노인외래정액제 개선이 고령층의 의료이용에 미친 영향

The Effects of the Revised Elderly Fixed Outpatient Copayment on the Health Utilization of the Elderly

Abstract

연구배경: 2018년 1월 의원급(의원, 치과의원, 한의원) 노인외래정액제 개선안이 시행되었다. 정액진료비 상한금액인 1만 5,000원 이하 진료를 받은 경우의 본인부담금은 기존과 동일하다. 개선안은 정액진료비 상한금액인 1만 5,000원 초과 진료를 받은 경우의 본인부담금을 차등적으로 인하하였는데, 1만 5,000원 초과 2만 원 이하 구간의 본인부담금은 진료비의 30%에서 10%로, 2만 원 초과 2만 5,000원 이하 구간의 본인부담금은 진료비의 30%에서 20%로 인하하였다. 우리나라는 급격한 인구 고령화로 고령인구와 노인진료비가 빠르게 증가하고 있고, 노인빈곤율이 경제협력개발기구 회원국 중 가장 높다. 연구는 건강보험 지속 가능성 유지와 노인복지 향상을 위하여 노인외래정액제 개선이 고령층의 의료이용에 미친 영향을 종합적으로 확인하려고 한다. 방법: 연구는 한국의료패널 자료를 사용하여 노인외래정액제 개선 이후 고령층의 의료이용 변화를 추정하였다. 연구는 단절적 시계열 연구 중 구간별 회귀분석을 분석에 이용하였고, 진료비 구간별 및 의원 종류별 외래진료 횟수, 입원횟수 및 일수 변화는 포아송 구간별 회귀분석을, 외래 및 입원진료비 변화는 구간별 회귀분석을 이용하여 추정하였다. 구간별 회귀분석은 개입으로 인한 효과와 시간의 흐름에 따른 효과를 구분할 수 있게 해주어, 개입이 없더라도 발생했을 변화와 개입으로 인한 변화를 명확하게 추정할 수 있도록 해준다. 의료이용에 영향을 미칠 것으로 예상되는 성별, 연령, 교육수준, 소득, 배우자 유무, 장애 정도, 지역, 주관적 건강인식, 질병 및 손상으로 인한 일상생활 제한 여부, 응급 및 입원 수술 여부, 응급실 이용횟수, 만성질환 개수, 계절은 통제변수로 포함하였다. 결과: 노인외래정액제 개선 직후 본인부담 변화가 없던 의원, 한의원 진료비 1만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수가 감소하였다. 그러나 본인부담이 감소한 의원 1만 5,000원 초과 2만 원 이하 구간과 한의원 2만 원 초과 2만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 증가하였다. 치과의원의 외래진료 횟수 변화는 통계적으로 유의하지 않았다. 입원율은 노인외래정액제 개선 직후 감소하였지만, 이후 다시 증가하였다. 외래진료비 중 본인부담금은 노인외래정액제 개선 직후 감소하였다. 입원진료비와 외래와 입원진료비를 합한 총진료비는 노인외래정액제 개선 직후 감소하였다가 이후 다시 증가하였다. 결론: 분석결과를 통해 노인외래정액제 개선 이후 일시적인 의료이용 증가와 본인부담금 감소를 확인할 수 있었다. 총진료비 중 입원이 차지하는 비중이 외래보다 크기 때문에, 노인외래정액제 개선이 고령 환자의 의료비 부담 완화에 미친 영향은 매우 제한적이었다. 장기적으로 고령 환자의 의료비 부담 완화와 건강보험 지속 가능성 유지를 위해서는 본인부담 완화 정책과 질병 악화로 인한 입원을 예방하기 위한 만성질환 관리정책이 함께 이루어져야 할 것으로 보인다. 연구의 결과는 정책을 수립할 때 본인부담 변화가 고령층의 의료이용 행태에 미치는 영향에 대한 기초정보를 제공할 수 있을 것으로 기대된다.

Background: In January 2018, revised elderly fixed outpatient copayment for the elderly were implemented. When people ages 65 years and older receive outpatient treatment at clinic-level medical institutions (clinic, dental clinic, Korean medicine clinic), with medical expenses exceeding 15,000 won but not exceeding 25,000 won, their copayment rates have decreased differentially from 30%. This study aimed to examine the changes of health utilization of elderly after revised elderly fixed outpatient copayment. Methods: We used Korea health panel data from 2016 to 2018. The time period is divided into before and after the revised elderly fixed outpatient copayment. We conducted Poisson segmented regression to estimate the changes in outpatient utilization and inpatient utilization and conducted segmented regression to estimate the changes in medical expenses. Results: Immediately after the revised policy, the number of clinic and Korean medicine outpatient visits of medical expenses under 15,000 won decreased. But the number of clinic outpatient visits in the range of 15,000 to 20,000 won and Korean medicine clinic in the range of 20,000 to 25,000 won increased. Copayment in outpatient temporarily decreased. The inpatient admission rates and total medical expenses temporarily decreased but increased again. Conclusion: We confirmed the temporary increase in outpatient utilization in the medical expense segment with reduced copayment rates. And a temporary decrease in medical expenses followed by an increase again. To reduce the burden of medical expense among elderly in the long run, efforts to establish chronic disease management policies aimed at preventing disease occurrence and deterioration in advance need to continue.

