Ⅰ. INTRODUCTION
과학기술의 발달로 신체활동이 부족해지고 식생 활의 서구화로 인해 다양한 질환을 야기되고, 특히 허혈성 심장질환인 협심증, 심근경색, 동맥경화증 은 증가하고 있으며, 성인 사망률의 주요한 원인이 되고 있다. 그에 따라서 우리나라에서도 심장동맥 질환의 유병률이 빠른 속도로 증가하고 있다. 심장 동맥 질환의 치료는 심장동맥 중재술이 널리 사용 되고 있으나, 심장동맥 중재술 후에 발생할 수 있 는 급성 혈관 합병증인 내막 박리에 의한 급성 혈 관폐쇄 및 만성 합병증인 재협착 등이 문제점으로 남아 있다[1]. 심장동맥 중재술 기구 중 심장동맥 스 텐트가 심장동맥 중재술에 의한 급성 및 만성 합병 증을 효과적으로 예방할 수 있음이 밝혀진 후 심장 동맥 스텐트 시술이 급격히 증가하고 있다[2]. 심장 질환은 전 세계적으로 증가하고 있으며, 우리나라 도 급속한 경제성장과 더불어 스트레스 증가와 복 잡한 생활양식의 변화, 노인인구의 증가 등으로 심 장질환 환자가 점점 증가되고 있다[3]. 심장동맥 질 환의 치료에는 외과적 방법인 심장동맥 우회술과 내과적인 약물요법, 경피적 심장동맥 중재술이 있 으며 이들 치료방법의 발달로 사망률이 전세계적 으로 감소하는 추세이다[4]. 심장동맥 중재술은 전 통적으로 넙다리동맥을 이용해 왔고 노동맥도 넙 다리동맥 대신으로 사용되어 왔다. 그러나 그동안 피부경유혈관경유심장동맥확장술 (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 즉, 풍선성형 술에 사용되는 장비들이 소형화 되면서 점점 더 작 은 유도관을 가지고 풍선성형술을 시행할 수 있게 되었고 Campeau[5] 노동맥을 경유한 심장동맥 조영 술 경험을 발표하고 노동맥을 이용한 심장동맥 조 영술과 중재술은 넙다리동맥을 이용하는 것에 비 해 주요 심장혈관과 사건의 발명 차이 없이 중재술 부위 합병증(출혈, 혈종, 가성동맥류, 동맥류)을 줄 여줄 뿐만 아니라 시술 후 곧바로 거동이 가능하여 입원기간이 줄어들고, 환자에게 편리함과 비용을 절감시켜 주는 장점이 있기 때문이다[6]. 왼·오른심장동맥 모두에서 90% 이상에서 기존의 넙다리동맥 에서 사용하던 Judkins나 Amplatz 카테터로 성공적 인 시술을 하였다, 근래에는 Ochiai 카테터[7] 같은 중재술에 맞게 굴곡이 조절된 특수 카테터가 소개 되고 있다. Ochiai 등은 노동맥을 통한 새로운 형태 의 유도도관(Multipurpose Use in Transradial Angi oplasty or Ochiai catheter, MUTA)을 고안하여 99% 이상의 환자에서 삽관에 성공하였다. 심장동맥 질 환의 진단을 위해 실시되는 심장동맥 조영술은 침 해적이긴 하지만, 협심증, 심근경색, 심맥관계의 기 형이나 허혈성 심근증에 의한 심부전증 등 기능적 제한 여부를 확인하는 방법 중 가장 정확한 방법으 로 알려져 있고, 대부분의 대상자들에게 불안을 야 기 시키는 침습적 내과적 중재이며 또한 질환의 정 확한 진단과 치료방침을 결정하기 위해 현재 가장 빈번히 시행되는 심혈관 조영 검사로 선택적으로 심장동맥내에 조영제를 주입하여 협착의 중증도를 평가하고 심장동맥 우회이식혈관의 개존성 평가에 유용하게 사용되고 있다[8].
