• Radiation Oncology Journal
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• 제19권4호
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• pp.335-344
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• 2001

목적 : 본 연구에서는 자궁경부암에서 VEGF의 발현과 기존의 예후인자들인 종양의 크기, 골반내 림프절 전이, 자궁경부 심부침윤, 림프계 침윤, 혈관계 침윤과의 상관관계를 분석하고, 생존율을 분석하여 VEGF의 예후 예측인자로서의 임상적 의의에 대해 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 : 대상환자들은 1986년 1월부터 1998년 10월까지 연세대학교 원주의과대학 원주기독병원에서 자궁경부암으로 진단 받고 자궁근치 절제술과 양측 골반 림프절 절제술을 받은 FIGO 병기 IB인 환자 118명으로, 88명은 수술 후 화학요법이나 방사선치료가 시행되었다. VEGF 발현은 수술을 시행한 파라핀 조직을 가지고 면역조직화학 염색을 시행하여 평가하였다. 분석은 염색의 강도에 따라 0, +, ++, +++로 판정하였으며 0에서 ++까지를 저발현(low expression), + + +를 고발현(high expression)으로 분류하였다. 결과 : 대상 환자 118명중 VEGF 고발현을 보이는 환자는 35명$(29.7\%)$이었으며 VEGF 발현은 자궁경부 심부침윤(p=0.01)과 골반내 림프절 전이(p=0.03)와 유의한 상관관계가 있었다. 5년 생존율과 무병생존율은 VEGF 발현이 낮을 때 각각 $85.6\%,\;79.7\%$이었고, 고발현일때는 $98.5\%,\;100\%$로 의미 있는 차이를 보였다(p=0.03, <0.001). 다변량분석에서 생존율에 의미 있는 예후인자는 VEGF 발현(p=0.03)과 골반내 림프절전이(p=0.03)였고 무병생존율에 의미 있는 예후인자는 VEGF 발현(p<0.001), 그리고 종양의 크기(p=0.01)였다. 전 118예 중 12예에서 재발을 보였는데(골반내 재발 7예, 원격전이 5예) 이 중 11예가 VEGF 고발현을 보인 환자이었고 단 1예에서 VEGF 저발현을 보여, VEGF 발현이 높은 환자에서 골반내 재발(p=0.001)과 원격전이(p<0.001)가 의미 있게 높았다. 결론 : 면역조직화학염색을 통한 VEGF 발현의 정도는 조기 자궁경부암에서 기존의 치료 후 재발의 위험도가 높은 환자들을 찾아내는데 가장 의미 있는 예후 인자의 하나로 생각되며 나아가서 향후 VEGF 항체 등의 새로운 혈관억제요법의 임상연구를 시도하는데 있어서도 적합한 대상 환자들을 찾아내는데 유용한 지표로 사용될 수 있을 것으로 생각된다.

• 대한후두음성언어의학회지
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• 제26권2호
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• pp.101-103
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• 2015

There are no standard consensus about treatment results and prognostic factors based on randomized trials for benign vocal fold lesion. Currently, voice therapy is the treatment of choice for vocal nodules, and laryngomicroscopic surgery is for vocal polyps. There are no strong evidences to support it, based on randomized controlled trials, But, it's just a consensus among laryngologist. Considering the pathophysiology of benign vocal cord lesions, cognitive behavioral therapy that corrects the patient's bad voice habits and improves their vocal hygiene could be most important factor for treatment outcomes.

• Tuberculosis and Respiratory Diseases
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• 제42권2호
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• pp.142-148
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• 1995

