Clinical Study of the Treatment of Chronic Empyema with Open Window Thoracostomy: 10 Years Experience

Background: The curative treatment of choice for empyema is decortication of the pleura. The risks of this treatment however are increased for the patient with reduced pulmonary function, complicated calcification or septic shock. In the past, open window thoracostomy was a final stage treatment for chronic empyema. Relatively safe treatment of empyema could be achieved in difficult cases with a closure of the open window after open drainage and use of a myocutaneous flap (one stage or staged). Material and Method: A retrospective study of the cause, progression and final outcome of empyema patients who received open window thoracostomy was performed. 21 patients were followed from 1995 to 2004 in the department of Thoracic and Cardiovascular Surgery in the College of Medicine, Pusan National University. Result: The average age of the patients was $57.5{\pm}15.5$ years (range $25{\sim}78$ years), of whom 16 (76.2%) were men and five (23.8%) were women. Pulmonary function test results showed an average FEV1 of $1.58{\pm}0.49 L$. The type of empyema was tuberculous empyema in 13 cases (61.9%), aspergillosis in three cases (14.3%), parapneumonic empyema in three cases (14.3%) and post-resectional empyema in two cases (10%). Bronchopulmonary fistula was seen in 14 cases. Eight cases were complicated by severe calcification of the pleura. For the four cases of bronchopulmonary fistula, the patients' serratus anterior muscle was covered in their first operation. The average number of ribs resected was $4{\pm}1$. Closure of the open window thoracostomy was performed in 12 cases. The average time to closure after open drainage was $10.22{\pm}3.11$ months and the average defect of the empyemal cavity before the final operation was $330{\pm}110 cc$. Among the 12 cases, there were two cases of spontaneous closure. In two cases closure was only achieved by using the reserved skin fold during the first surgery. Of the remaining eight cases, in seven we used the myocutaneous flap (four cases of lattisimus dorsi muscle and three cases of pectoralis major muscle), and in one case we used soft tissue. As regards complications of the closure, tissue necrosis occurred in one case, which led to failed closure, and there was one case of abdominal hernia in the rectus abdominis muscle flap. One patient died within 30 days of the surgery and one patient died of metastatic cancer. Conclusion: A staged operation with a final closure using open window thoracostomy, which consists of open drainage, transposition of the muscle and a myocutaneous flap, can be a safe and effective option for the chronic empyema patient who is difficult to cure with traditional surgical methods.

개방식 배농술을 이용한 만성 농흉 치료의 임상적 고찰 - 10년 경험 -

배경: 농흉의 근치적 치료 방법은 흉막박피술이 우선적으로 시도된다. 그러나 근치적 치료가 힘든 고 위험군 환자의 경우는 위험성이 높다. 과거에는 만성 농흉 치료의 최종 단계로서 개방식 배농술을 선택했으나, 일차적인 근치적 치료가 힘든 경우 개방식 배농술과 근육이식술(일시적 혹은 단계적)시행 후, 최종적으로 개방창 폐쇄술을 시도함으로써 비교적 안전하게 농흉의 치료를 꾀할 수 있다. 대상 및 방법: 1995년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 농흉으로 개방식 배농술을 시행한 21명의 환자를 대상으로 원인 질환과 치료 경과 및 최종 결과를 후향적으로 조사 분석하였다. 결과: 평균연령은 $57.5{\pm}15.5$세($25{\sim}78$세)였으며, 남자 16명(76.2%), 여자 5명(23.8%)이었다. 폐기능 검사결과는 평균 FEV1이 $1.58{\pm}0.49 L$였다. 농흉의 원인으로는 결핵성 농흉이 13예(61.9%), 폐국균증이 3예(14.3%), 폐렴성 농흉이 3예(14.3%), 폐절제 후 농흉이 2예(10%)이었다. 이들 중 14예에서 기관지 흉막루가 있었고, 8예에서 흉막의 석회화가 동반되어 있었다. 기관지 흉막루가 존재한 환자들 중에서 4예는 첫 수술시 전거근으로 기관지 흉막루를 덮었다. 절제된 늑골의 개수는 평균 $4{\pm}1$개였다. 12예에서 개방창 폐쇄가 가능하였으며 개방식 배농술 후 개방창 폐쇄까지 평균적으로 걸린 기간은 $10.22{\pm}3.11$개월이었고, 최종 수술 전 남아 있는 흉막강 결손의 평균은 $330{\pm}110 cc$였다. 12예 중 자연적으로 개방창 폐쇄가 이루어진 경우가 2예, 술 중 접어 두었던 피부만으로 폐쇄 가능했던 경우가 2예, 근육피판치환술 시행이 7예(광배근 4예, 대흉근 3예), 연조직 이용이 1예였다. 합병증으로는 연조직만으로 개방창폐쇄를 꾀했던 1예에서 조직 괴사가 생겨 폐쇄에 실패하였고, 복직근을 사용한 환자에서 복부 탈장이 생긴 경우가 1예 있었으며, 수술 후 30일내 사망한 예가 1예였고 다른 1예는 전이성 암으로 사망하였다. 걸론: 근치적 방법으로 치료가 힘든 경우의 만성 농흉 환자들에게 있어 개방식 배농술과 근육이식술, 근육피판을 이용한 최종적인 개방창 폐쇄술까지의 단계적인 접근 방법이 안전하고 효과적인 대안이 될 수 있을 것으로 생각한다.