심장의 주요 혈관은 심장의 위쪽에서 나오며, 대 동맥(aorta)과 폐동맥(pulmonary trunk)은 혈액을 심 장에서 각각 몸과 폐로 흘려보낸다. 대정맥과 폐정 맥은 혈액을 다시 심장으로 보내는 곳이다 심장을 전면에서 보면, 폐정맥은 다른 혈관 뒤쪽에 숨겨져 있다. 심근에 혈액을 공급해주는 심장동맥(coronary artery)과 심장정맥(coronary vein)을 포함하는 3개의 홈이 심실 표면을 가로질러 지나가고 있다. 심장동 맥 시술방법은 천자부위에 따라 크게 넙다리동맥 (femoral artery)및 노동맥(radial artery)으로 나누며, 필요에 의해 위팔동맥(brachial artery)을 천자하기도 한다[9]. 심장동맥의 기시부에 카테터 선단 부위를 진입시켜야 하는데 왼·오른심장동맥의 형태가 다르 기 때문에 이곳에 용이하게 심장동맥조영 카테터 (coronary catheter 또는 Judkin’s catheter)를 진입시키 기 위해서는 왼쪽용과 오른쪽용을 구분하여 사용 하여야 한다. 카테터를 왼쪽 심장동맥에 진입시킬 때는 Judkin’s left 카테터를 안내철심과 같이 들어 가 대동맥판(aortic cusp) 부위에서 안내철심을 제거 하고 약간 시계반대 방향으로 조종하면 왼쪽 심장 동맥에 삽관된다. 오른쪽 심장동맥의 경우는 right aortic cusp 부위까지 진행한 다음 시계방향으로 조 종하여 오른쪽 심장동맥에 카테터를 진입시킨다.
심장동맥 조영술(Cornoary angiography)은 전통적 으로 넙다리동맥(Femoral artery)을 통하여 이용되어 왔으나, 만약에 넙다리동맥 부위에 병변이 있는 경 우 시술이 어렵고, 천자부위의 출혈과 같은 합병증 이 증가하는 점, 시술 후 장기간 침상에서 절대안 정을 취해야 하는 등의 단점이 있으며[10], 이러한 단점을 보안하고자 노동맥을 이용하였고 최근 의 료기술의 발달로 인해 장비가 소형화 되면서 노동 을 이용한 심장동맥 조영술의 사용빈도가 점차 증 가하는 추세에 있다[11]. 그러나 노동맥을 통한 심장 동맥 조영술은 합병증의 발생이 적은 장점이 있지 만, 넙다리동맥에 비해 좁은 동맥의 크기와 변형으 로 인하여 시술시간이 길어질 수 있으며, 술자의 경험이 중요하다. 이에 본 연구에서는 노동맥을 통 한 심장동맥 조영술과 넙다리동맥을 통한 심장동 맥 조영술의 임상적 특징과 시술의 차이를 알아보 고자 하였으며, 고령 환자의 노동맥과 넙다리동맥 의 이상형태와 연령대에 따른 동맥 이상형태를 비 교하여 임상에서 좀 더 효율적인 천자부위를 선택 하여 심장동맥 조영술 및 중재적 시술에 보탬이 되 고자 연구하였다.
Ⅱ. MATERIAL AND METHODS
1. 연구대상
2018년 3월부터 2019년 8월까지 목포 소재 한 종 합병원 혈관조영센터에서 심장동맥 조영술을 시행 한 61명 (평균연령 74.5 ± 8.8세, 남자 35명)을 대상 으로 Group I (노동맥, n=34명), Group II (넙다리동 맥, n=27명)로 분류하였다.
