• 한국의학물리학회지:의학물리
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• 제27권3호
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• pp.131-138
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• 2016

We analyzed the terminology and classification related to the risk management of radiation treatment overseas to establish the terminology and classification system for Korea. This study investigated the terminology and classification for radiotherapy risk management through overseas research materials from related organizations and associations, including the IAEA, WHO, British group, EC, and AAPM. Overseas risk management commonly uses the terms "near miss", "incident", and "adverse event", classified according to the degree of severity. However, several organizations have ambiguous terminologies. They use the term "near miss" for events such as a near event, close call, and good catch; the term "incident" for an event; and the term "adverse event" for the likes of an accident and an event. In addition, different organizations use different classifications: a "near miss" is generally classified as "incident" in most cases but not classified as such in BIR et al. Confusion might also be caused by the disunity of the terminology and classification, and by the ambiguity of definitions. Patient safety management of medical institutions in Korea uses the terms "near miss", "adverse event", and "sentinel event", which it classifies into eight levels according to the severity of risk to the patient. Therefore, the terminology and classification for radiotherapy risk management based on the patient safety management of medical institutions in Korea will help in improving the safety and quality of radiotherapy.

• 한국안전학회지
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• 제35권2호
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• pp.34-46
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• 2020

Unlike research focused on existing technologies and individual errors to analyze the causes of incidents, this study approached them from an organization and culture. And this study is not a one way study but cyclical study what can track cause down using causal loop diagram methodology. Four diagnostic criteria for the negative state of the safety culture : secretive, blame, failure to learning, and incremental learning, combine literature study and expert opinion to derive 41 variables. Connecting these variable make 4 causal loop diagrams and total causal loop diagram. Case accumulation in secretive, accident report in blame, knowledge accumulation in failure to learning, near miss discovery in incremental learning are the main variables. Safety incident is the objective variable by classifying them into 4 stages in total loop, leading track as the most affect is case accumulation, and Step 4 as you can see accident report and near miss discovery are the result of tracking down the cause. This study can be used as a basis for improving the management priority and the system in incident prevention.

• 한국시뮬레이션학회논문지
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• 제27권1호
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• pp.119-126
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• 2018

본 연구는 철도관제사의 인적오류를 유발하는 요인이 무엇인지를 AMOS 구조방정식 모형을 활용하여 탐색적으로 검증하려는 목적에서 시도되었다. 관제사와 관련된 문헌연구를 토대로 피로와 스트레스를 외생변인, 정보처리과정에서의 오류(인지, 기억, 저장 및 실행오류)를 내생변인, 그리고 종속변인으로 책임사고와 아차사고를 설정하였다. 여러 기관의 현직관제사 201명의 설문을 분석한 결과, '스트레스 ${\rightarrow}$ 기억오류 ${\rightarrow}$ 저장오류 ${\rightarrow}$ 아차사고 ${\rightarrow}$ 책임사고'의 인과관계 고리가 성립한다는 것을 발견하였다. 이 같은 연구결과는 인적오류와 관련하여 관제사의 사고 저감을 위해서는 그 선행요인인 스트레스를 효과적으로 관리하여 정보처리과정에서의 기억 및 실행오류를 저감시킬 필요가 있다는 것을 시사한다.

• 한국융합학회논문지
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• 제12권12호
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• pp.287-294
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• 2021

