• Journal of Chest Surgery
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• 제42권5호
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• pp.597-603
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• 2009

배경: 기능적 단심 실에서 방실판막 폐쇄부전은 폰탄수술 후 사망과 그 만기성적의 중요한 위험인자로 알려져 있다. 단심실의 공통방실판 페쇄부전에 대한 이분성형술(bivavaltion valvuloplasty)의 중단기 성적을 조사하였다. 대상 및 방법: 1999년부터 2007년까지 판막 이분성형술을 시행한 기능적 단심실 환자 11명을 대상으로 하였다. 공통방실판 역류의 정도는 color Doppler 심초음파로 결정하였다 (경미(trivial); 1, 경도(mild); 2, 중등도(moderate); 3, 고도(severe); 4). 판막 수술 당시 평균 나이는 생후 $6.9{\pm}7.0$개월(중간 값 4개월, 범위 24일$\sim$21개월)이었고 평균 체중은 $6.2{\pm}2.8\;kg$ (범위: $3.1{\sim}11.3\;kg$)이었다. 9명의 환자가 심방이형증(atrial isomerism)을 갖고 있었으며 이 중 두 명은 총폐정맥연결 이상을 동반하였다. 1예를 제외한 모든 예에서 동시에 다른 수술이 함께 시행되었다. 판막 이분성형술 이외에 같이 시행된 판막 술식은 3예에서 교련봉합술, 또 다른 3예에서 교련부 판륜성형술을 시행하였다. 결과: 병원사망이 1예 있었는데 술 전 인공호흡이 필요하였던 생후 32일된 환아로, 폐동맥교약술과 함께 판막 이분성형술을 시행한 후 4.3개월에 기도와 폐 질환으로 사망하였다. 평균 추적기간은 40개월(범위: $4.3{\sim}114$개월)이었다. 평균 수술 전 공통방실판 역류는 $3.3{\pm}0.6$이었고 이는 수슬 후 $1.9{\pm}0.7$로 개선되었다(p<0.0001). 이 잔존 역류는 평균 14.3개월 후 $2.2{\pm}0.4$로 조금 증가하였으나 통계학적 유의성은 없었다. 6명(60%)의 환아에서 잔존 역류로 인해 양방성 상공정맥-폐동맥 단락술이나 폰탄수술 시에 판막에 대한 재수술이 필요하였다. 1예는 우측 방실판막에 엡스타인기형 형태를 갖고 있었던 환아로 방실판 협착 및 역류로 인해 판막치 환술을 시행하였다. 다른 1명의 환아는 우측 방실판막에 가장자리 봉합술(edge-to-edge technique)을 시행하였으며 나머지 4명의 환아에게는 전후 브리징판엽(bridging leaflet)사이에 봉합을 추가하였다. 모든 환자에서 마지막 추적 초음파에서 경미 혹은 경도의 역류를 보였다. 결론: 기능적 단심실의 공통판막 역류에서 판막 이분성형 술은 효과적이고 안전한 술식이다. 그러나 많은 환자에서 잔존 역류를 가지고 있었으며 반수 이상의 환자에서 다음 단계의 수술에서 판막의 재수술이 필요하다 공통판 역류의 진행에 대한 장기적 추적조사가 꼭 필요할 것으로 생각된다.

• Journal of Chest Surgery
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• 제34권4호
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• pp.329-337
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• 2001

