40\%$ 및 $30\%$이었다. 각각의 병기에서 5년 및 7년 무병생존율은 $84\%$ 및 $84\%,\;77\%$ 및 $67\%,\;48\%$ 및 $40\%,\;33\%$, 및 $25\%$이었다. B병기 환자에서 조직학적 분화에 따른 5년 무병생존율이 $ 80\%,\;80\%$ 및 $50\%$이었고, C병기 환자에서는 각각 $64\%,\;44\%$ 및 $33\%$이었다. 생존 5년시의 국소 제어율은 A, B, C, D1병기에서 각각 $84\%,\;85\%,\;78\%$ 및 $50\%$이었다. 경증 및 중등도의 합병증은 $22\%$의 환자에서 관찰되었고, 수술적 처치를 요하는 중증의 합병증은 $3\%$의 환자에서만 발생하였다. 결론 : 본 연구는 전립선암 환자에서 근치적 목적의 외부 방사선치료가 효과적이고 안전한 치료 방법임을 확인하였고 국소제어 및 생존율에서 만족할 만한 결과를 나타내었다.

• Radiation Oncology Journal
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• 제11권1호
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• pp.69-77
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• 1993

후두와에서 발생하는 수아세포종은 육안적 전 종양적출술후 전 중추신경계와 원발부위에 적절한 양의 방사선을 조사 함으로써 $50{\~}60{\%}$의 장기생존율을 보이는 종양이다. 일반적으로 후두와에 5,000 cGy 이상의 고선량을, 그리고 전중추신경계에는 $3,600{\~}4,000cGy$의 방사선 조사량을 사용하므로써 가장 좋은 결과를 보였으나 최근 장기무병 생존율이 높아짐에 따라 방사선치료로 인한 신경학적 합병증 및 성장, 지능장애의 문제들이 대두되어 많은 저자들이 예전보다 적은량의 방사선을 사용하여 그와 비슷한 결과를 얻을 수 있음을 주장하고 있다. 서울대학교병원 치료방사선과에서는 1981년부터 1990년도 까지의 50명의 환자들을 대상으로 후향적 분석을 실시하여 전중추신경계의 조사선량에 따른 치료성적을 분석해 보았다. 50명 환자중 분석 당시 NED 상태였던 21명에서의 관찰기간은 12개월에서 134개월이었고 그 중앙값은 71개월이었다. 한명을 제외한 모든환자에서 예방적 중추신경계조사가 실시되었으며 척추조사선량은 7명에서 3,600 cGy, 14명에서 3,000 cGy, 그리고 29명에서 2,400 cGy가 조사되었다. 2,400cGy 조사군을 다시 fraction size로 세분하여 보았을 때 네 치료군 사이에서 생존율의 차이는 없었으나 Neuraxis control에 있어서는 의미있는 항상을 보여주었다(p=0.003). 치료중 휴식기간과 fraction size를 동시에 고려하기 위하여 척추조사선량을 TDF 값으로 환산하였을 때 진단당시 neuraxis disease가 없었던 환자에서는 TDF 30이 통계학 적으로 의미있게 (p=0.004) neuraxis control을 좌우하는 값으로 보였다. 진단당시 neuraxis disease가 있었던 군에서는 neuraxis control을 하는데 기준이 될 수 있는 정확한 TDF 값을 발견할 수 없었다.단점의 분포를 보이고, 암 세포에서 드물게 이상을 나타내는 13, 15및 21번 염색체에서는 기대치 보다 감소된 절단점의 분포를 보였다. 따라서 방사선 치료 후 염색체 이상의 빈도는 증가되었으며 방사선 조사에 의해 나타나는 염색체의 절단점의 분포는 암 발생과 밀접한 연관이 된 유전자 및 염색체의 재조합이 자주 일어나는 부위와 밀접한 연관 관계가 있음을 보여 주었다.X>$r^2=0.996,\;x^2=7.6834$, p=0.11 였다. 이를 linear-quadratic model로 분석하면, 가장 적합한 선은 감마선인 경우에는 y= ($0.31{\pm}0.049)\;D+(0.0022{\pm}0.0002)\;D^2+(13.19{\pm}1.854$) 였으며, 중성자선인 경우에는 y=($0.99{\pm}0.528)\;D+(0.0093{\pm}0.0047)\;D^2+(13.31{\pm}7.309$) 였었다. 감마선에 대한 중성자선의 상대적 생물학적 효과비 (RBE)는 y=aD+$bD^2$+c를 다음과 같은 식으로 변형시켜 계산하였다. $$\frac{[-a{pm}\sqrt{a^2-4b\;(c-y}}]}{2{\times}6}$$ 미세핵 발생빈도가 세포당 0.05와 0.8사이에서의 중성자선의 상대적 생물학적 효과비는 $2.37{\pm}0.17$ 이었다. 이상의 결과를 종합하여 볼 때 선량에 따른 미세핵 발생빈도는 기존의 방사선 감수성 test의 결과와 대동소이하여, 앞으로 방사선 감수성을 측정하는 방법으로 이용할 수 있으며, 또한 실험방법이 비교적 간단하며 짧은 시간에 결과를 도출할 수 있어 생물학적 선량측정 도구로써 널리 이용될 수 있을 것으로 생각되어 진다. 성징을 나타내는 rudimental processes에 의해 가능하였다. 수컷은 성적 성숙이 후기 유생기로부터 7개월 후에 이루어지며, 이때의 크기는 체장 5.

• Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition
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• 제12권2호
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• pp.199-206
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• 2009

목 적: 간 이식 소아에서 발생한 PTLD의 경험을 통해 발현 양상, 발병 위험 인자, 진단 방법, 치료 및 예후에 영향을 줄 수 있는 요인들을 알아보았다. 방 법: 1988년 1월부터 2009년 6월까지 서울대학교 어린이병원에서 간 이식을 받은 소아 148명 중 PTLD로 진단된 8명의 환아들을 대상으로 후향적 분석을 하였다. 이식당시 나이, 이식 후 PTLD 증상이 나타날 때 까지의 기간, 임상적 증상, 조직학적 소견, EBV 검사 결과, 치료 및 경과에 대해 조사하였다. 결 과: 간 이식 후 PTLD의 유병률은 5.4%였고, 발생시기는 조기 PTLD가 6명(75%), 후기 PTLD가 2명(25%)이었다. 대상 환아의 간 이식 당시 나이는 평균8.1${\pm}$4.4개월로, 12개월 미만이 7명(87.5%), 12개월 이후가 1명(12.5%)이었다. PTLD 진단 시 주증상은 발열, 설사, 혈변이었고 모두 장이나 장간막 림프절 침범이 있었다. 3명은 개복 수술로 5명은 상부 위장관 내시경이나 대장 내시경을 통한 조직 검사로 진단되었다. 조직학적 진단은 early lesion이 3명, polymorphic PTLD 2명, monomorphic PTLD 1명, Burkitt 림프종 1명, B 세포 림프종이 1명이었다. EBV는 7명에서 양성을 보였다. 치료는 전례에서 1차 치료로 면역억제제를 중지하고 항바이러스제(ganciclovir)를 투여 하였다. 4명의 환아들에서 rituximab을 추가하였고 Burkitt 림프종과 B 세포림프종으로 진단된 환아들은 각각 항암 치료를 병행하였다. B 세포 림프종으로 진단되어 치료 중에 패혈증으로 1명이 사망하였으며 나머지 7명은 호전되었다. 결 론: 1세 미만에 간 이식을 받은 경우가 PTLD 발생의 주요한 위험 인자였으며, EBV viral load의 지속적인 감시와 위장관 내시경을 통한 조직 검사가 PTLD 조기진단에 유용할 것으로 생각한다.