연구배경: 최근의 제반 분자생물학적 기법의 발전이나 새로운 치료법 등에 관한 활발한 연구에도 불구하고 폐암의 5년생존율이 크게 나아지지 못하고 있으며, 또한 우리나라에서의 폐암의 발생 및 이로 인한 사망이 점차 증가하는 현실이다. 그러므로 치료효과 또는 생존율을 높일 수 있는 새로운 치료법의 개발과 이울러 제반 생물학적 성상을 이용한 예후판정 또는 치료경과의 예측을 위한 지표개발이 필요하다 하겠다. 이에 저자들은 몇가지 생물학적 표지자들이 폐암에서 예후인자로서 어떤 의미를 가지는지 알아보기 위하여 본 연구를 시작하였다. 방법: 비소세포폐암환자 46명으로부터 얻은 조직을 대상으로 단클론항체를 이용하여 PCNA, EGFR, p53, 혈액항원 A 등의 발현 여부를 비교적 간단한 면역조직화학법으로 검색하였다. 결과: 1) PCNA, EGFR, p53, 혈액항원 A 등의 발현은 각각 80.6%, 61.3%, 45.9%, 64.3%의 양성율을 나타냈으며, 세포형이나 병기에 따라서는 유의한 차이가 없었다. 2) 개개지표들의 예후인자로서의 유의성 검증에서 헬액항원 A의 발현은 중앙생존기간(24개월과 5개월) 및 2년 생존율(55.6%와 0%)에서 월등하게 좋은 예후를 나타내었으며, PCNA의 발현은 중앙생존기간(11개월과 30개월) 및 2년 생존율(36%와 100%)에서 매우 나쁜 예후를 나타내었다. 3) EGFR의 발현은 중앙생존기간(10개월과 30개월) 및 2년 생존율(36.8%와 66.7%)에서 나쁜 예후의 경향을 보이나 통계적 유의성은 없었고, p53의 발현은 양군에서 별차이가 없어 예후인자로서의 유의성은 없었다. 4) PCNA, EGFR, p53의 발현을 동시에 시행한 경우의 유의성 검증에서는 3가지 중 2가지 이상의 음성을 나타낸 군의 중앙생존기간(33개월) 및 2년 생존율(77.8%)이 2가지 이상의 양성을 나타낸 군의 중앙생존기간(9.5개월) 및 2년 생존율(36.4%)보다 유의하게 높았다. 결론: 이상의 결과로 비소세포폐암에서 PCNA의 발현은 나쁜 예후인자로서, 혈액항원 A의 발현은 좋은 예후인자로서의 의미를 가지며, PCNA, EGFR, p53을 동시에 시행하여 2가지 이상의 양성발현 또한 나쁜 예후인자로 사료되므로 이들을 이용한 예후판정의 가능성이 제시된다 하겠다.

• Radiation Oncology Journal
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• 제11권2호
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• pp.387-395
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• 1993

자궁경부암에 있어서의 예후인자를 알아보기 위해 1979년 3월부터 1986년 12월까지 서울대학교 병원에서 근치적방사선치료를 시행받은 510명의 환자를 대상으로 후향적분석을 시행하였다. FiGO 병기 IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA의 환자 수는 각각 35, 89 232,8, 134, 12명 이 었고 병기에 따른 5년 국소치유율은 각각 $79\%,78\%,70\%,58\%,51\%\;and\;27\%$이었으며 5년 무병생존율은 각각 $76\%,67\%,60\$,57\%,40\%,\;and\;25\%,$ 5년 생존율은 각각 $82\%,72\%,67\%,67\%,51\%,\;and\;33\%$이었다. 단변수분석에 의하면 병기, 연령, 혈색소치, 병리조직학적 소견, 원발병소의 크기와 전산화단층촬영상 골반림프절 비대, 대동맥림프절 비대, 자궁방조직 침윤의 정도, 방광의 침윤 및 직장의 침윤소견이 국소치유율에 영향을 미치는 인자이었고 상기 인자와 혈중요소질소나 혈중 크레아티닌의 증가가 무병 생존율에 영향을 미치는 인자이었으며 생존율에 영향을 미치는 인자는 병기, 혈색소치, 혈중요소질소나 혈중크레아티닌의 증가, 병리조직학적 소견, 원발병소의 크기와 전산화단층촬영상 골반림프절비대, 대동맥림프절비대, 자궁방조직 침윤의 정도, 방광의 침윤 및 직장의 침윤 소견이었다. 전산화 단층촬영 소견을 포함하지 않은 다변량분석에 의하면 IVA병기, 병리조직학적 소견, 원발병소의 크기가 국소치유율 및 무병생존율에 영향을 미치는 인자이었고 생존율에 영향을 미치는 인자는 IVA 병기와 원발병소의 크기이었다. 전산화단층촬영 소견을 포함한 다변량분석에 의하면 병리조직학적 소견, 원발병소의 크기, 전산화단층촬영상 골반림프절 비대가 국소치유율, 무병생존율, 생존율에 영향을 미치는 인자이었고 이들 세가지 인자와 전산화단층촬영상의 대동맥림프절 비대가 생존율에 영향을 미치는 인자이었다.