배경: 승포판 전엽이나 교련 또는 여러 판엽에 걸쳐 광범위한 병변으로 인한 승모판 역류의 경우 수술수기에 대한 뚜렷한 정립이 되어 있지 않은 실정이다. 최근 이러한 병변의 승모판 역류의 경우 PTEE(Polytetrafluro-ethylene)을 이용한 신건삭 형성술의 시행이 점차 늘고 있다. 이에 저자들은 PTEE를 이용한 신건삭 형성술이 승모판 성형술에 어떠한 영향을 미치는지 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1994년 1월부터 1999년 12월까지 승모판막 성형술을 시행 받은 322명의 환자 중에서 신건삭 형성술을 이용하여 승모판 성형술을 시행한 144례(I군)과 신건삭 형성술 이외의 방법으로 승모판 성형술을 시행한 178례(II군)를 대상으로 하였다. 두 군에서 수술 직후ㅘ 수술 후 6개월, 1년 및 1년 단위로 주기적인 심초음파를 시행하였고 이를 통계적 검정하였다. 결과: 같은 기간 승모판 성형술은 승모판막 폐쇄 부전증으로 내원한 환자의 95%(306)에서 추적 관찰이 가능하였다. 두 구난에 수술 전 혈류 역학적인 차이를 보이지 않았고, 수술 전 평균 승모판막 폐쇄 부전의 정도는 I군이 3.8$\pm$0.4, II군이 3.6$\pm$0.3였으나 수술 후 추적 관찰에서 각각 1.3$\pm$0.9와 1.1$\pm$0.7 정도의 양호한 판막 성형술의 결과를 보였고 승모판막 면적의변화나 승모판막에서의 평균 압력차이 등 혈류 역학적인 결과에도 차이를 보이고 있지 않았다. 술 후 3명(0.9%)의 조기 사망과 4명 (1.2%)의 후기 사망이 있었으나 두 군간의 차이는 보이지 않았다. 만기 생존율( 93.7$\pm$3.3 vs 88.0$\pm$1.95) 및 판막살패가 발생하기 않을 확률( 93.7$\pm$3.6 vs 93.3$\pm$3.4%) 과 재수술이 필요치 않을 활률(99.3$\pm$0.7 vs 96.0$\pm$1.9%), 색전증, 감염성 심내막염, 판막과 관련된 합병증 발생률 등에서 두 군간에 의미 있는 차이는 없었다. 전엽과 후엽에서 신건삭 형성술을 시행한 환자에서는 통계학적인 차이가 없었다(p=0.29) 결론: 신건삭 형성술을 이용한 승모판 성형술은 승모판 성형술의 증가(r=0.98, p<0.01)를 가져 왔을 뿐만 아니라 내구성과 안정성에 있어 기존의 안전화된 수술 수기와 견줄만하다. 특히 이러한 신건삭 형성술은 승모판 전엽에 병변이 있는 경우와 교련부 및 여러 엽에 광범위한 병변으로 인하여 재건술이 어려운 경우에도 승모판 재건을 가능하게 하는 우수한 수술 수리가 사료된다.

• Journal of Chest Surgery
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• 제36권11호
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• pp.862-865
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• 2003

좌심방 점액종에 의한 승모판막 협착이나 폐쇄부전은 흔히 보고되지만 관상동맥질환을 동반하면서 승모판막폐쇄부전을 약화시킨 좌심방 점액종은 매우 드물다. 저자들은 좌심방 점액종에 의해 승모판막폐쇄부전이 경도로 약화되어 있었지만 종양 제거 후 중등도 이상으로 평가되어 승모판막성형술이 필요하였던 70세 여자 환자를 보고한다. 환자는 관상동맥 협착 및 승모판막의 우섬유각 및 후교련 부위의 심방중격에서 기시한 점액종에 의해 승모판막 개폐구의 폐쇄로 심한 폐고혈압과 중등도의 삼첨판막폐쇄부전이 동반되어 있었다. 좌심방 점액종 제거, 승모판막성형술, 관상동맥우회술 및 삼첨판륜성형술을 받은 후 14일째 환자는 특별한 합병증없이 퇴원하였다.

• Journal of Chest Surgery
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• 제34권4호
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• pp.311-321
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• 2001

