혈뇨의 진단과 치료

Diagnosis and Treatment of Hematuria

증례: 54세 남자가 심한 몸살감기 이후 회복되지 않고 내원 일주일 전부터 점차 악화되는 복통과 양하지를 포함한 전신피부 발진, 수일 전 혈변과 혈전을 동반하지 않은 검붉은색 소변을 보여 응급실에 내원하였다. 환자는 알코올간경화증 이외에 특이 병력이 없는 환자로 응급실 내원 시 생체 징후는 150/90 mmHg, 심박수 95회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.0℃였다. 신체진찰 소견은 우측 복부의 심한 압통 및 전반적으로 팽만된 복부를 보였고 양하지의 경미한 오목부종을 보였으나 늑골척추각압통(costovertebral angle tenderness)은 없었다. 청진 시 이상 소견은 없었다. 검사실 소견은 소변 시험지봉 검사(urine dipstick test)에서 blood 2+, protein 2+를 보였고 소변 현미경 관찰법(urine microscopic examination)에서 90% 이상의 이형 적혈구(dysmorphic red blood cell [RBC])가 보였으며 적혈구 many/고배율 시야(high power field, HPF), 백혈구 many/HPF를 보였고 적혈구 원주(RBC cast)도 관찰되었다. 소변 시험지봉 검사에서 단백뇨가 관찰되어 시행한 소변 단백-크레아티닌 비(urine protein-creatinine ratio, UPCR)와 소변 알부민-크레아티닌 비(urine albumin-creatinine ratio, UACR)는 각각 4.3 g/g과 3.5 g/g로 증가된 양상을 보였다. 혈청학적 검사에서 혈청 크레아티닌 0.95 mg/dL, 헤모글로빈 10.0 g/dL, 혈소판 89,000/μL, 혈청 알부민 2.3 g/dL였고 항중성구세포질항체(anti-neutrophil cytoplasmic antibody) 및 항핵항체(antinuclear antibody)는 음성이었으며 혈청보체(serum complement 3 [C3] and 4 [C4])는 모두 감소한 소견을 보였다. 대장 내시경 검사에서는 횡행결장을 따라 발적을 동반한 궤양성 점막 병변이 관찰되었으며 복부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)에서는 전 대장의 심한 부종이 확인되었다(Fig. 1). 입원 중 지속적인 혈청 크레아티닌 수치의 증가가 보여 혈소판 수치가 감소하였음에도 신기능의 저하의 원인을 알고 적절한 치료를 위하여 신장 조직 검사를 시행하였고 신장 조직 검사 소견은 사구체의 모세혈관 내 세포의 증식(endocapillary proliferation)과 세포성 반월상(cellular crescents)을 동반한 메산지움의 세포 증식이 보였다(Fig. 2). 면역형광현미경(immunofluorescence microscopy)염색에서 메산지움의 면역글로불린A (immunoglobulin A, IgA)와 C3에 대해 강한 양성 반응을 보였다. 위의 결과를 토대로 전신혈관염(systemic vasculitis)과 연관된 사구체 질환인 IgA혈관염(IgA vasculitis) 또는 헤노흐-쉔라인자반증신염(Henoch Schönlein purpura nephritis)에 의한 급속 진행 사구체신염(rapid progressive glomerulonephritis)으로 진단하였고 급격한 염증세포의 증가를 막고 신기능 악화를 막기 위해서 고용량 스테로이드 및 cyclophosphamide 치료를 시작하였으나 면역억제제 치료 중 위장 출혈 및 폐렴의 발병으로 면역억제제 치료를 중단하였으며 수개월 후 신기능의 악화를 보여 결국 혈액 투석을 시작하였다. 혈액 투석 치료 후 환자의 요독 증상은 호전되어 현재 유지 혈액 투석을 받고 있다.

Hematuria is a common manifestation caused by various factors such as infection, inflammation, trauma, urinary stone and malignancy. Hematuria reflects pathological state of urinary system. Isolated microscopic hematuria without any abnormalities besides of hematuria on urine microscopic examination usually presents a good clinical course or outcome. However, significant proteinuria or hypertension, which accelerates renal dysfunction, can often develop during follow-up period in patients with isolated microscopic hematuria. Compared with non-glomerular hematuria, glomerular hematuria shows several characteristic findings such as dysmorphic red blood cell (RBC) or RBC casts or significant proteinuria on urinalysis. If glomerular hematuria is strongly suspected, a kidney biopsy may be required to differentiate the cause of glomerulonephritis. In this review, we tried to review the differential diagnosis and diagnostic approach and treatment of hematuria.