2. 검사방법
검사환자의 노동맥 천자는 좌우측 손목을 이용 하여 알렌 검사(Allen test)를 시행하여 혈관의 순환 이 정상임을 확인한 후, 손목을 과신전시킨 상태에 서 국소마취 후, 노동맥을 천자하여 유도초를 삽입 하였다. 유도초 삽관 후 노동맥의 연축을 방지하기 위 하여 칵테일 용액(Nitroglycerin, Verapamil, Lidocaine)을 투여하였다. 노동맥 천자 후 안내철선을 삽입하고도관을 삽입한 후 심장동맥 조영술을 시행하였다.
넙다리동맥 천자는 주로 시술자가 환자의 오른 쪽에 서서 넙다리의 피부주름선을 확인 후 엉덩뼈 능선(Iliac crest anterior superior iliac spine, ASIS)으 로부터 두덩뼈(pubis, pubic tubercle)를 연결하는 샅 굴인대(inguinal ligament)의 안쪽 1/3과 바깥쪽 2/3 로 나누는 지점을 천자하여 유도초를 삽입한 후 안 내 철선을 삽입하여 도관을 삽입 후 심장동맥 조영 술을 시행하였다.
3. 자료분석
통계처리는 IBM SPSS Statistics ver. 25.0 (IBM co. New York, NY, USA)를 이용하였다. 연속형 변 수는 평균값 ± 표준편차로, 비연속형 변수는 빈도 및 백분율(%) 로 기술하였다. 대상 비교는 그룹 간 의 평균값 차이에 대한 유의성을 검정하기 위하여 범주형 변수 비교는 Chi-square test를 시행하였고, 연속형 변수 비교는 Independent t-test를 사용하였 다. 모든 자료의 p 값이 0.05보다 작을 때 통계학적 으로 유의하다고 정의하였다.
Ⅲ. RESULT
1. 임상적 특징
연령은 Group I (노동맥) 75.3 ± 8.9세, Group Ⅱ (넙다리동맥) 73.5 ± 8.8세이었다. Group I 에서 남 성이 16명(59.3%), Group Ⅱ 19명(55.9%)이었으며, 대상 환자의 임상진단에서 안정형 협심증이 Group I 1명(2.9%), Group Ⅱ 2명(7.4%)이며, 불안정형 협 심증은 Group I 23명(67.6%), Group Ⅱ 18명(66.7%) 으로 양군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었 다. 그리고 심근경색증(non-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)은 Group I 8명 (23.5%), Group Ⅱ 5명(18.5%), ST 분절 상승 심근 경색증(ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI)은 Group I 2명(5.9%), Group Ⅱ 2명(7.4%)이 며 양군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 허혈성 심장질환의 위험인자인 고혈압 Group I 32 명(94.1%), Group Ⅱ 21명(77.8%), 당뇨병 Group I 14명(41.2%), Group Ⅱ 13명(48.1%), 흡연 Group I 8 명(23.5%), Group Ⅱ 10명(37.0%), 그리고 고지혈증 Group I 8명(23.5%), Group Ⅱ 4명(14.8%)으로 양군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었으며, Table 1과 같이 나타났다.