배경: 본 연구에서는 16년간 본원에서 시행한 완전방실중격결손 환자의 수술성적을 고찰하고 수술후 사망 및 술후 잔존 좌측방실판막부전의 발생에 관여하는 위험인자들을 분석하고자 하였다. 대상 및 방법: 본원에서 84년 7월부터 2000년 6월까지 수술한 완전방실중격결손 환자 70명의 임상기록을 후향적으로 연구관 하였다. 70명의 대상환자중 남아 환아는 36명 여아 환아는 34명이었고 연령분포는 1개월에서 19세였다.(평균나이는 32.$\pm$71.9개월). 이중 다운증후군이었던 환자는 39명(55.7%)이었으며 술후 라스텔리 분류 A형이 42명(60.0%), B형이 6명(8.6%), C형이 20명(28.6%)이었고 기록상으로 분류를 확인 할 수 없는 경우가 2명 (2.9%)이었다. 결과: 9(12.9%)명에서 술후 조기사망했으며, 이를 기간별로 비교해 보면 1996년 이전은 20.0%, 1996년 이후 최근 5년간은 7.7% 였으며 둘 사이의 통계학적 유의한 차이는 없었다. 술후 10명(14.3%)에서 3도이상의 잔존좌측방실판막부전을 보였다. 5년 및 10년 장기 생존율은 79.4%였고, 4명의 환자에서 5례의 재수술을 시행하였으며 5년간의 7.7% 였으며 둘이상의 통계학적 유의한 차이는 없었다. 술후 10명(14.3%)에서 3도이상의 잔존 좌측방실판막부전을 보였다. 5년 및 10년 장기 생존율은 79.4% 였고, 4명의 환자에서 5례의 재수술을 시행했으며 5년 및 10년 장기 재수술 회피율은 91.4%였다. 수술후 사망에 관여하는 위험인자 분석을 시행하여 술후 잔존좌측방식판막부전이 3도 이상인 겨우 오즈비가 38.5 (p<0.001)로 통계적으로 유의한 위험 인자로 나타났다. 또한 술후 잔존좌측방실판막부전의 발생에 관여하여 위험인자 분석을 시행하여 술후 좌측방실판막의 교련을 교정한 경우 오즈비가 6.72(p=0.02)로 통계적으로 유의한 위험인자로 나타났다. 결론: 1세이하 환아를 포함한 완전방실중격결손증의 수술은 낮은 수술사망율과 재수술율 그리고 양호한 장기성적으로 보였다. 또한 이에는 3도 이상의 잔존 좌측방실판막부전의 발생이 술후 사망에 중요한 위험인자로 기여하여 수술적 교정후 잔존 좌측방실판막부전의 정도를 줄이고 좌측방실판막의 양호환 교합을 유지하기 위해서는 완전방실중격결손증의 방실판막의 다양한 해부학적 형태로 따른 개별적인 접근법이 유효하다고 생각한다.고 생각한다.

• Journal of Chest Surgery
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• 제35권10호
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• pp.750-754
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• 2002

원발성 심장 종양은 드물며 이들 중 20~25%에서 악성 종양이다. 더욱이 심장에서의 원발성 악성 간엽세포종은 극히 드문데, 최근 저자 등은 2례의 심장 악성 간엽세포종을 경험하였다. 첫 번째 예는 승모판 폐쇄부전증을 보인 61세의 여자환자로 승모판을 막고있는 좌심방의 후측벽에서 생긴 악성 간엽세포종이었다. 2.7$\times$3.7cm크기의 종괴는 승모판의 후내측 교련과 판륜까지 자라고 있었다. 좌심방의 벽측은 남긴채 종괴는 부분 절제하였다. 환자는 항암치료를 받고 30일 후에 별문제 없이 퇴원하였으며, 19개월 동안 외래 추적관찰 중이다. 두 번째 예는 좌측 하폐정맥에서 기원한 4$\times$5cm기의 약하고 연노란색의 다엽성의 종괴였다. 다른 작은 종양결절들이 좌심방의 벽과 승모판 후엽에서 발견되었다. 수술은 종양의 부분절제와 승모판막치환술을 시행하였다.

• Journal of Chest Surgery
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• 제31권3호
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• pp.221-225
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• 1998

계명대학교 의과대학 흉부외과학교실에서는 1996년 2월부터 1997년 5월까지 승모판막폐쇄부전이 있는 18명의 환자에 대하여 승모판막재건술을 시행하였다. 환자의 남여비는 9:9였고, 연령분포는 19세에서 68세까지로 평균연령은 53세였다. 수술당시 환자의 임상소견은 NYHA 기능적 분류상 3 또는 4등급이 13례(81%)였다. 판막병변의 원인은 퇴행성이 12례, 류마치스성이 5례, 심내막염이 1례였다. Carpentier의 기능적 분류상 II형이 15례, III형이 2례, I형이 1례였다. 수술수기는 인조링을 사용한 경우가 16례, 후첨부의 사각절제가 15례, 건삭의 단축술이 5례, 전첨부의 삼각절제가 2례, 교련절개술이 2례, 후첨의 일부를 절제하여 전첨에 이전시킨례가 1례있었다. 수술수기는 대부분의 경우에서 위의 방법을 복합적으로 시술하였다. 수술사망례는 없었다. 술후 평균 외래추적관찰기간은 6.7개월(1-15개월)이었다. 외래 추적관찰중 1례가 사망하여 사망율은 5.6%였으며 사망원인은 저심박출증이었다. 사망한 환자는 술후 3개월째 발생된 심내막염으로 승모판막치환술을 받았던 례였다. 승모판막재건술후 환자의 NYHA 기능적 분류, 흉부X-선상 심흉곽 비, 심초음파검사상 전반적으로 호전된 소견을 보였다. 이상의 결과에서 승모판막재건술은 승모판막폐쇄부전이 있는 환자에게 적용할 수 있는 비교적 안전한 수술방법으로 사료되어진다.

