• 한국항행학회논문지
• /
• 제22권3호
• /
• pp.198-204
• /
• 2018

본 논문에서 국내 항공사고조사를 위한 통합 데이터 관리 시스템 프로토타입 개발을 제안한다. 최근 항공사고 조사 장비의 발전에 따라 사고조사 시스템은 다양한 형태의 jpg, avi, 및 wav 파일 자료들을 수집 및 관리해야한다. 하지만 ECCAIRS 시스템의 경우 항공사고 조사 시 발생하는 다양한 자료를 관리하기 위한 별도의 데이터베이스를 구축하고 있지 못한 상황이며, 국내 항공사고 관리시스템 역시 동일한 문제점을 가지고 있다. 따라서 본 논문에서는 해외 주요 국가의 항공사고보고서 시스템을 분석하고 국내 환경에 적용할 수 있는 방안을 마련한다. 통합 데이터 관리시스템 프로토타입을 통하여 기존 자료와 최근 조사한 자료를 입력을 통하여 성능을 확인하였다. 이 결과를 이용하여 최종 통합 데이터 관리시스템의 완성을 위한 기초 자료로 활용할 예정이다.

• 한국항공운항학회지
• /
• 제8권1호
• /
• pp.41-56
• /
• 2000

In the Aircraft Incident Reporting System(AIRS), It is important to collect and gather date about aircraft incidents by means of systemic methods and make it materials for study in the view point of aircraft accident in the future. Especially, the development of such effective tools can be one of main factors determining whether the investigation of potential accident factors succeeds or fails. For such a reason and the purpose of aircraft accident prevention, the AIRS compatible to each county has been developed early and been adopting now in several countries involving USA. First this study examine the actual condition about investigation method tools of potential accident factors used in several countries and investigation and analyze them, finally present the method which can improve more acceptable forms to flight crew used at the KAIRS(Korean AIRS).

• 한국항공운항학회지
• /
• 제28권2호
• /
• pp.63-70
• /
• 2020

Many organizations apply reactive safety management to prevent the same or similar types of accidents by through investigation and analysis of the accident cases. Although research on investigation techniques has contributed a lot to the objective results of safety accidents and the preparation of countermeasures, many accident investigation techniques currently in use treat accidents from a linear perspective, revealing limitations in reflecting current systems dominated by complexity and uncertainty. In order to overcome these limitations, this study will review recent studies and concepts from a system safety perspective and predict future research trends through a case analysis of aviation accident. The models used in the analysis are STAMP, HFACS, and FRAM, and the characteristics of each technique are presented so that analysts who perform related tasks in the field can refer to them.

• 한국항행학회논문지
• /
• 제28권1호
• /
• pp.77-86
• /
• 2024

'UAS 비행 기록 시스템'은 다양한 구성 요소로 이루어진 무인항공기 시스템에 장착되어 비행 관련 데이터를 기록하는 시스템이다. 이 시스템이 기록한 데이터는 유사사고 예방을 위하여 항공사고 및 준사고 조사에 활용되어야 한다. 특히, 운용 위험도가 높은 무인항공기 시스템의 범주에 대해서는 유인항공기의 안전장치 수준에 근접하게, 감항성 확보를 위하여 무인항공기 시스템 특성을 반영한 비행 기록 시스템의 개발이 시급하다. 본 논문은 항공사고 및 준사고 조사를 위해 UAS 비행 기록 시스템의 필요성을 부각하고, 운용 위험도가 큰 'Certified Category'를 대상으로 비행 기록 시스템 파라미터 도출 방안을 모색하였다. 이를 위해 Inter-City UAM을 구체적인 사용 사례로 지정하고, 임무 프로파일 및 시나리오로부터 사고 발생과 위해요인을 상정하여 시스템 파라미터 도출에 접근하는 프로세스를 고안하였다. 연구 결과, 이 프로세스를 통해 파라미터 도출이 가능함을 확인하였다.

• 항공우주정책ㆍ법학회지
• /
• 제19권1호
• /
• pp.109-139
• /
• 2004

라이트형제에 의한 비행기(飛行機)의 개발(開發)은 동세기(同世紀) 항공공학(航空工學)의 급속(急速))한 발전(發展)을 이루어 항공기를 이용하여 태평양을 횡단하고, 소리의 속도보다 빠르게 비행하게 되었으며, 수백명이 우주(宇宙) 비행(飛行)을 하였고, 10여명이 달에 다녀왔다. 그러나 이 경이로운 인간의 기술이면에는 항공기의 개발과 더불어 항공사고라는 난점이 자리하고 있다. 항공의 발달은 운송수단으로서 타 교통수단의 경쟁을 유도하였고, 항공산업의 획기적인 발달을 이룩하여 모든 여행객들과 물류수송에 선도적인 역할을 담당하고 있다. 그러나, 항공활동의 증가는 대조적으로 항공사고를 수반하게 되고, 사고시는 막대한 인명과 재산피해를 동반하게 된다. 따라서 향후 개발되는 항공기 의 초대형화와 신기술 개발 및 항공 교통량의 증가에 비례하여 항공사고건수 또한 증가할 것이며 항공사고는 인명 및 재산피해의 초대형화를 동반할 것이다. 이러한 항공사고 방지를 위해 사고조사의 전문화, 체계화 및 과학화가 필수적이다. 이를 달성하기 위한 항공사고 조사기구의 효율적인 역할을 수행하기 위하여는 사고조사위원회 위원의 상근화, 통합적사고 조사기구의 신설, 사고조사관의 제도적 신분보장, 인적요소분야 사고조사관의 확보(確保), 사고조사관의 법적 책임 한계, 사고(accident)와 중대한 준사고(serious incident)에 대한 정의와 조사범위, 그리고 민간항공기와 국가항공기가 연관된 사고 발생시 조사의 주체가 관련규정에 명시될 필요성이 개선방안(改善方案)으로 연구되었다.