Table 1. Clinical characteristics
*STEMI : ST-segment elevation myocardial infarction †NSTEMI : Non-segment elevation myocardial infarction
2. 심장동맥 조영술의 양군 간의 비교
60세 이상의 환자에서 심장동맥 조영술의 Fluoroscopy time은 Group I (노동맥) 239 ± 151.4초, Group Ⅱ (넙다리동맥) 209 ± 219.1 sec 이며, 조영제 사용량 은 Group I 89.7 ± 54.8ml, Group Ⅱ 76.6 ± 31.2ml 으로 Group I에서 조영제 사용량이 더 많았으며, 시 술에 사용된 쉬스 크기는 Group I 5.4 ± 0.5 Fr, Group Ⅱ 5.6 ± 0.5 Fr 이었으며 통계학적으로 유의 한 차이는 없었다. 카데터와이어수는 Group I 2.2 ± 0.6, Group Ⅱ 2.7 ± 1.1으로 양군 간에 통계학적으 로 유의하였다(p=0.020). 와이어 이용 횟수는 Group I에서 1.2 ± 0.4 Group Ⅱ 1.3 ± 0.5 으로 양군 간에 통계학적 차이는 없었다. 시술에 왼쪽 심장동맥 카 데터로 사용된 JL3.5형은 Group I 3명(8.8%), Group Ⅱ 0명(0%) 으로 양군에서 사용하지 않았다. JL4.0 형은 Group I 32명(94.1%), Group Ⅱ 27명(100%) 으 로 양군 모두 주로 사용하였다. JL5.0형은 Group I 4명(11.8%), Group Ⅱ 8명(29.6%), JL6.0형은 GroupI 0명(0%), Group Ⅱ 1명(3.7%)으로 통계학적으로 두 군 간에 차이는 없었다. 오른쪽 심장동맥 카데 터로 사용된 JR3.5형은 Group I 1명(2.9%), Group Ⅱ 1명(3.7%) 이며, JR4.0형은 Group I 32명(94.1%), Group Ⅱ 27명(100%) 으로 양군 모두 주로 사용하 였다. AL1형은 Group I 1명(2.9%) Group Ⅱ 3명 (11.1%)이며, AR1형은 Group I 3명(8.8%) Group Ⅱ 6명 (22.2%) 이며 양군 간의 통계학적 차이는 없었 으며 Table 2와 같이 나타났다.
Table 2. Comparison between the two groups of coronary angiography
3. 노동맥과 넙다리동맥의 이상형태 비교
60세 이상 환자의 노동맥과 넙다리동맥의 형태 는 구불구불(Tortuous)형이 Group I 8명(23.5%), Group Ⅱ 10명(37.0%) 이며, 고리(Loops)형은 Group I 7명(20.6%), Group Ⅱ 0명(0%) 으로 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.012). 전체적인 이상 형 태로는 Group I 15명(44.1%), Group Ⅱ 10명(37.0%) 으로 통계학적으로 유의한 차이는 없었고 Table 3, Fig. 1 과 같이 나타났다.
Table 3. Comparison between two groups of arterial abnormalities
Fig. 1. Comparison between two groups of arterial abnormalities.
4. 연령대에 따른 노동맥과 넙다리동맥 이상형태 비교
연령대에 따른 노동맥과 넙다리동맥의 이상 형 태 비교분석 결과 전체 61명중 60~69세에서 노동맥 이상형태 0명(0%), 넙다리동맥 이상형태 2명 (10.5%), 70-79세에서 노동맥 이상형태 4명(18.2%), 넙다리동맥 이상형태 4명(18.2%), 80-89세에서 노동 맥 이상형태 4명(25.0%) 넙다리동맥 이상형태 4명 (25%), 90세 이상에서 노동맥 이상형태 4명(100%), 넙다리동맥 이상형태 1명(25.5%)으로 연령대가 높 아질수록 노동맥 이상형태가 통계학적으로 유의하 다는 것을 알 수 있었으며(p=0.001), 넙다리동맥 이 상형태는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않 았으나 나이가 들어감에 따라 동맥의 이상형태가 보이는 경향이 있었으며, Table 4, Fig. 2 과 같이 나타났다.
Table 4. Comparison of Femoral arteries of the broad-legged artery and the radial artery by age
Fig. 2. Comparison between two groups of arterial abnormalities by age.