• 동양고전연구
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• 제35호
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• pp.359-385
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• 2009

이 연구의 목적은 조선전기 군사훈련인 습진(習陣)이 어떠한 모습으로 변화되었는지를 살펴보는 것이다. 이를 종합하면 다음과 같다. 첫째, '습진(習陣)'은 진법훈련 또는 진법교련의 뜻으로 정의할 수 있다. 둘째, 오위체제와 "오위진법(五衛陣法)"의 간행은 군제조직의 개편과 진법교범서들의 지속적인 편찬 속에서 하나의 종합적인 결과물로 완성된 것이다. 셋째, 조선전기 태조부터 선조대까지의 진법 내용의 총 기사 수는 268개이며, 이를 왕별로 세분하면, 태조 2개, 태종 2개, 세종 23개, 문종 20개, 단종 11개, 세조 70개, 예종 7개, 성종 25개, 연산군 4개, 중종 50개, 선조 54개이다. 이 내용을 살펴보면 역대강무제도, 진법훈련, 친열, 오진법 편찬 시행, 진법 사목 논의, 진법훈련 절차개선, 진법서적편찬, 신진법 완성 및 반포, 진법훈련조목 개선, 진법강론, 진법능부, 진법열병, 진법훈련정지, 척계광의 절강진법, 기타 등 15개 항목으로 추출할 수 있다. 넷째, 태조, 태종, 문종, 세조, 예종, 중종은 신하들에게 직접 진법훈련을 지시하고 주도한 국왕이었다. 이 중에서 문종과 세조는 신진법인 "오위진법(五衛陣法)"을 편찬, 개정하고 군사조직의 일원화를 꾀한 점이 높이 평가할 만하다. 이외에 중종은 역대 국왕들이 편찬한 진법교범서를 강론하고 훈련시킨 것을 알 수 있었다. 반면, 선조는 중국의 척계광이 지은 "기효신서(紀效新書)"를 받아들여 남방의 왜구를 방비하는 진법으로 전환시켰다. 다섯째, 진법훈련을 통해 알 수 있는 변화는 세조대부터 성종, 예종, 중종까지 형명과 진퇴좌작을 강조하였다. 이는 조선 건국 후 북방의 기마병에 대한 방비책으로써 진법훈련이 시행되었다. 반면, 임진왜란을 기점으로 선조부터는 남방의 왜구를 효과적으로 방비하는 척계광의 절강진법이 수용되면서 새로운 진법체제로의 전환이 모색되었다고 볼 수 있다. 즉 조선의 침략방어대상이 북방에서 남방 왜구로 변화되었다는 점과 기존의 북방기마병을 막는 전술인 오위진법체제로는 수군과 보병위주인 왜구를 막을 수 없다는 것이 주된 원인이라고 할 수 있다.

• Journal of Chest Surgery
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• 제35권10호
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• pp.705-711
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• 2002