서 론

  본인부담제도는 환자에게 비용을 의식하게 해 불필요한 의료서비스 이용을 통제하는 효과를 가진다[1]. 한국의 의원 외래 환자에 대한 본인부담제도는 의료보험 도입 초기에는 정률제였으나, 재정 보호를 목적으로 1986년 1월 정액제로 변경되었다. 이후, 2007년 8월 65세 미만에 대해 정액제를 폐지하면서, 65세 미만에서는 정률제를, 65세 이상에서는 정액제와 정률제를 병행하여 시행하고 있다[2]. 1995년 노인복지 향상을 위해 노인에 대한 본인부담 경감제도를 시행하였다. 1995년 12월 70세 이상 노인을 대상으로 의원, 한의원 진료비 1만 원, 치과의원 1만 2,000원 이하인 경우 본인부담금을 3,000원에서 2,000원으로 인하하였다. 1997년 정액진료비 상한금액을 의원, 한의원 1만 2,000원, 치과의원 1만 4,000원으로 인상하였고, 1998년 본인부담금을 2,100원으로 인상하였다. 2000년 7월부터는 수혜대상을 70세에서 65세 이상으로 확대하였고, 본인부담금을 1,200원으로 인하하였다. 2001년 1월 수가 인상을 반영하여 의원, 치과의원, 한의원 정액진료비 의 상한금액을 1만 5,000원으로 인상하였고, 7월 본인부담금을 1,200원에서 1,500원으로 인상하였다[2].
  2018년 1월 보장성 강화 정책의 일환으로 의원급 노인외래정액제 개선안을 시행하였다. 의원, 치과의원, 한의원에서 진료비 상한금액인 1만 5,000원 이하 진료를 받은 경우의 본인부담금은 1,500원으로 기존과 동일하다. 의원, 치과의원, 한의원(투약 처방 없음)의 경우 진료비의 30%였던 본인부담금을 1만 5,000원 초과 2만 원 이하에서 10%로, 2만 원 초과 2만 5,000원 이하에서 20%로 차등적으로 인하하였다. 한의원(투약 처방 있음)의 경우 1만 5,000원 초과 2만 원 이하에서 본인부담금을 2,100원에서 진료비의 10%로, 2만 원 초과 2만 5,000원 이하에서 30%에서 10%로, 2만 5,000원 초과 3만 원 이하에서 30%에서 20%로 인하하였다. 의원, 치과의원, 한의원(투약 처방 없음)에서 2만 5,000원, 한의원(투약 처방 있음)에서 3만 원을 초과하는 진료를 받은 경우 본인부담금은 기존과 동일하게 진료비의 30%였다[3].
  2023년 우리나라의 65세 이상 고령인구는 950만 명으로, 전체 인구의 18.4%였다. 고령인구는 계속 증가하여, 2025년에는 전체인구의 20% 이상이 고령인구인 초고령사회에 진입할 전망이다. 고령화 진행속도 또한 매우 빨라, 2045년에는 전체인구의 37%가 고령인구인 세계에서 고령인구 비율이 가장 높은 국가가 될 예정이다[4]. 고령인구가 증가함에 따라, 건강보험 진료비와 노인진료비도 매년 증가하고 있다. 2022년 건강보험 진료비는 105조 8,586억 원으로, 2018년 77조 9,104억 원에 비해 35.9% 증가하였다. 이 중 노인진료비는 45조 7,647억 원으로, 전체 진료비의 43.1%였다. 노인진료비는 코로나19로 인해 의료이용이 적었던 2020년을 제외하면, 2018년부터 매년 10% 이상 증가하고 있다[5]. 노인진료비는 고령인구가 증가함에 따라 더욱 증가할 것으로 보인다.
  우리나라의 노인빈곤율은 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 회원국 중 1위였다. 2018년 우리나라의 노인빈곤율은 43.4%로 OECD 회원국 평균인 13.1%보다 3배 이상 높았다[6]. 본인부담금은 환자에게 비용을 인식하게 해 불필요한 의료서비스 이용을 막고 의료비 증가를 억제하는 역할을 하지만[1], 재정적 부담으로 필요한 의료서비스를 제때 받지 못하면 건강이 악화될 수 있다[7]. 예를 들어, 외래로 꾸준히 관리하면 질병 악화를 예방할 수 있는 고혈압, 당뇨 등의 만성질환이 악화돼 입원으로 이어질 수 있으며, 이런 경우 진료비가 더욱 증가할 우려가 있다. 급격한 인구고령화로 인해 고령인구와 노인진료비가 증가하고 있으면서 노인빈곤율이 높은 현재 상황에서, 본인부담금이 고령인구의 의료이용 행태에 미치는 영향에 대한 연구하는 것은 어느 때보다 중요하다.
  본인부담금 변화는 의료이용에 영향을 미치며, 외래진료의 경우 본인부담금 변화에 더 민감하게 반응하는 것으로 알려져 있다[8,9]. 그동안 본인부담금 변화가 의료이용에 미치는 영향에 대해 분석한 연구가 다수 있었다. 랜드 건강보험 실험(RAND Health Insurance Experiment)은 무작위로 참가자들의 본인부담금을 면제하거나, 진료비의 25%, 50%, 95%를 부담하도록 배정하였다. 실험결과, 본인부담금을 면제한 경우의 외래 방문횟수는 본인부담금이 있는 경우보다 1–2회 많았다. 본인부담금이 면제인 경우는 본인부담금이 진료비의 95%인 경우보다 외래 방문율이 66%, 비용이 67% 높았다. 본인부담금이 높아지면 입원 이용도 감소했지만, 그 차이는 통계적으로 유의하지는 않았다[8]. 2007년 7월 의료급여 1종 외래 본인부담제도 시행 이후, 외래 이용횟수는 일시적으로 감소하였으나, 입원일수가 증가하면서 전체 비용은 오히려 크게 증가하였다[10].
  노인을 대상으로 본인부담금 변화가 외래진료 이용에 미치는 영향에 대해 분석한 연구들도 있었다. 대만의 만성질환 보유 노인의 병원 방문빈도는 본인부담금 인상 이후 크게 감소하였다[11]. 본인부담금 변화와 내원일수 사이 관계에 대해 구간별 회귀분석을 이용하여 분석한 결과, 2000년 7월 65세 이상 본인부담금 경감 직후 내원일수는 증가하였고, 2001년 7월 본인부담금 인상 이후 내원일수는 감소하였다[12]. 2018년 1월 노인외래정액제 개선 이후, 65세 이상에서 1만 5,000원 이하 진료건수 비중은 16.8% 감소하였고, 1만 5,000원 초과 2만 원 이하 진료건수 비중은 14.7% 증가하였다. 정책 수혜군인 66세를 실험군으로 비수혜군인 63세를 대조군으로 성향점수 매칭한 후 비교한 결과, 정책 수혜군은 비수혜군보다 본인부담금이 감소하였고 1인당 내원일수가 증가하였다[13]. 타 연구도 정책 시행 이후, 1만 5,000원 초과 진료건수 비중이 증가한 것을 확인하였다[14]. 외래 환자에 대한 본인부담금 변화는 입원서비스 이용에도 영향을 미칠 수 있는 것으로 알려져 있다[8]. 그러나 기존의 연구들은 대부분 노인외래정액제 개선 이후 의원의 외래진료 횟수 변화에 대해 분석하였고, 입원횟수 및 일수의 변화를 분석한 연구는 거의 없었다. 의원급 의료기관을 의원, 치과의원, 한의원으로 구분하여 외래진료 변화에 대해 분석한 연구 또한 부족하였다. 2023년 7월 대한의사협회는 노인외래정액제 개선을 촉구하는 기자회견을, 9월 국회 보건복지위원회는 노인외래정액제 개선 방향을 모색하기 위한 공청회를 열었다[15]. 노인외래정액제 개선에 대한 요구가 지속해서 나오고 있는 상황에서, 건강보험 지속 가능성 유지와 노인복지 향상을 위해서는 노인외래정액제 개선이 의료이용에 미친 영향을 종합적으로 확인하는 것은 중요하다. 이에 본 연구는 노인외래정액제 개선 이후 진료비 구간별 외래 이용횟수, 입원횟수 및 일수, 진료비에 변화가 있었는지 확인하려고 한다.

