Basis frame-work's base in a semiconductor industry have gas, chemical, electricity and various facilities in bring to it. That it is a foundation by fire, power failure, blast, spill of toxicant huge by large size accident human and physical loss and damage because it can bring this efficient, connect with each kind mechanical, physical thing to prevent usefully need that control finding achievement factor of human factor of human action. Large size accident in a semiconductor industry to machine and human and it is involved that present, in system by safety interlock defect of machine is conclusion for error of behaviour. What is not construing in this study, do safety in a semiconductor industry to do improvement. Control human error analyzes in human control with and considers mechanical element and several elements. Also, apply achievement factor using O'conner Model by control method of human error. In analyze by failure mode effect using actuality example.
In this paper to prevent human errors analyzed the causes of railway accidents and human error in last 5 years(2007~2011). The 2nd Railway Comprehensive Safety Plan currently being implemented in the safety business for prevention of human error. The accidents are often resulted from multiple causes with hardware failure and human errors. And prevention of human error associated with the implementation details of the priority projects, 14 projects were selected by draw. Then Analytic Hierarchy Process(AHP) methodology was used to select what projects were effective to human error.
Proceedings of the Safety Management and Science Conference
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2011.04a
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pp.445-450
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2011
본 논문에서는 항공기 정비 분야에서 paperwork와 현장-사무실의 구분된 작업에 Mobile device를 적용하여 직접적인 부품의 입/출고, 정비작업을 제외한 부분에서 인적오류 및 낭비가 발생하여 항공기의 AOG(Aircraft On Ground)가 길어짐에 따라 항공기를 사용하지 못하는 시간적 손해를 제거하여 정비 작업의 효율성을 높이는 방법을 제시하였다. QR code와 RFID, Tablet PC를 작업 대상 부품의 확인과 현장중심의 업무처리에 사용하였으며, 실시간으로 정비 진행 현황을 확인 할 수 있는 방법을 제시한 것이 본 연구의 특징이다. Arena 10.0으로 시뮬레이션을 구현하였고, 실제 자재보관창고와 hangar의 작업자와의 인터뷰를 통해 문제점 및 연구사항을 정의하였으며, 항공기 부품 중 바퀴를 대상으로 작업시간의 변화를 비교하였다. 시뮬레이션 결과 작업시간은 바퀴 한 개당 35.31분이 감소하였으며, 필요 작업 인원도 20%가 감소하였고, 정비 현장의 paperless를 달성하였다.
Proceedings of the Safety Management and Science Conference
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2013.11a
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pp.231-241
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2013
In recent years, accident induced by human error is increasing in the chemical plant. Human error analysis of the chemical plant was conducted on the basis of past accident. Some company called by A for the basis of a chemical accident. Factor analysis of human errors was separated in plant operation and work. Agency's work of occupational safety & health was classified into four types. It is based on the work before, during work, recovery work, and discontinue work. It was still separated work of human error by analysis and then was derived factor and issue. The human error factor and priority for accident prevention in the chemical plant is presented.
The basic concept of analysis of human error that induced railway accident is that errors are consequences, not causes. But in most cases, it is likely that direct causes of the accident could be concluded as real causes, which make it difficult to find out root causes. Design, training, staffing, culture and condition are general category applied to investigate human error. In order to examine how those approach could help accident analysis, this paper studied accident investigation reports of UK RAIB(Rail Accident Investigation Branch). Rather than consider specific investigation method, we focus investigation result on how to describe causal factors and how to indicate recommendations to prevent similar accident. The reports show that they try to find out causes more in organizational, environmental and job factors, which implies the necessity to improve investigation process of human error accident in Korea.