• Radiation Oncology Journal
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• 제17권1호
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• pp.36-41
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• 1999

서론 : 완치 목적의 절제술을 시행 후 국소재발된 직장암환자에 대한 방사선치료 결과 및 생존율에 미치는 예후인자에 대해 평가하고자 하였다. 대상 및 방법 1982년 7월부터 1996년 5월까지 인제대부속 백병원과 한양대부속병원 방사선종양학과에서 국소재발된 직장암으로 방사선치료를 시행받은 총 28명의 환자를 대상으로 치료결과에 대한 후향적 분석을 시행하였다. 남녀비는 14:14이었고, 연령분포는 31세에서 72세 사이로 나타났다(평균 연령:54.5세). 일차 수술 후 국소 재발까지의 기간은 4개월에서 46개월로 관찰되었다(중앙값:10개월). 방사선치료는 총 27Gy에서 64.8Gy(median; 51.2Gy)가 조사되었다. 50.OGy 이하로 조사된 환자는 모두 11례로 나타났으며, 17례에서 50.OGy 이상이 조사되었다. 결과 : 증상완화는 전체 환자 중 17례(60.7%)에서 관찰되었고, 출혈 및 통증을 호소한 환자의 경우 각기 100%와 40%%에서 증상완화가 관찰되었다. 증상완화정도의 방사선 조사량에 따른 차이는 관찰되지 않았다. 방사선치료 시작 일부터 전체 환자의 중앙생존기간은 16.7개월이고, 2년 및 5년 생존율은 20.1%, 4.1%로 나타났다. 생존율에 대한 예후 인자를 분석해 보았을 때, 단일변량분석에서 일차 수술 후 국소재발까지의 기간이 유일한 예후인자로 나타났다. 그 외 연령, 성별, 임상수행능력정도, 재발부위, 초기병기, 초기 수술방법, 원격전이여부, 방사선조사량 등은 유의한 인자로 관찰되지 않았다. 즉 일차 수술 후 국소재발까지의 기간이 1년 이상인 경우에서 1년 이하에 비해 의미있게 높은 생존율이 관찰되었다(2년 및 5년 생존율:42.0%, 8.4% vs 0.0%)(P<0.05). 다변량분석에서도 생존율과 연관된 예후 인자로는 일차 수술후 국소재발까지의 기간만이 의미있게 관찰되었다. 결론 : 본 연구에서는 방사선치료가 국소재발된 직장암환자에서 병변으로 인한 증상을 완화시키는 데 효과적이며, 일부의 환자에서는 장기간의 생존이 가능함을 알 수 있었다. 그러나, 전체적으로 2년 및 5년 생존율이 저조하게 나타났고, 일차 수술 후 국소재발까지의 기간이 생존율에 영향을 미치는 것으로 관찰되어, 향후 국소 재발된 직장암 환자에서 생존율의 향상을 위한 효과적인 치료법에 대한 연구가 필요하겠고, 더불어 초기 치료 후 국소재발방지를 위해 부가치료에 대한 적극적인 연구가 우선되어야겠다.

• Journal of Chest Surgery
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• 제37권8호
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• pp.691-701
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• 2004