방 법

1. 연구대상 및 자료원

  본 연구는 2018년 1월 시행된 노인외래정액제 개선 이후 고령층의 의료이용 행태 변화를 살펴보는 것을 목표로 하며, 이를 위해 2016년에서 2018년 사이 한국의료패널 자료를 이용하였다. 한국의료패널 자료는 한국보건사회연구원과 국민건강보험공단이 공동으로 수집하고 있으며, 의료이용 및 의료비 지출, 인구‧ 사회‧경제적 특성, 건강 및 의료이용 영향요인 등에 관한 기초자료를 포함하고 있다. 한국의료패널 자료는 시계열적과 횡단면적 속성을 모두 갖춘 자료이며, 비급여 변수를 포함하고 있다는 장점을 가지고 있다[16]. 연구는 정책의 개선효과를 확인하기 위하여, 연구대상을 만 66세 이상(2016년 기준) 건강보험에 가입한 개인으로 선정하였다. 만 65세의 경우 정책수혜 대상이지만 정책 수혜 시점이 명확하지 않아 제외하였다. 만 66세 이상 개인 3,831명 중 의료급여 가입자, 국가유공자, 미가입자, 건강보험료 체납으로 급여가 정지된 자 262명을 제외한 건강보험 가입자는 3,569명이었다. 3,569명 중 성별, 생년월일, 교육수준, 소득, 배우자 유무, 장애 정도, 지역, 주관적 건강인식, 질병 및 손상으로 인한 일상생활의 제한 여부의 결측값이 있는 164명은 제외하였다. 3,405명 중 의료보장 형태가 3년 동안 건강보험이면서 3개 연도 조사에 모두 참여한 3,028명이 최종 연구대상이었다. 본 연구는 연세대학교 미래 캠퍼스 생명윤리심의위원회(institutional review board)의 심의 승인을 받았다(1041849-202404-BM-077-01).