Ⅳ. DISCUSSION
노동맥을 경유한 심장동맥 조영술 경험을 발표 하여 노동맥을 이용한 심장동맥 조영술과 중재술 은 넙다리동맥을 이용하는 것에 비해 주요 심장혈 관과 사건의 발병 차이 없이 중재술 부위 합병증 (출혈, 혈종, 가성동맥류, 동맥류)을 줄여줄 뿐만 아 니라 시술 후 곧바로 거동이 가능하여 입원기간이 줄어들고, 환자에게 편리함과 비용을 절감시켜 주 는 장점이 있기 때문에 노동맥으로 시술하는 것을 원하고 있다. 그러나 평균적으로 노동맥의 크기가 넙다리동맥의 크기보다 좁아 천자시간이 길어져 Ludman등[14]에 의하면 노동맥을 통한 조영술이 넙 다리동맥을 통한 조영술보다 Fluoroscopy time이 통 계적으로 유의한 차이를 보였으며, 조영제 사용량 의 증가를 확인할 수 있었으며, 본 연구에서도 Fluoroscopy time은 Group I (노동맥) 239 ± 151.4 sec, Group II (넙다리동맥) 209 ± 93.1 sec, 조영제 사용량 은 Group I (노동맥) 89.7 ± 54.8 ml , Group II (넙다 리동맥) 76.6 ± 31.2 ml 으로 넙다리동맥을 통한 조 영술이 투시시간이나 조영제량이 적었으나 통계학 적으로 유의한 차이는 없었다. Ludman 등[14]의 연 구에서는 환자 중 12%는 일차 동맥관 삽입술이 성 공 하였음에도 불구하고 넙다리동맥 접근으로 전 환해야 했으며 기술적 어려움과 대동맥 뿌리의 해 부학적 변형, 고통스러운 상완동맥 고리(Loop) 등 으로 인하여 전체적인 시술시간이 길어져 통계적 으로 유의한 차이를 보였다고 사료되며, 본 연구에 서도 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았지 만 노동맥을 통한 심장동맥 조영술이 넙다리동맥 을 통한 심장동맥 조영술보다 Fluoroscopy time과 조영제 사용량이 많았으며, 후향적 연구로 인하여 시술자와 환자의 직접적인 방사선 피폭에 대한 측 정을 하지는 못했지만 노동맥을 통한 심장동맥 조 영술이 넙다리동맥을 통한 심장동맥 조영술에 비 해 투시시간과 조영제 사용량이 증가함에 따라서 Helmut 등[15]의 연구결과와 같이 방사선 노출도 증 가할 것이라고 사료되며, 방사선 방어의 최적화 ALARA 원칙이 고려되어야 할 필요가 있다고 생각 한다. Kim 등[16]의 연구에서는 노동맥을 통한 심장 동맥 조영술이 넙다리동맥을 통한 조영술보다 조 영제의 평균 양이 통계학적으로 유의하게 낮았다 고 하였으나, 60세 미만의 환자를 대상으로 하여 노동맥 천자의 접근성이 좀 더 용이했을 거라고 사 료되며 고령 환자를 대상으로 한 본 연구와는 차이 점이 있었다.
또한 카테터 와이어수가 Group I (노동맥) 2.2 ± 0.6 , Group II (넙다리동맥) 2.7 ± 1.1으로 양군 간에 통계 학적으로 유의하였으며(p < 0.5), 노동맥을 통한 심 장동맥 조영술시 넙다리동맥을 통한 심장동맥 조 영술 보다 카테터 와이어 사용량이 적음으로써 환 자의 불편감과 동맥 파열 및 출혈 등의 가능성을 감소시켜 줄 수 있을 뿐만 아니라 경제적인 측면에 서도 비용이 적게 든다는 것을 알 수 있었다.