승모판 재건술의 장점은 이미 잘 확립되어져 왔고 그래서 최근에는 승모판막 질환에서 판막 재건술 이 선택적인 수술수기로 여겨지고 있다. 저자들은, 승모판막 폐쇄부전으로 판막 재건술을 시행한 38례(승모판 재건술을 시행받은 환자는 총 49명이었으나, 승모판막 치환술을 받은 11명의 환자는 제외함.)의 환자들에서 중기성적을 보고하는 바이다. 대상 및 방법: 1991년 3월부터 2001년 3월까지, 38명의 환자가 승모판막 폐쇄부전으로 판막 재건술을 시행받았고, 일부는 판막협착이 동반되기도 하였다. 평균연령은 47.6 $\pm$ 14.7세(범위 15~70세)이고 이중 11명은 남자 27명은 여자였다. 폐쇄부전의 원인은 퇴행성 14, 류마티스성 21, 감염성 2, 선천성 1명이었다. 결과: Carpentier 기능분류상 제일형 3례, 제이형 16례이고 제삼형은 19례 이었다 적용된 수술수기는 판륜성형술 15, 교련절개술 19, 판첨절제 및 판륜중첩술 9, 건삭단축술 11, 건삭 전이술 5, 새로운 건삭형성술 2례이고, 유두근분할이 2례, 판첨의 세균성증식 제거술이 2례 이었고, 이들 수기들은 대부분 환자에서 복합적으로 적용되었다. 조기사망이 2명이었는데 사망원인은 호흡부전, 신부전 그리고 폐혈증이었고, 만기사망은 없었다 또한 중등도의 승모판막 폐쇄부전 및 승모판의 협착으로 총 6례에서 판막재건술 후 승모판막 치환술이 이루어졌다. 추적관찰 기간은 1개월부터 116개월이고 평균 43개월이었다. 수술 전 후 NYHA 기능분류는 술 전 2.36에서 술 후 1.70으로 호전된 양상을 보였다. 결론 : 대부분의 승모판막 폐쇄부전에서 기술적으로 환자에게 적용이 가능하다면 판막 재건술은 안정적인 기능적 결과를 얻을 수 있고 또 낮은 수술사망이나 만기사망을 얻을 수 있는 효과적인 수술수기가 될 것이다.맥 차단 시간은 평균 $96.6{\pm}35.3$분 이었고, 심폐관류 시간은 평균 179.2${\pm}$94.6분이었다. 전체 조기 사망률은 8.6%이었으나 선택적 수술에서의 사망률은 3.1%였으며 가장 흔한 사망 원인은 6례(2.1%)에서 나타난 저심박출증이었다. 조기 사망에 영향을 미치는 요소는 고혈압, 70세 이상의 고령, 좌심실 박출계수 40% 미만의 좌심실기능 저하, 울혈성 심부전, 술전 대동맥내 풍선펌프, 응급 수술, 만성 신부전이었다. 생존한 환자 269례중 241례에서 추적관찰을 시행하였으며 평균 추적관찰 기간은 39.0127.0개월이었다. 만기 사망이 7례(2.9%)에서 있었으며 이중 4례가 심장질환으로 인한 사망이었고, 증상의 재발이 14례(5.8%)에서 발생하였다. 증상이 재발한 환자 14례중 13례에서 관상동맥 조영술을 시행하였으며 이에 준하여 재관상동맥 우회술, 관상동맥 중재술과 약물요법을 시행했고 1례를 제외한 12례에서 이후 증상의 재발은 없었다. 결론: 관상동맥 우회술후 조기 성적뿐 아니라 만기 사망과 증상의 재발 등에 관하여 지속적으로 추적관찰을 하여 비교적 만족할만한 성적을 얻었으나 성적을 향상시키기 위해서는 수술수기의 향상뿐 아니라 수술후 관리와 외래 추적관찰 등에 대한 적극적인 관심도 필요할 것으로 생각된다.하고도 완전교정술 도달 확률이 높은 치료전략이라는 사실을 입증하였으며 주대동맥폐동맥혈관부행지의 크기나 숫자가 단일화하기 쉬운 형태학적 특징을 지닌 경우에는 조기에 일단계완전교정술을 시행하여 양호한 결과를 얻을 수 있다는 사실을 발견하였다. 반면 본 환아군 중 단일화술을 먼저 시도한 군에서는 비록 단계적인 단일화를 시도한 군에서 단일화술과 관계된 수술사망율이 약간 낮기는 하였으나 완전교정술까지 완료될 가능성에는 차이가 없었다. 그러나

• Investigative Magnetic Resonance Imaging
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• 제10권1호
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• pp.1-7
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• 2006