2. 변수정의

  종속변수는 진료비 구간별 및 의원 종류별 외래진료 횟수, 입원횟수 및 일수, 외래 및 입원진료비였다. 진료비 구간별 외래진료 횟수는 외래진료 이용 테이블에서 진료건별 건보부담금과 본인부담금을 합하여 진료비를 계산한 후 의원, 치과의원, 한의원 별로 1만 5,000원 이하, 1만 5,000원 초과 2만 원 이하, 2만 원 초과 2만 5,000원 이하, 2만 5,000원 초과 구간의 진료횟수를 계산하였다. 진료비의 경우 외래, 입원, 외래와 입원을 합한 진료비의 건보부담금, 본인부담금, 건보부담금과 본인부담금의 합을 분석에 이용하였다. 연구대상의 의료이용에 영향을 미칠 것으로 예상되는 변수를 통제변수로 포함하였는데[17], 통제변수에는 성별(남성, 여성), 연령, 교육수준(초등학교, 고등학교, 대학교 졸업 이하, 대학원 졸업 이상), 소득(1, 2, 3, 4, 5분위), 배우자 유무(혼인 중, 그 외), 장애 정도(심한 장애, 심하지 않은 장애, 장애 없음), 지역(서울특별시, 광역시, 그 외), 주관적 건강인식(좋음, 보통, 나쁨), 질병 및 손상으로 인한 일상생활 제한 여부(있음, 없음), 응급 및 입원 수술 여부(있음, 없음), 응급실 이용횟수(0회, 1회, 2회 이상), 만성질환 개수, 계절을 나타내는 가변수가 있었다.

3. 분석방법

  정책 시행으로 인한 효과를 평가하는 가장 우수한 방법은 무작위 배정을 통한 실험설계이다. 이를 현실에 적용하는 것은 불가능하기 때문에, 연구에는 대게 실험설계를 모방한 준실험적 방법을 사용한다[18]. 본 연구는 준실험적 방법의 하나인 단절적 시계열 연구(interrupted time series) 중 구간별 회귀분석 (segmented regression analysis)을 분석에 이용하였다. 단절적 시계열 연구는 무작위 배정이 불가능할 때 개입의 효과를 평가하기 위한 강력한 방법으로 알려져 있는데, 개입의 효과를 시간의 흐름에 따른 효과와 구분하게 해주어, 개입이 없더라도 발생했을 변화와 개입으로 인한 변화를 구분할 수 있게 해준다. 구간별 회귀분석은 단절적 시계열 연구에서 개입의 효과를 추정하기 위해 자주 사용하는 분석 방법이다[18,19].
  노인외래정액제 개선 이후 진료비 구간별 및 의원 종류별 외래진료 횟수와 입원횟수 및 일수 변화는 포아송 구간별 회귀분석 (Poisson segmented regression)을 이용하여 추정하였다. 포아송 분포는 단위시간 내에 어떤 사건이 몇 번 발생할 것인지를 표현하는 확률분포로, 종속변수의 개수가 작은 경우 주로 사용한다[20]. 또한 노인외래정액제 개선 이후 진료비 변화를 추정하기 위한 식은 다음과 같다. 진료비는 로그값으로 변환 후 분석에 이용하였다.

  Time 변수는 기본 추세를 나타내며, 2016년 1월부터 2018년 12월까지 순서대로 1부터 36까지 연속형 변수를 부여하였다. Intervention은 제도 개선 시점을 나타내는 변수로 2018년 1월 전에는 0, 후에는 1을 부여하였다. 제도 개선 이후 추세를 나타내는 변수인 time after intervention에는 2018년 1월 전에는 0, 후에는 1–12까지 연속형 변수를 부여하였다. 또한 계절성을 반영하기 위해 각 계절을 나타내는 4개의 가변수를 모형에 포함하였다. 분석에는 SAS ver. 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)를 활용하였다.