배경: 악성종양에서 신생혈관 생성 및 당분해의 증가는 저산소 상태의 미세환경을 나타내며, 이는 종양의 침습성, 전이 등으로 환자의 예후와 관련이 있는 것으로 알려져 있다. Hypoxia-inducible factor 1(HIF-1)는 당원 수송체, 당분해 효소, 혈관내피세포 성장인자 등의 유전자의 전사를 활성화한다고 알려져 있다. 그리고 HIF-1의 전사 활성도는 HIF-1 a subunit의 표현이 조절되는 정도에 의존한다. 그러나 식도암에서 HIF-1의 발현과 혈관 생성능 및 종양세포 증식능과의 관계 및 예후에 관한 연구는 전무하다. 대상 및 방법: 고신대학교 의과대학 흉부외과학교실에서 1995년부터 2000년까지 수술치험한 77예의 식도 편평세포암 환자의 조직에서 채취한 정상 편평상피와 암조직에서 면역조직화학검사를 이용하여 HIF-1 a의 발현을 조사하고 혈관생성인자, 증식지수, p53 단백과의 상관관계, 임상-병리학적인 인자 및 생존율과의 상관관계를 분석하였다. 결과: HIF-1 a의 고발현율은 42.9% (33예/77예)였다. HIF-1 a의 고발현은 조직학적 등급(p=0.032), 병리학적 병기(p=0.002), 종양 침윤의 깊이(p=0.022), 주위 림프절 전이(p=0.002), 원격전이(p=0.049), 림프관 침윤(p=0.004)과 관련이 있었다. HIF-1 a의 고발현은 혈관내피세포 성장인자의 발현, Ki-67 증식지수와 관련이 있었으나, 미세혈관수와는 관련이 없었고, p53의 발현과는 관련이 있는 경향을 보였다. 단변량분석과 다변량분석에서 HIF-1 a의 고발현은 불량한 예후를 나타내는 인자로 보였다. 결론: 식도 편평세포암 조직에서 HIF-1 a의 발현은 종양조직내 신생혈관의 생성과 관련이 있는 것으로 나타났고, 고발현 된 경우는 림프절 전이와 수술 후 불량한 예후를 나타내었으므로 보다 강화된 치료전략이 필요할 것으로 사료된다.

• Tuberculosis and Respiratory Diseases
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• 제45권4호
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• pp.776-784
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• 1998

연구목적: 폐암은 생불학적 및 병리학적인 특성에 따라 비소세포폐암과 소세포폐암으로 구분되는데 전체폐암의 약 80%가 비소세포폐암으로 국소적인 폐암인 경우 수술적 치료가 절대적 완치 방법인데 조기에 발견하여 광범위한 절제로 치료된 경우에도 환자의 약 50% 정도만이 5년간 생존한다. 확실히 비소세포폐암에서 비슷한 병기의 환자들도 생존 가망성은 상당한 차이를 보인다. 이러한 상황이 보다 정확히 생존 가망성을 예측하고 각각의 환자에게 보다 효율적인 치료를 제공할 수 있게 도울 수 있는 새로운 예측 인자를 밝혀야 하는 필요성이 제기되었다. 정상적인 세포주기 뿐만 아니라 암종의 세포주기에 중요한 역할을 하는 cyclin D계중 하나인 cyclin D1이 세포주기에서 G1기에서 S기로의 전환을 유도하므로써 세포주기를 진행시키는데 유방암, 식도암 및 방광암에서 이의 과발현이 암발생에 중요한 요인이 되다는 보고가 있다. 이에 본 연구에서는 광범위 절제된 비소세포폐암에서 cyclin D1의 과발현이 예후에 미치는 영향을 알아보기 위해 연구를 시행하였다. 방 법: 1983년 1월부터 1995년 7월까지 한양대학교 부속병원에서 비소세포폐암으로 진단된 술전 병기 IIIa 이하인 환자 총 81예를 대상으로 치료적 목적으로 광범위 폐절제술을 통해 얻어진 술후 조직에서 cyclin D1에 대한 단클론성 향체를 사용하여 면역조직화화적 염색을 시행하고 더불어 병리조직학적 특정과 임상적 특정, 특히 생존률과의 연관성을 알아보았다. 또한 술후 환자의 예후적 인자를 최소한으로 줄이기 위해 술전에 방사선 치료나 항암제 치료를 받은 환자는 제외하였고 혼합형의 조직학적 진단이 이루어진 경우와 술후 l달 이내에 사망한 경우는 본 연구의 대상에서 제외하였다. 조직병리학적 병기 판정은 TNM 병기 판정 기준에 맞추었고 조직학적 특징은 WHO 표준 기준에 맞추었다. 결 과: Cyclin D1의 발현은 총 81예에서 시행하여 26에에서 발현되어 30.9%의 발현율을 보였고 각각의 조직형이나 병기, 암의 크기에는 통계적 차이를 보이지 않았으나 TNM 병기 판정에 따라 NO와 나머지 N1-3의 두군으로 나누어 비교할 때 cyclin D1에 따른 통계적 의의를 보였고(p=0.035) cyclin D1 양성 발현군의 평균생존기간은 $22.76{\pm}3.507$개월, 음성 발현군의 평균생존기간이 $45.3{\pm}5.64$개월 (p=0.0515)로 생존율과외 상당한 통계적인 연관성의 가능성을 나타내었다. 결 론: 본 연구에서는 여러 가지 세포주기를 직, 간접으로 조절하는 인자중 cyclin D1의 과발현은 비소세포폐암에서 상당히 불량한 예후 인자로 작용할 수 있다고 생각되며 앞으로 보다 초기와 진행된 병기에 따른 cyclin D1의 발현이 예후에 미치는 영향 등 보다 세밀하고 대단위적인 연구가 진행되어 비소세포폐암에서 보다 정확한 치료와 예후를 예측활 수 있는 인자로서의 역할을 밝혀야 한다고 생각된다.