목적 : 최근 확산텐서영상(diffusion tensor imaging)의 발전으로 뇌백질의 미세 구조적 특성을 평가할 수 있게 되었다. 그러나 확산텐서영상을 얻기 위한 적절한 영상촬영조건 중 확산 강조 경사자장의 적정한 방향 수에 대하여 충분히 연구되지 않은 실정이다. 이에 본 연구에서는 뇌백질의 트래킹(tracking)을 수행하는 데에 있어 확산강조 경사자장의 방향 수가 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 : 건강한 남녀 13명 (남: 10, 여: 3, 평균나이: 30세, 연령분포: 23-37) 을 대상으로 하였다. 확산텐서영상은 모든 영상촬영조건을 동일하게 유지하면서 확산강조 경사자장의 방향 수를 6-방향, 15-방향, 32-방향으로 변화시키면서 시행하였다. 영상 범위는 뇌교 하방 1 cm부터 측뇌실 상방 2-3 cm까지 포함하였으며 전교련-후교련 연결선에 평행하게 하였다. 영상후처리를 통해 FA (fractional anisotropy, 분할 비등방성) map을 만든 후, 뇌량의 무릎과 팽대에서 FA의 평균값과 표준편차를 각 FA map에서 구하였다. 그리고 뇌의 피질척수로에서 트래킹을 시행하여 트래킹된 백질 섬유의 수를 측정하였다. 얻어진 FA, FA의 표준편차, 트래킹된 피질척수로의 섬유 수를 통계적 방법으로 6-방향, 15-방향, 32-방향사이에서 비교하였다. 결과 : FA는 확산강조 경사자장의 방향 수에 따라 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 경사자장의 방향 수가 증가함에 따라 FA의 표준편차는 유의하게 감소하였고, 트래킹된 피질척수로의 섬유 수는 유의하게 증가하였다. 결론 : 확산텐서영상에서 확산강조 경사자장의 방향 수를 증가시킬수록 더 우수한 백질의 트래킹이 가능하였다.

• Journal of Chest Surgery
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• 제32권4호
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• pp.373-378
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• 1999

배경: 최근에 시작된 소절개선을 이용한 심장수은술 환자에게 미용상 효과가 좋으며, 통증이 적으며 빠른 회복을 가져온다. 본 교실에서는 그간 실시한 소절개심장수술의 현황을 임상고찰하였다. 대상 및 방법: 1997년 2월 흉골좌연종절개선으로 관상동맥우회술을 실시한 이후 1998년 11월까지 총 31례의 소절개술을 이용한 심장수술을 실시하였다. 남녀 비는 17:14였으며, 1세에서 75세까지의 연령분포를 보였다. 흉골좌연종절개술을 실시한 예는 9례로 관상동맥 질환으로 인공심폐기의 사용없이 박동상태에서 내유동맥으로 좌전행지관상동맥에 우회술을 실시하였는데, 그 중 1례는 내유동맥의 비꼬임으로 술 후 1주일 째 재수술한 경우였다. 흉골우연종절개는 1례로 승모판교련절개술 후 재발된 협착증에 대해 승모판치환술을 실시한 경우였다. 소흉골절개선으로 수술한 예는 21례로, 승모판치환 및 삼첨판성형술이 6례, 승모판치환술 5례, 중복판치환술 2례, 대동맥판치환술 1례, 좌심방점액종 1례, 심방중격결손증 2례, 심실중격결손증 2례, 우심실 자창 1례였다. 처음 5례는 T형의 흉골소절개를 실시하였으나 경험이 쌓이면서 대동맥기저부의 노출이 좋고 흉골 봉합시 안정감이 높은 화살모양의 흉골소절개를 실시하였다. 결과: 수술시간, 인공심폐 구동시간, 대동맥차단시간, 인공호흡기 사용기간, 수술 1일까지의 흉관배액양, 흉관 거치기간, 집중치료실 입원기간 등은 기존의 정중흉골절개선 예들에 비하여 큰 차이가 없었다. 수술 후 사망 예는 2례였으며 1례는 흉골소절개선으로 승모판치환 수술 1일에 대동맥 삽관부위의 파열로 출혈 사망하였고, 다른 1례는 흉골좌연종절개선으로 관상동맥우회술 후 2일에 부정맥으로 사망하였다. 사망의 원인과 수술절개선의 선택과는 직접적인 관련이 없었다. 합병증은 뇌색전증 1례, 창상의 혈종 1 례가 있었다. 결론: 소절개선으로도 정중흉골절개선과 마찬가지로 심장 수술을 효과적으로 실시할 수 있을 것으로 생각된다.