아차사고란 재해가 일어날 수 있는 상황이 발생하였으나 인원의 부상이나 자산의 손상 등 직접적인 손실로 이어지지 않은 사건을 의미한다. 재해 방지에 있어 아차사고의 중요성은 충분히 강조되어 왔지만, 아차사고를 발굴하기 위한 활동과 그에 대한 인식에 대해서는 알려진 것이 많지 않다. 본 연구는 국내 제조업 사업장들의 아차사고 관련 활동 현황을 조사하고, 이러한 활동이 산업재해의 발생 및 안전문화와 어떠한 관련이 있는지 밝히는 것을 목표로 한다. 이를 위해 제조업 사업장을 대상으로 설문조사를 실시하여 그 결과를 분석하였다. 분석 결과, 아차사고 발굴활동을 수행하는 사업장은 조사대상의 56%로 절반을 약간 넘는 것으로 나타났으며, 발굴활동을 수행하는 사업장과 그렇지 않은 사업장의 아차사고에 대한 인식 수준에는 상당한 차이가 있었다. 또한, 아차사고의 건수는 아차사고 발굴에 대한 포상 여부에 따라 차이가 있는 것으로 나타났다. 아차사고 발굴활동의 실시 여부와 산업재해 발생 이력 간에는 관계를 발견할 수 없었지만, 안전문화 수준은 발굴활동을 수행하는 사업장이 수행하지 않는 사업장에 비해 더 높은 것으로 나타났다. 본 연구는 국내 제조업 사업장의 아차사고에 대한 인식과 발굴활동의 개략적인 현황을 파악했다는 데 의의가 있으며, 이를 기초로 추후 아차사고 발굴활동과 재해 발생 간의 연관관계검증 및 아차사고 발굴활동의 효과 제고를 위한 후속 연구가 필요할 것으로 보인다.

• 해양환경안전학회:학술대회논문집
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• 해양환경안전학회 2017년도 추계학술발표회
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• pp.118-118
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• 2017

• 해양환경안전학회:학술대회논문집
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• 해양환경안전학회 2017년도 추계학술발표회
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• pp.126-126
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• 2017

• 한국의학물리학회지:의학물리
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• 제25권4호
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• pp.298-303
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• 2014

방사선치료안전보고시스템(ROSIS)을 기반으로 방사선치료 중 발생하는 사고의 경향성 및 유형별 빈도를 살펴보고 빈발사고의 유형과 발생원인, 발견 방법에 따라 향후 사고 유발인자 제어방법 연구의 발전방향을 살펴보고자 한다. 이에 따라 본 연구에서는 2003년부터 2013년까지 최근 11년간 1163건에 달하는 ROSIS 사고 자료에 대하여 분석을 수행하였다. 분석을 위하여 치료법, 발견 시점, 발견 방법, 발견자의 직종 등으로 규격화한 후, 각 항목별로 분류 및 백분율화 하였다. 근접사고(Near Miss)를 포함한 1163건의 사고 사례에 대하여 외부방사선치료가 97%이고 근접방사선치료가 2%로 조사되었으며 그 외 기타로 1%가 분류되었다. 계획 선량이 잘못 전달된 사례가 44% (497건)에 달했고 이중 대부분을 차지하는 429건(86%)이 3회 분할치료이전에 발견되었고 13건의 경우는 11회 분할치료 이후에 발견된 것으로 조사되었다. 또한, 발견 시점은 다양하게 분포되는 것으로 조사되었는데, 약 42%가 환자 치료 중에 발견되었고 29%는 차트 검사 중에 발견되었다. 방사선 사고 발견빈도가 가장 높은 직업군은 치료실에서 근무하는 방사선사(53%)인 것으로 조사되었다. 1163건의 사고 사례 중에서 환자치료 이전에 오류를 발견한 경우가 24% (273건)로 조사 되어 대부분의 사고(70%, 813건)는 사고가 발생한 이후에 발견된 것으로 조사되었다. ROSIS 분석을 통해 획득한 이러한 경향은 한국의 경우에서도 크게 다르지 않을 것으로 사료되므로 사고 예방과 조기 발견을 위한 보다 다양하고 체계적인 연구가 필요할 것으로 예상된다.