Kim, Dong-San;Baek, Dong-Hyun;You, Seoung-Ryul;Yoon, Wan-Chul
Proceedings of the KSR Conference
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2009.05a
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pp.1817-1827
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2009
Although human error is recognized as the primary cause of railway accidents and incidents, there have been limitations in finding the root causes of errors and developing effective corrective actions in the Korean railway industry, due to the absence of a systematic method and lack of professional knowledge and skills of investigators. Therefore, there has been a strong need for a systematic methodology for human error analysis. This paper introduces a methodology for analyzing human error m railway operations, called HEAR (Human Error Analysis and Reduction). HEAR is intended to help analysts identify the sequences and various levels of causes of operators' erroneous actions in railway accidents or incidents and make recommendations to eliminate or reduce the future possibility of similar errors and accidents. It was developed based on a thorough investigation of various techniques for human errors analysis and feedback from field investigators.
해양경찰 소형 경비정에 주로 장착되었던 물분사(water jet type) propeller가 중대형 경비함으로 점차 확대되고 있으며, 축 형식은 2~4축, 유동을 제어하는 bucket 유형도 DRB, CSU(SRB) 방식으로 나뉘어져 있다. 그러나, W/Jet 추진기 고유의 운동 특성이 반영된 조함법의 연구가 부족한 편이다. 여기서는 함정에 장착된 W/Jet 유형별 SHS를 통하여 직접 구현해 보고, SHS 구현이 현실적으로 어려운 함정은 해양경찰 함정장들의 면담을 통하여 습득한 것을 이론적으로 구현 제시하여, 함정 조함시 지식적인 인적오류를 최소화하여 W/jet 추진기가 장착된 함정 승조원의 조함 능력 향상 및 안전운항에 기여하고자 한다.
CFMS(Critical Function Monitering System)는 원자력발전소에서 비상시 제어실 운전원에게 원전의 안전상태에 대한 정보를 제공하는 기능을 갖는데, 원전의 안전성을 위해 인간공학적 확인 및 검증(V&V)이 요구된다. 본 연구에서는 CFMS 화면설계의 인간공학적 평가를 위하여, 원전의 안전성에 대한 평가항목들의 상대적 중요도를 구하고 최종적으로 설계의 적합성을 평 가하는 방법론을 제시하고자 한다. 본 연구에서는 CFMS 화면설계의 평가항목 및 평가기준 확립, 원전에서 인적오류발생 가능성에 대한 평가항목의 상대적 중요도 결정, 분석하고자 하는 CFMS 화면에 대한 각 평가항목들의 인간공학적 설계의 적합성 평가로구성된다. CFMS의 인간공학적 평가를 위한 방법론으로 Fuzzy Set Theory와 AHP(Analytic Hierarchical Process) 기법을 적용 한 방법론을 제시하였다. 최종적으로는 전문가의 평가를 통하여 국내 건설되는 원전의 실제적인 문제에 적용하고자 한다.
A total of 77 unanticipated trip cases induced by human errors in Korean nuclear power plants were collected from the nuclear power plant trip event reports and analyzed to investigate the areas of high priority for human error reduction. Prior to this analysis, a classification system was made on the four task-related categories including plant systems, work situations, task types, and error types. The erroneous actions affecting the unanticipated plant trips were indentified by reviewing carefully the description of trip events. Then, the events with erroneous action were analyzed by using the classification system. Based on the results for the individual cases, human error occurrences were counted for each of the four categories, also for the selected pairs of categories, to find out the relationships between the two categories in aspects of human errors. As a result, the plant systems, work situations, and task types, and error types which are dominant in human error occurrences were identified.
In this study, we investigated and identified criterial human factors(errors), most of which lead to terrible ship accidents such as collisions, sinking, fire and explosions resulting both in human lives and physical damages to ships as well as surrounding environments. To this end, we went through the accident reports of 413 cases over 2005~2009 period and classified the human factors into 6 major factors with 19 sub ones which were constructed in hierarchical order. The relative importance of major factors was calculated and among others the lack of awareness turned out to be the most important factor with the weight of 0.391. The contributions of the results in the research are two fold: it will help (i) identify the root causes of ship accidents and prevent further potential ship related incidents, (ii) analyze the degree of the risk associated with the ship accidents, when risk analysis is performed.
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[게시일 2004년 10월 1일]
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