• 한국안전학회지
• /
• 제36권5호
• /
• pp.43-51
• /
• 2021

Incident investigation is one of the most important processes among various other safety management methods to prevent industrial accidents. Finding the root causes of accidents, eliminating hazards, and improving safety are the most important purposes of investigating accidents. During the investigation process, root cause analysis (RCA) techniques are used to effectively identify RCA. Over the past few decades, over 30 RCA methods have been developed. These techniques are being widely used in some industries, such as the nuclear and aircraft industries; however, most of the RCA techniques require professional knowledge and special training, making it difficult for safety managers in their respective fields to understand and apply them. Therefore, managers of general industrial sites are rarely present at the scene of actual accident investigations, and they cannot contribute much to the purpose and effectiveness of these investigations. In this study, to address these issues, we developed an RCA technique to facilitate root cause investigation of accidents in real-world industrial sites. To develop new techniques, Systematic Cause Analysis Technique (SCAT), one of the RCA techniques, was used to investigate incidents in the enterprise over three years. We also utilized feature analysis and other papers from existing RCA techniques. To verify its effectiveness, the technique proposed was also applied to the accident case. The technique developed can easily identify and analyze the root cause of an accident and help industrial managers. It can also identify the root cause category where accidents are concentrated and use this data to establish guidelines for preventing future accidents and, thus, focus on prioritizing improvement initiatives.

• Safety and Health at Work
• /
• 제15권1호
• /
• pp.24-32
• /
• 2024

Background: Learning from incidents for accident prevention is a two-stage process, involving the investigation of past accidents to identify the causal factors, followed by the identification and implementation of remedial measures to address the identified causal factors. The focus of past research has been on the identification of causal factors, with limited focus on the identification and implementation of remedial measures. This research begins to contribute to this gap. The motivation for the research is twofold. First, previous analyses show the recurring nature of accidents within the Ghanaian mining industry, and the causal factors also remain the same. This raises questions on the nature and effectiveness of remedial measures identified to address the causes of past accidents. Secondly, without identifying and implementing remedial measures, the full benefits of accident investigations will not be achieved. Hence, this study aims to assess the nature of remedial measures proposed to address investigation causal factors. Method: The study adopted SMARTER from business studies with the addition of HMW (H - Hierarchical, M - Mapping, and W - Weighting of causal factors) to analyse the recommendations from 500 individual investigation reports across seven different mines in Ghana. Results: The individual and the work environment (79%) were mostly the focused during the search for causes, with limited focus on organisational factors (21%). Forty eight percentage of the recommendations were administrative, focussing on fixing the problem in the immediate affected area or department of the victim(s). Most recommendations (70.4%) were support activities that only enhance the effectiveness of control but do not prevent/mitigate the failure directly. Across all the mines, there was no focus on evaluating the performance of remedial measures after their implementation. Conclusion: Identifying sharp-end causes leads to proposing weak recommendations which fail to address latent organisational conditions. The study proposed a guide for effective planning and implementation of remedial actions.

• 한국의학물리학회지:의학물리
• /
• 제25권4호
• /
• pp.298-303
• /
• 2014

방사선치료안전보고시스템(ROSIS)을 기반으로 방사선치료 중 발생하는 사고의 경향성 및 유형별 빈도를 살펴보고 빈발사고의 유형과 발생원인, 발견 방법에 따라 향후 사고 유발인자 제어방법 연구의 발전방향을 살펴보고자 한다. 이에 따라 본 연구에서는 2003년부터 2013년까지 최근 11년간 1163건에 달하는 ROSIS 사고 자료에 대하여 분석을 수행하였다. 분석을 위하여 치료법, 발견 시점, 발견 방법, 발견자의 직종 등으로 규격화한 후, 각 항목별로 분류 및 백분율화 하였다. 근접사고(Near Miss)를 포함한 1163건의 사고 사례에 대하여 외부방사선치료가 97%이고 근접방사선치료가 2%로 조사되었으며 그 외 기타로 1%가 분류되었다. 계획 선량이 잘못 전달된 사례가 44% (497건)에 달했고 이중 대부분을 차지하는 429건(86%)이 3회 분할치료이전에 발견되었고 13건의 경우는 11회 분할치료 이후에 발견된 것으로 조사되었다. 또한, 발견 시점은 다양하게 분포되는 것으로 조사되었는데, 약 42%가 환자 치료 중에 발견되었고 29%는 차트 검사 중에 발견되었다. 방사선 사고 발견빈도가 가장 높은 직업군은 치료실에서 근무하는 방사선사(53%)인 것으로 조사되었다. 1163건의 사고 사례 중에서 환자치료 이전에 오류를 발견한 경우가 24% (273건)로 조사 되어 대부분의 사고(70%, 813건)는 사고가 발생한 이후에 발견된 것으로 조사되었다. ROSIS 분석을 통해 획득한 이러한 경향은 한국의 경우에서도 크게 다르지 않을 것으로 사료되므로 사고 예방과 조기 발견을 위한 보다 다양하고 체계적인 연구가 필요할 것으로 예상된다.