결 과

  Table 1은 연구대상의 일반적 특성(2016년 기준)을 보여준다. 전체 연구대상은 3,028명이었다. 남성은 1,266명이었고 여성은 1,762명이었다. 교육수준은 초등학교 졸업 이하가 53.53% 로 가장 많았고, 대학원 졸업 이상이 1.22%로 가장 적었다. 총 가구소득 5분위 중 1분위에 속하는 경우가 1,089명(35.96%), 2분 위에 속하는 경우가 903명(29.82%)으로, 1, 2분위 저소득 비율이 65%를 넘었다. 배우자 유무가 혼인 중인 경우는 2,068명으로 그 외(별거, 사별, 이혼 등)인 경우보다 2배 이상 많았다. 연구대상 중 380명(12.54%)이 장애를 가지고 있었으며, 이 중 104명은 심한 장애를, 276명은 심하지 않은 장애를 가지고 있었다. 연구 대상 중 347명은 서울특별시에, 805명은 6개 광역시에, 1,876명은 그 외 지역에 거주하고 있었다. 주관적 건강인식은 보통인 경우가 45.11%로 가장 많았다. 질병이나 손상으로 일상생활에 제한이 발생한 사람은 407명(13.44%)이었고, 응급 및 입원 수술을 한 사람은 314명(10.37%)이었다. 응급실 방문횟수는 0회인 사람이 2,713명(89.60%)으로 1회 이상인 사람보다 약 9배 많았다.
  Table 2는 노인외래정액제 개선 전‧후 의료이용 변화에 대한 t-test 결과이고, Figures 1–3은 1인당 외래진료 횟수 변화에 대한 그래프이다. 위 표와 그림을 통해 노인외래정액제 개선 전‧ 후 의원, 치과의원, 한의원의 전체 및 진료비 구간별 외래진료 횟수 변화를 확인할 수 있다. 의원 전체의 외래진료 횟수 변화는 통계적으로 유의하지 않았다. 의원 진료비 1만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 개선 전(2016, 2017년) 1.108회에서 개선 후(2018년) 0.673회로 크게 감소하였다. 반면, 1만 5,000원 초과 구간의 외래진료 횟수는 증가하였다. 특히 1만 5,000원 초과 2만 원 이하 구간의 외래진료 횟수가 0.138회에서 0.536회로 크게 증가하였는데, 2018년 1월 외래진료 횟수는 2017년 12월 대비 234% 증가하였다. 2만 원 초과 구간과 2만 원 초과 2만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 각각 0.007회, 0.018회 증가하였다. 치과의원 전체의 외래진료 횟수는 0.081회에서 0.089회로 통계적으로 유의하게 증가하였다. 치과의원의 진료비 구간별 외래진료 횟수는 2만 5,000원 초과 구간에서만 통계적으로 유의하게 증가하였다. 한의원 전체의 외래진료 횟수 변화는 통계적으로 유의하지 않았다. 한의원 1만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 크게 감소하였고, 2만 원 초과 구간의 외래진료 횟수는 크게 증가하였다. 특히 1만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 개선 전 0.154회에서 개선 후 0.006회로 0.148회 감소하였다. 반면, 2만 원 초과 2만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 개선 전 0.009회에서 개선 후 0.151회로 0.142회 증가하였다. 2만 5,000원 초과 구간의 외래진료 횟수는 0.013회 증가하였다.
  Table 2와 Figure 4를 통해 노인외래정액제 개선 후 입원횟수 및 일수가 통계적으로 유의하게 증가하였음을 확인할 수 있다. 입원횟수는 0.024회에서 0.030회로 0.006회 증가하였고, 입원 일수는 0.219일에서 0.275일로 0.056일 증가하였다. 1인당 외래 및 입원진료비 변화 또한 Table 2를 통해 확인할 수 있다. 외래진료비는 통계적으로 유의하게 증가하였다. 건보 부담금은 개선 전 5만 3,428원에서 개선 후 6만 4,444원으로 1만 1,016원 증가하였고, 본인부담금은 개선 전 2만 1,258원에서 개선 후 2만 3,373원으로 2,115원 증가하였다. 입원진료비의 경우도 통계적으로 유의하게 증가하였다. 건보부담금은 4만 9,741원에서 7만 6,954원으로, 본인부담금은 1만 2,588원에서 1만 6,778원으로 증가하였다. 입원진료비와 외래진료비 모두 건보부담금의 증가 폭이 본인 부담금의 증가 폭보다 컸다.
  Tables 3–5는 노인외래정액제 개선이 의원, 치과의원, 한의원의 전체 및 진료비 구간별 외래진료 횟수에 미친 영향에 대한 구간별 포아송 회귀분석 결과이다. Tables 3–5의 값은 exponen-tial 함수를 취한 후의 값이다. 의원 전체의 외래진료 횟수는 노인외래정액제 개선 직후(intervention) 소폭 감소하였다. 노인외 래정액제 개선 직후(intervention) 1만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 크게 감소하였다. 반면, 1만 5,000원 초과 2만 원 이하 구간의 외래진료 횟수는 증가하였다. 모든 진료비 구간에서 노인외래정액제 개선 이후(time after intervention)의 외래진료 횟수 변화는 통계적으로 유의하지 않았다. 노인외래정액제 개선과 관련하여 치과의원의 외래진료 횟수 변화는 통계적으로 유의하지 않았다. 한의원 전체의 외래진료 횟수는 노인외래정액제 개선 이후 매월 증가하였다. 노인외래정액제 개선 직후 1만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 크게 감소한 반면, 2만 원 초과 2만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 크게 증가하였다. 의원, 치과의원과 유사하게 전체를 제외한 모든 진료비 구간에서 노인외래정액제 개선 이후 외래진료 횟수 변화는 통계적으로 유의하지 않았다. 이를 통해 의원과 한의원에서 본인부담이 감소한 진료비 구간의 외래진료 횟수가 증가했음을 확인할 수 있었다.
  Table 6은 노인외래정액제 개선이 입원진료에 미친 영향에 대한 포아송 구간별 회귀분석 결과이다. Table 6의 값은 expo-nential 함수를 취한 후의 값이다. 횟수로 계산한 모형과 일수로 계산한 모형 모두에서 입원율은 노인외래정액제 개선 직후 감소하였지만 이후 증가하였다. Table 7은 노인외래정액제 개선이 진료비에 미친 영향에 대한 구간별 회귀분석 결과이다. 외래진료비 중 건보부담금, 건보부담금과 본인부담금의 합 변화는 통계적으로 유의하지 않았다. 그러나 본인부담금은 노인외래정액제 개선 직후 감소하였다. 입원진료비 중 건보부담금과 본인부담금 모두 노인외래정액제 개선 직후 감소하였지만 이후 다시 증가하였다. 외래진료비와 입원진료비의 합 역시 노인외래정액제 개선 직후 감소하였다가 이후 다시 증가하였다.