• Radiation Oncology Journal
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• 제8권1호
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• pp.59-64
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• 1990

1980년부터 1986년까지 확인불능의 원발병소로부터의 경부임파절 전이 진단하에 26명의 환자가 서울대학교병원 치료방사선과에서 치료를 받았다. 전체 환자 26명중 불완전한 치료를 받은 3명을 제외하고 방사선치료 단독으로 또는 수술과 화학요법을 병행해서 완전한 치료를 받은 23명을 대상으로 후향적 분석을 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 전체환자의 3년 생존율은 $32\%$이며 N-병기에 따라서 보면 N2 병기는 $43\%$, N3병기는 $13\%$로 나타났다. 조직학적 소견에 따라 편평상피암 환자군과 비편평 상피암 환자군으로 나눌 때 3년 생존율은 각각 $34\%,\;29\%$로 나타났다. 전이된 임파절 위치에 따라서 분석해보면 경부임파절 전이 환자군과 쇄골상부임파절 전이 환자군은 각각 $44\%,\;17\%$의 3년 생존율을 나타냈다. 대상 환자 23명중 6명에서 치료후에 원발병소가 나타났는데 3명은 폐장에서, 1명은 식도에서, 다른 2명은 각각 위장과 비인강에서 나타났다. 원발병소의 존재유무에 따른 3년 생존율은 각각 $17\%,\;38\%$로 예후에 영향을 미치는 것처럼 보였다. 예후인자를 분석해보면 N-병기와 전이된 임파절의 위치가 중요한 예후인자이며 원발병소의 존재유무는 예후와 관계가 있는 것으로 나타났으나 조직학적 소견은 관계가 없는 것으로 나타났다.

• Tuberculosis and Respiratory Diseases
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• 제54권1호
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• pp.57-70
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• 2003

연구배경 : 소세포폐암은 전체 폐암의 약 20%를 차지하며, 비소세포암에 비해 예후가 불량한 것으로 알려져 있다. 하지만, 최근 치료 효과가 점차 좋아지면서 생존율이 향상되고 있으며, 환자들의 적절한 치료를 위해 소세포폐암 환자의 생존 기간과 연관된 예후인자를 조사하였다. 방법 : 1993년에서 2001년까지 고신대학교 복음병원에서 소세포폐암으로 진단 및 치료받은 입원 환자 중에서 추적 경과 관찰이 가능한 394명의 의무기록을 바탕으로 예후 인자들의 생존기간을 후향적조사 분석하였다. 결과 : 남자가 314명(79.7%), 여자 80명(20.3%), 제한기 177명(44.9%), 확장기가 217명(55.1%)이었다. 이들 중 사망이 확인된 경우는 366명이었으며 중앙 생존기간은 215일이었다. 예후인자 중에서 병기, 전신 활동도, 최근 3개월간의 5% 체중감소, 항암 치료 여부, 항암 화학 약제 종류, 부가적 방사선 치료여부가 생존 기간의 연장과 통계적으로 유의하였다. 치료 여부에 따른 분석에서 대중 요법만 받은 환자의 중앙 생존 기간은 71일, 한가지의 암 치료만 받은 경우는 211일, 두 가지 이상 항암 치료를 받은 경우는 419일로 치료에 따라서 의미 있게 생존 기간이 연장되었다(p<0.000 각각). 항암화학요법과 방사선 치료를 같이 시행받은 환자들 중에서 조기동시 항암 화학 방사선 치료 군 (30명)은 지연교대 항암 화학 방사선 치료 군 (55명)보다 중앙생존기간이 유의하게 길었다(528일 대 373일, p=0.0237). 검사실 지표로는 백혈구${\leq}800{\mu}L$, $ALP{\leq}200U/L$, $LDH{\leq}450IU/L$, $NSE{\leq}15ng/ml$, $S-GOT{\leq}40IU/L$ 인 경우 생존 기간이 유의하게 길었다. 확장기의 환자들 중 전이 부위 수에 따른 생존 기간은 차이가 없었으나, 늑막액 저류가 있는 환자의 생존 기간이 다른 부위에 전이된 경우보다 유의하게 길었다. 연도별 생존기간의 변화를 1993-1995, 1996-1998, 1999-2001년의 3군으로 나눠 본 결과 중앙 생존 기간이 1999년 이후 의미 있게 연장되었다(각각 177일, 194일, 289일, p=0.001, 0.002). 결론 : 소세포폐암 환자에서 진단 당시의 병기와 최근 3개월간 5% 체중감소 여부가 유의한 예후 인자였다. 그 외 신체 활동도, 혈청 ALP, LDH, NSE, CEA 등의 수치가 예측 가능한 예후 인자였다. 근년에 올수록 치료 성적은 더 향상되었는데, 이는 EP 항암 화학 요법의 도입과 제한기 환자들에게 항암 방사선 치료를 조기에 시행한 것과 연관이 있을 것으로 생각한다.