• Journal of Chest Surgery
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• 제39권2호
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• pp.127-133
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• 2006

배경: 외상에 의한 사망의 시간적 분포에 대한 연구에 의하면 외상 후 수 시간 이내의 초기 사망이 높은 비율을 차지하고 있다. 외상체계의 발달로 전체적인 외상 사망은 감소하였으나 아직까지도 외상은 주요한 사망 원인 중 하나이다. 저자들은 외상 사망의 분포에서 과반수 이상을 차지하는 초기사망의 위험 요인을 알아보고자 하였다 대상 및 방법: 1994년 1월부터 2003년 12월까지 3차 의료기관 응급의료센터에 내원한 외상환자 중 사망한 환자 400예를 후향적으로 분석하여 사망의 시간적 분포와 손상의 부위에 따른 사망의 시간적 분포를 분석하였다. 외상 사망에 있어서 초기 6시간 이내에 사망한 환자와 6시간 이후에 사망한 환자를 비교하여 초기 사망의 위험요소를 분석하였다. 결과: 손상의 종류에 따른 외상 사망의 분포는 두부와 복부 손상은 2상 분포를 보였으나 흥부 손상의 경우는 초기 사망이 대부분을 차지하였다. 초기 사망군에서 GCS가 5.86$\pm$4.15로 후기 사망군 8.24$\pm$5.02로 유의한 차이를 보였으며(p<0.05), 흉부 AIS에서도 초기 사망군 2.66$\pm$1.87로 후기 사망군 1.55$\pm$1.76 으로 초기 사망군에서 손상이 더 심한 것을 나타났다(p<0.05). 초기 사망군의 위험요소 분석에서는 119 구급대에 의해 이송되지 않은 경우(교차비 3.474),높은 흉부 AIS (교차비 1.491), 낮은 GCS (교차비 0.859)가 각 주요 위험요소로 나타났다. 걸론. 외상에 의한 사망에서 지금까지 외상체계의 초점이 되었던 초기 사망의 원인 중 뇌신경계 손상과 출혈뿐만 아니라, 흥부 손상 역시 초기 외상사망의 중요한 요인이다. 따라서 외상환자의 초기 처치에서 흥부손상에 대한 적극적인 검사와 외과적 처치가 필요할 것이다.

• Radiation Oncology Journal
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• 제11권2호
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• pp.249-258
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• 1993

1983년 3월부터 1989년 12월까지 가톨릭의과대학 강남성모병원 치료방사선과에서 뇌교종으로 방사선치료를 받은 환자 90명을 대상으로 방사선치료 성적 및 생존률에 영향을 미치는 예후인자들의 후향적 분석조사를 실시하였다. 대상환자의 연령분포는 3세에서 69세였으며(중앙값 42세), 남녀비는 60:36이었고, 임상주증상은 두통 및 $(67\%)$ 운동신경 마비 $(54\%)$였다. 조직학적 진단방법 및 수술은 생검 21명 $(22\%)$, 부분절제 21명 $(22\%)$, 아전절제 29명 $(30\%)$, 전절제 14명 $(15\%)$이였고, 뇌간을 침습한 환자 12명중 11명은 조직검사를 시행하지 않았다. 조직학적 분류는 성상세포종이 64명 (75\%)$으로 가장 많았고, 회돌기교세포종이 17명 $(20\%)$, 혼합형이 4명$(5\%)$였다. 조직학적 등급에 따른 구분은 49명이 grade I, II 종양$(58\%)$이였으며, 30명이 grade III, IV종양$(42\%)$이였다. 전체 96명 중 64명 $(67\%)$이 수술과 방사선 치료를 병행하였고, 32명$(33\%)$이 방사선단독 요법으로 치료하였으며, 25명$(26\%)$의 환자에서 화학요법을 병행하였다. 전체환자의 평균 생존기간은 53개월이었고, 2년 및 5년 생존률이 각각 $69\%,\;49\%$이였다. 조직학적 등급에 의한 생존률은 grade I 종양의 5년 생존률이 $70\%$였고, grade II, III, IV 종양이 각각 $58\%,28\%,15\%$였다. 연령, 조직학적 등급 및 분류, Karnofsky performance status(KPS), 침습부위, 수술적 제거여부 및 제거정도, 방사선치료선량, 방사선조사야, 화학요법 병행 여부에 따라 생존률을 분석한 결과 연령 (p=0.0121), KPS(p=0.0002), 조직학적 등급(P=0.0001), 수술적 제거 (p=0.0240)가 유의한 예후인자로 분석되었으며, 통계학적으로 유의하지는 않았지만 천막하병소가 천막상부 병소에 비해, 부분조사가 전뇌조사에 비해 높은 생존률을 보이는 매개변수로 분석되었다.