고 찰

  2018년 1월 만 65세 이상 고령 환자의 외래진료비 부담을 낮추기 위하여 노인외래정액제 개선안이 시행되었다. 고령 환자가 의원급 의료기관(의원, 치과의원, 한의원)에서 외래진료를 받을 때, 진료비 1만 5,000원 이하 구간과 2만 5,000원 초과 구간의 본인부담률은 변화가 없었지만, 진료비 1만 5,000원 초과 2만원 이하 구간의 본인부담률은 30%에서 10%로, 2만 원 초과 2만 5,000원 이하 구간의 본인부담률은 30%에서 20%로 낮아졌다. 본 연구는 노인외래정액제 개선과 관련하여 고령 환자의 의료이용 행태가 어떻게 변화하였는지 살펴보는 것을 목표로 하였다. 분석결과, 노인외래정액제 개선 직후 본인부담 변화가 없던 의원, 한의원 진료비 1만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수는 감소하였지만, 본인부담이 감소한 의원 1만 5,000원 초과 2만원 이하 구간과 한의원 2만 원 초과 2만 5,000원 이하 구간의 외래 진료 횟수는 증가한 것으로 나타났다. 결과는 노인외래정액제 개선 후 1만 5,000원 초과 구간의 외래진료 건수가 증가했음을 보여준 선행연구와 같은 결과이다[13,14]. Kim [14]은 노인외래정액제 개선 수혜 대상인 고령층과 비수혜 대상인 비고령층의 노인 외래정액제 개선 전후 외래진료 건수를 이중차분법을 이용하여 비교하였는데, 비고령층의 비해 고령층에서 통계적으로 유의하게 1만 5,000원 초과 구간의 외래진료 건수가 증가한 것을 확인하였다.
  본 연구는 진료받은 의료기관을 의원, 치과의원, 한의원으로, 진료비를 4개 그룹으로 세분화하여, 어느 종별, 어느 진료비 구간에서 외래진료 횟수가 증가하였는지 분석하였다. 분석결과, 의원과 한의원에서는 본인부담이 감소한 진료비 구간의 외래진료 횟수가 증가하였지만, 치과의원에서는 그렇지 않았다. 이는 의원에서 수요의 가격탄력성이 진료과목별로 다르기 때문일 수 있다. 일본에서 본인부담 감면 혜택을 받는 고령층을 대상으로 진료과목별로 수요의 가격탄력성을 계산한 결과, 정형외과와 안과의 가격탄력성이 다른 과목보다 높았다[21]. 일본의 연구는 진료과목별로 가격탄력성이 다를 수 있음을 보여준다. 정형외과의 가격탄력성이 다른 과목보다 높았던 일본의 연구와 유사하게[21], 우리나라에서도 노인외래정액제 개선 후 이학요법료 중 표층열 치료, 재활 저출력 레이저 치료, 심층열 치료가 정책 개선 전에 비해 크게 증가하였다[13]. 진료과목별, 행위별로 정책의 효과가 다르게 나타나므로, 추후 연구를 통해 노인외래정액제 개선 수혜자를 대상으로 진료과목별, 행위별 가격탄력성에 대해 연구할 필요가 있을 것으로 보인다. 또한 결과는 진료과목, 행위별로 본인부담금을 상이하게 적용하는 것에 대한 논의가 필요함을 시사한다.
  한의원과 치과의 경우 비급여율이 의원에 비해 상대적으로 높은 것으로 알려져 있다. 진료비 실태조사에 따르면 치과의원의 비급여율은 2017년 52.2%, 2018년 50.4%였다. 이는 동일 시기 의원의 비급여율인 19.6%, 22.8%에 비해 높은 수치이기에 치과 의원의 경우 의원과 결과가 다르게 나타났을 수 있다. 한의원의 비급여율은 2017년 27.0%, 2018년 30.6%로, 한의원의 경우 비급여율이 약간 높았으나 대체효과가 컸는데, 이는 한의원의 의료 이용 행태 및 진료패턴에 의한 차이로 보이며 향후 연구에서 확인할 필요가 있을 것으로 보인다[22]. 외래진료와 입원진료 사이에는 대체효과가 존재하는 것으로 알려져 있다[23]. 입원횟수와 일수는 노인외래정액제 개선 직후 감소하였는데, 이는 외래진료에서 본인부담이 감소하자 입원진료의 대체제로 외래진료를 선택했기 때문일 수 있다. 그러나 이러한 효과는 일시적이었으며, 이후 입원횟수와 일수는 증가하였다. 선행연구에서는 의료급여 1종 외래 본인부담제도 시행 이후 외래진료에서 본인부담이 증가하자 입원일수가 장기적으로 증가 하였으나[10], 본 연구에서는 외래진료에서 본인부담이 감소했음에도 입원일수가 장기적으로 증가하였다. 이는 의료급여 1종 수급권자와 고령층의 입원진료 시 본인부담금 차이 때문일 수 있는데, 입원진료 시 본인부담금은 의료급여 1종 수급권자의 경우 무료지만, 고령층의 경우 진료비의 20%였다.