사람이 태어났을 때 본래 혈관의 형태가 비이상 적으로 태어나거나, 나이가 먹으면서 혈관이 막히 거나 좁아져 협착 및 부행로가 생겨 혈관 형태가 비정상적으로 변하는 바, 60세 이상의 고령환자를 대상으로 노동맥과 넙다리동맥의 동맥이상형태를 비교하여 보았다. Yoo 등[17]의 연구에서는 고령환 자 일수록 노동맥을 포함한 상지 혈관의 주요한 분 지변형이 관찰되었고 노동맥의 변형이 가장 높았 으며, 고리(Loops)형 모양이 가장 많은 빈도를 보였 다. 본 연구에서도 고령환자를 대상으로 양군 모두 에서 구불구불한 이상형태와 전체적인 이상형태는 차 이가 없었으나 고리(Loops)형의 이상형태는 Group I (노동맥)에서 Group II (넙다리동맥) 보다 더 많았 다.(p < .05)
나이가 들어감에 따라 퇴행적 변화에 의하여 동 맥의 노화 및 생물학적 기능저하로 인하여 심장질 환 발병률이 높아진다는 것은 모두가 아는 사실이 다. 이에 본 연구에서는 연령별에 따른 노동맥과 넙 다리동맥의 이상형태 비교분석을 해보았으며, Park 등[18]과 같이 노동맥에서 나이가 들어감에 따라 동 맥 이상형태가 증가함을 알 수 있었다.(p < .05) 또 한 넙다리동맥의 형태도 통계학적으로 유의한 차이 는 없었지만 나이가 들어감에 따라서 이상형태가 증가하는 경향이 있다는 것을 알 수 있었다.
노동맥을 통한 심장동맥 조영술과 넙다리동맥을 통한 심장동맥 조영술의 비교의 형평성과 신뢰도 를 높이기 위하여 임상적 특징을 균등하게 하고자 노력하였다. 양군 모두 대체적으로 균등하였으나 고혈압 환자가 양군을 비교했을 때 (94.1% vs 77.8%, p=0.060) 통계학적으로 유의한 차이는 없었 으나 Group I (노동맥) 이 Group II (넙다리동맥) 보다 상대적으로 고혈압 환자가 더 많았다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다.
본 연구는 후향적으로 연구한 논문으로써 조사 선량, 조영제 등의 수치값 들이 환자에게 직접적으 로 얼마나 피폭의 영향이 미쳤는지 기준점을 제시 하지 못한 어려움이 있었다.
일반적으로 정상적인 동맥형태의 모양이 아닌 구불거리거나 동그란 고리형 모양처럼 보이는 것 을 구불구불(Tortuous)형 고리(loops)형 이라고 하는 데 후향적 연구 데이터로써 정확한 기준 평가표를 준비하지 못한 어려움이 있었다.
본 연구에서는 주로 Judkins catheter 와 Amplatz 를 이용하는 바, Tiger catheter, Multipurpose 등과 같이 다양한 시술도자를 활용하지 못했다는 점이 며, 향후에 다양한 시술도자를 통한 데이터를 비교 연구한다면 임상에서 심장동맥 조영술 시 동맥천 자 부위 및 Catheter 종류 선택에 도움이 될 것으로 사료된다.
Ⅴ. CONCLUSION
본 연구는 2018년 3월부터 2019년 8월까지 관상 동맥 조영술을 시행한 61명을 대상으로 (평균연령 74.5 ± 8.8세, 남자 35명)을 대상으로 Group I (노동 맥, n=34명), Group II (넙다리동맥, n=27명)로 분류 하여, 노동맥과 넙다리동맥을 이용한 조영술의 차 이와 동맥이상형태(Anomalous artery)의 차이가 있 는지 알아보고자 하였다.
그 결과 노동맥과 넙다리동맥을 이용하여 심장 동맥 조영술 검사를 시행한 결과 조사시간, 조영제 사용량의 통계학적 차이는 없었으나, 노동맥을 이 용한 검사에서 카테터 사용량을 줄일 수 있었고, 카테터 와이어 사용량이 적음으로써 환자의 불편 감과 동맥 파열 및 출혈 등의 가능성을 감소시켜 줄 수 있었다.
또한, 노동맥에서 넙다리동맥보다 고리(Loops)형 태가 더 많았으며, 연령대에 따른 동맥의 이상형태 비교에서도 노동맥에서 동맥이상형태(Anomalous artery)가 많았으며, 통계학적으로 유의하였다. 본 연구를 통하여 시술자가 심장동맥 조영술시 천자 부위 및 Catheter 종류 선택에 도움이 될 것으로 사 료된다.
Acknowledgement
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