• 국제학술발표논문집
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• The 9th International Conference on Construction Engineering and Project Management
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• pp.94-102
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• 2022

Construction workers are engaged in many activities that may expose them to serious hazards, such as falling, unguarded machinery, or being struck by heavy construction equipment. Despite extensive research in building information modeling (BIM) for safety management, current approaches, detecting safety issues after design completion, may limit the opportunities to prevent predictable and potential accidents when decisions of building materials and systems are made. In this respect, this research proposes a proactive approach to detecting safety issues from the early design phase. This research aims to explore accident precursors and integrate them into BIM for tracking safety hazards during the design development process. Accident precursors can be identified from construction incident reports published by OSHA using a text mining technique. Through BIM-integrated accident precursors, construction safety hazards can be identified during the design phase. The results will contribute to supporting a successful transition from the design stage to the construction stage that considers a safe construction workplace. This will advance the body of knowledge about construction safety management by elucidating a hypothesis that safety hazards can be detected during the design phase involving decisions about materials, building elements, and equipment. In addition, the proactive approach will help the Architecture, Engineering and Construction (AEC) industry eliminate occupational safety hazards before near-miss situations appear on construction sites.

• Safety and Health at Work
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• 제13권3호
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• pp.343-349
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• 2022

Background: In the United States, the dairy product manufacturing industry has consistently had higher rates of work-related nonfatal injuries and illnesses compared to the national average for industries in all sectors. The selection and implementation of appropriate safety performance indicators are important aspect of reducing risk within safety management systems. This study examined the leading safety indicators implemented in the dairy product-manufacturing sector (NAICS 3115) and their perceived effectiveness in reducing work-related injuries. Methods: Perceptions were collected from individuals with safety responsibilities in the dairy product manufacturing facilities. OSHA Incident Rate (OIR) and Days away, restricted and transferred (DART) rates from 2013 to 2018 were analyzed. Results: The perceived most effective leading were safety observations, stop work authority, near miss reporting, safety audits, preventative maintenance, safety inspections, safety training attendance, and job hazard analysis/safety analysis, respectively. The 6-year trend analysis showed that those implementing all eight top indicators had a slightly lower rates than those that did not implement all eight. Production focused mentality, poor training, and lack of management commitment were perceived as the leading causes of injuries in this industry. Conclusion: Collecting leading indicators with the unique interest to meet the regulatory requirements and to document the management system without the actual goal of using them as input to improve the system most probably will not lead to an effective reduction of negative safety outcomes. For leading indicators to be effective, they should be properly selected, executed, periodically evaluated and actions are taken when necessary.

• 한국컴퓨터정보학회논문지
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• 제26권7호
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• pp.65-73
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• 2021

본 연구의 목적은 간호대학생의 임상실습 경험에 따른 임상수행능력, 환자안전관리지식 및 환자안전관리 수행자신감의 차이를 비교하기 위함이다. 간호대학생 3학년을 대상으로 임상실습을 경험한 73명, 임상실습을 경험하지 못한 35명으로 총 108명 분석하였다. 분석방법으로는 동질성 검정은 X²-test, 두 그룹간의 차이비교는 independent t-test로 분석하였다. 연구결과로 두 그룹간의 임상수행능력(t=.88, p=.377), 환자안전관리지식(t=-.29, p=.773) 및 환자안전관리 수행자신감(t=1.11 p=.267)의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 두 그룹에서 각 변수의 하위영역별 가장 점수가 낮은 항목을 살펴보면, 첫째, 임상수행능력에서는 간호과정에 대한 영역에서 대체로 점수가 낮았고, 둘째, 환자안전관리 지식은 근접오류에 대한 개념에 대한 지식 측정 영역에서 가장 낮았으며, 셋째, 환자안전관리 수행자신감에서는 오류 발생 시 사건 보고서 작성에 대한 수행 자신감 영역에서 점수가 가장 낮은 것으로 확인되었다. 따라서 간호대학생의 임상수행능력의 질적 향상을 위해서 임상실습교육환경 개선이 절실하게 요구되며, 간호대학생의 환자안전관리 역량 증진 및 환자안전관리에 대한 올바른 태도 함양을 위해 전략적인 교육지침의 개발이 필요하다.