  외래진료비 중 본인부담금은 노인외래정액제 개선 직후 감소하였다. 이는 선행연구와 유사한 결과였다. Na [13]는 노인외래 정액제 개선 수혜군인 67세와 비수혜군인 64세를 성향점수 매칭한 후 본인부담금을 이중차분법으로 비교하였는데, 수혜군의 본인부담금이 통계적으로 유의하게 감소하였다. 노인외래정액제 개선 직후 입원일수가 감소하면서, 입원진료비 역시 감소하였다. 그러나 노인외래정액제 개선 직후 일시적으로 감소하였던 입원 일수가 이후 다시 증가하면서 입원진료비 역시 증가하였다. 총진료비 중 건보부담금, 본인부담금, 건보부담금과 본인부담금의 합 역시 노인외래정액제 시행 직후에는 감소하였지만, 이후 다시 증가하였다. 결과적으로 노인진료비 중 입원이 차지하는 비중이 외래보다 크기 때문에[24], 노인외래정액제 개선이 고령 환자의 의료비 부담을 완화에 미친 영향은 매우 제한적이었다. 고령 환자의 의료비 부담 완화를 위해서는 질병악화로 인한 입원을 예방할 필요가 있을 것으로 보인다.
  Chandra 등[9]과 Fukushima 등[21]의 연구에 따르면, 외래진료에서 만성질환이 있는 노인의 가격탄력성은 만성질환이 없는 노인보다 낮았다. 건강상태가 나쁜 경우 의료서비스를 받는 것에 덜 재량적이기 때문에 가격 변화에 덜 민감한 것이다. 캐나다 퀘벡 주에서 처방약의 비용분담이 증가한 이후 질병관리 및 예방에 필수적인 의약품의 사용이 감소하면서 응급실 방문율이 증가하였다[7].
  우리나라 65세 이상 고령층은 평균적으로 약 세 가지의 만성질환을 가지고 있었고, 고령층의 93.9%가 1개 이상의 만성질환을 보유하고 있었다[24]. 2018년 노인외래정액제가 개선된 이후 5년간 수가 인상률은 평균 2.6%로[5], 수가가 매년 인상됨에 따라 진료비도 증가하고 있다. 건강상태가 나쁜 고령층의 경우 의료이용을 줄이기 어렵기 때문에 진료비 인상이 부담이 될 수 있다. 또한 경제적 부담으로 인한 필수 의료서비스의 감소는 건강 악화로 이어질 수 있다. 우리나라 고령층의 만성질환자 비율은 매우 높으므로[24], 본인부담금은 환자의 질병관리 및 예방에 필수적인 의료서비스의 접근성을 저해하지 않는 범위 내에서 관리되어야 한다. 특히 저소득층 노인들의 의료접근성이 저해되지 않도록 노력이 필요하다. 하지만 우리나라 고령층의 만성질환 관리정책은 질병 발생 및 악화를 사전에 예방하는 것보다는 이미 발생한 질병의 치료에 집중되어 있다[24]. 만성폐색성폐질환, 울혈성 심부전, 당뇨병, 천식 등의 입원율은 만성질환 진료영역의 의료 질을 평가하기 위한 지표로 쓰이는데, 그 중 우리나라의 당뇨병 입원율은 인구 10만 명당 224.4명으로 OECD 평균 127.1명보다 크게 높았다[25]. 이는 우리나라 만성질환 관리정책의 한계점을 보여준다.
  연구의 결과는 일시적이지만 의원급 외래에서 본인부담이 감소한 후 입원횟수, 일수 및 전체 진료비가 감소한 것을 보여주었다. 고령층, 특히 저소득 고령층의 건강을 저해하지 않으면서 진료비 증가를 억제하기 위해서는 일차의료에서 효과적인 만성질환 관리정책을 통해 질병 악화를 예방할 필요가 있다. 우리나라 만성 질환 관리정책의 문제점으로 일차의료 기능의 미비, 치료 중심의 보건의료체계가 지적됐다. 만성질환의 효과적 관리를 위해 일차 의료의 역할을 강조해 온 선진국과 달리 우리나라는 병원과 의원이 외래 환자를 두고 경쟁하는 등 일차의료의 기능과 역할이 정립되지 못했다[26]. 선행연구들은 체계적 문헌고찰을 통해 일차의료가 질병 악화와 사망 예방, 건강불평등 완화, 총의료비 감소에 기여함을 확인하였다[27,28]. 일차의료 중심 국가의 건강결과는 그렇지 않은 국가보다 좋았으며, 일차의료가 약한 국가의 의료비용은 높은 편이었다[27]. 일차의료가 활성화되면 환자는 적은 비용으로 만족도 높은 질병 치료를 받을 수 있고, 보험자는 총의료비 감소를 통해 재정 안정성을 강화할 수 있을 것으로 보인다.
  Bodenheimer와 Wagner [29]는 일차의료에서 효과적인 만성질환 관리를 위한 6가지 요소를 제안하였는데, 6가지 요소는 커뮤니티 기반의 케어, 자기관리 지원, 종합적인 케어, 계획적인 관리, 팀 기반의 케어, 환자 중심의 관리였다. Ouwens 등[28]은 만성질환 관리 프로그램 중 통합진료에 관한 연구를 종합하여, Bodenheimer와 Wagner [29]가 제안한 6개 구성요소가 프로그램에 핵심 요소로 언급되어 있는 것을 확인하였으며, 통합진료 프로그램이 병원 이용률, 삶의 질, 기능적 건강, 환자 만족도 등에서 긍정적인 결과를 보인다고 주장하였다[28]. 