• Tuberculosis and Respiratory Diseases
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• 제53권4호
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• pp.379-388
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• 2002

연구배경 : 폐암 중 80%를 차지하는 비소세포폐암은 발견 당시부터 전이성 병변이 있는 IV기로 진단되는 경우가 적지 않다. 그러나 그동안 IV병기 비소세포폐암의 예후인자에 대한 조사는 충분하지 않았었다. 이에 저자들은 IV병기 비소세포폐암으로 진단을 받은 환자들을 대상으로 생존기간에 영향을 미치는 예후인자의 분석과 M1으로 평가되는 전이 장기에 따른 생존기간의 차이를 조사하고자 하였다. 방 법 : 1997년 1월부터 2000년 12월까지 충남대학교병원에 내원해서 병리조직학적으로 IV병기 비소세포폐 암으로 진단을 받은 151명을 대상으로 하였고, 의무기록을 통한 후향적인 방법으로 분석하였다. 결 과 : 1) 생존기간에 대한 단변수 분석 결과 연령, 신체 활동도, 혈청 알부민 농도, 체중감소, $FEV_1$, 전신 항암화학요법 유무, 전이 장기 개수는 생존기간에 매우 유의한 (p<0.01) 예후인자들이었으며, 혈청 LDH 농도 역시 유의한 예후인자이었다 (p<0.05). 2) 전이 장기에 따른 생존율의 단변수 분석에서 뇌전이, 간전이가 있는 경우가 그 외에 다른 장기에 전이가 있는 경우보다 생존율이 낮았다 (p<0.05). 3) 단독으로 전이된 장기에 따른 생존율의 분석에서 폐전이만 있는 경우가 폐와 다른 장기의 전이가 동시에 있는 경우나 폐 이외의 장기에 전이가 있는 경우보다 생존율이 높았다 (p=0.000). 4) 생존기간에 대한 다변수 분석 결과 ECOG (상대위험도=2.700, p=0.000), 전신 항암화학요법 유무 (상대위험도=1.944, p=0.010), 혈청 LDH 농도(상대위험도=1.819, p=0.021) 그리고 $FEV_1$ (상대위험도=1.774, p=0.022)이 생존기간에 영향을 미치는 유의한 독립적인 예후인자였다. 결 론 : 본 연구에서 IV병기 비소세포폐암 중 폐에 단독으로 전이가 있는 경우가 다른 장기에 전이가 있는 경우보다 비교적 생존율이 높았고, 뇌전이, 간전이가 있는 경우 생존율이 낮았다. 따라서 원격전이로 동일하게 평가되고 있는 M1 병기라도 전이 장기의 종류에 따라 생존기간의 차이가 있을 수 있으므로 M1 병기 시스템에서 생존율에 대하여 재해석이 고려되어야겠다. 그러나 이번 연구는 후향적 분석이며 대상환자수가 많지 않아서 이 결과에 대한 확인을 위해서 이후에 많은 수의 환자를 대상으로 전향적인 연구가 필요하다고 생각된다.