우리나라에서 고혈압 및 당뇨병 환자들을 대상으로 동네의원 중심의 지속적이며 포괄적인 관리체계를 구축하기 위하여 일차의료 만성질환 시범 사업을 시행하였다. 동네의원의 의사와 케어 코디네이터(간호사, 영양사)로 구성된 팀은 개인별 관리계획을 수립하고 지속적으로 환자를 관리하였는데, 시범사업 결과 참여자들의 투약순응도와 혈당조절률이 개선된 것을 확인할 수 있었다[30]. Jung 등[26]은 효과적인 말성질환 관리방안에 대한 연구에서 만성질환 관리모형을 단일질환, 단일공급자 중심에서 연속적, 통합적, 환자 중심적인 웰니스(wellness) 모형으로 전환할 필요가 있음을 언급했다[26]. 위 연구들은 일차의료에서 효과적으로 만성질환을 관리하기 위해서는 다양한 전문가들이 협업하여 환자 중심으로 계획적이고 연속적인 의료서비스를 제공해야 함을 말하고 있다. 일차의료 서비스의 적절한 제공은 정부의 지원정책과 관련이 있으므로[27], 향후 일차의료를 기반으로 한 만성질환 관리 프로그램이 확대될 수 있도록 지속적인 정책적 노력이 필요할 것으로 보인다.
  본 연구에서 사용한 한국의료패널 자료는 조사원이 조사대상 가구를 직접 방문하여 조사하는 대인면접법으로 구축되었다. 조사원은 영수증을 확인하여 입원, 외래, 응급실 이용 등의 의료이용 내역 정보를 수집하였다. 조사를 철저하게 수행하더라도 조사대상자의 기억에 오류가 있거나 영수증이 누락됐을 경우 자료의 정확도가 떨어질 수 있다. 한국의료패널 자료를 구축할 때 국민건강보험공단의 자격 및 급여자료(모든 응답자들의 의료이용기록 포함)와 연계하여 조사내용의 정확성을 검증하고 있지만, 조사내용과 국민건강보험공단의 자료 간의 차이가 있는 경우 자료를 보정할 수밖에 없다[16]. 이에 결과 해석에 유의가 필요하며 결과를 일반화하기 어려울 수 있다. 향후 연구를 통해 다른 자료를 활용하여 결과를 검증할 필요가 있을 것으로 보인다. 본 연구의 결과 본인부담이 감소한 의원 1만 5,000원 초과 2만 원 이하 구간과 한의원 2만 원 초과 2만 5,000원 이하 구간의 외래진료 횟수가 증가하였지만, 결과를 본인부담 감소 때문에 의료이용이 증가했다고 결론짓기는 어렵다. 해당 진료비 구간의 의료이용 증가가 환자의 건강 악화 때문인지 본인부담 감소 때문인지 구분하기 어렵기 때문이다. 추후 추가 연구를 통해 환자의 건강상태별로 그룹을 나누어 동일한 결과가 나오는지 확인할 필요가 있을 것으로 보인다. 또한 본 연구에는 대조군이 없으므로, 의료이용 변화가 노인외래정액제 개선에만 관련되어 있는지 알기 어렵다. 노인외래정액제 개선의 경우 건강보험 대상자인 만 65세 이상 고령층 전체를 대상으로 한 정책이기 때문에 대조군 선정에 어려움이 있었다. 그러나 66세를 실험군으로 63세를 대조군으로 성향 점수 매칭한 후 노인외래정액제 개선의 영향을 평가한 연구와 본 연구의 결과가 유사했으므로[13], 본 연구의 결과는 타당성이 있다고 할 수 있다.
  우리나라는 고령화 진행속도가 빠르고 노인빈곤율이 높으므로, 필수의료에 대한 접근성을 보장하면서 재정 건정성을 유지해야 하는 과제를 가지고 있다. 본인부담 감소는 의료이용을 증가시키고 본인부담 증가는 의료이용을 감소시키는 것으로 알려져있는데, 연구결과 의원과 한의원에서 본인부담이 감소한 진료비 구간의 외래진료 횟수가 증가한 것으로 나타났다. 외래 본인부담 감소는 일시적으로 입원일수의 증가추세를 막았지만 입원일수는 이후 다시 증가하였고, 이에 따라 정책 시행 직후 총진료비는 일시적으로 감소하였으나 이후 다시 증가하였다. 연구의 결과는 본인부담과 관련된 정책을 수립할 때 본인부담 변화가 고령층의 의료이용 행태에 미치는 영향에 대한 정보를 제공할 수 있을 것으로 기대된다.

이해상충

  이 연구에 영향을 미칠 수 있는 기관이나 이해당사자로부터 재정적, 인적 자원을 포함한 일체의 지원을 받은 바 없으며, 연구윤리와 관련된 제반 이해상충이 없음을 선언한다. 또한 저자 유기봉은 편집위원이지만 이 연구의 심사위원 선정,평가, 결정과정에 관여하지 않았다.

ORCID

Li-hyun Kim: https://orcid.org/0000-0002-2074-0810 
Gyeong-Min Lee: https://orcid.org/0000-0002-5052-2232 
Woo-Ri Lee: https://orcid.org/0000-0002-2700-6221 
Ki-Bong Yoo: https://orcid.org/0000-0002-2955-6948