Journal of The Korean Society of Integrative Medicine (대한통합의학회지)

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Physiotherapy Approaches for Chronic Subacromial Impingement Syndrome : Comparison of Effects of Eccentric Training and General Exercise

만성 봉우리 밑 충돌증후군을 위한 물리치료적 접근법 : 편심성 훈련과 일반적 운동의 효과 비교

  • Choo, Yeon-Ki (Dept. of Rehabilitation Therapy, Guposungshim Hospital) ;
  • Bae, Won-Sik (Dept. of Physical Therapy, Kyungnam College of Information & Technology) ;
  • Kim, In-Seob (Dept. of Physical Therapy, Daejeon Health Science University)
  • 추연기 (구포성심병원 재활치료팀) ;
  • 배원식 (경남정보대학교 물리치료과) ;
  • 김인섭 (대전보건대학교 물리치료과)
  • Received : 2021.12.01
  • Accepted : 2021.12.31
  • Published : 2022.02.28
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Abstract

Purpose : This study was to verify the effect of eccentric training and suggest a specific application method by comparing the effects of acromohumeral distance (AHD), supraspinatus tendon thicknees (STT), pain intensity and functional performance after MWM and eccentric training (MWM-ET) or general exercise (MWM-GE) in chronic subacromial impingement syndrome (SAIS) patients. Methods : A total of 55 participants were randomly assigned to each group, and according to the intervention method, "MWM-ET group (n=28)" vs. "MWM-GE group (n=27)" was divided into two groups. AHD, STT, pain intensity, and functional performance were measured before intervention, and both groups were re-measured 3 times a week after 6 weeks of intervention in the same way. Results : The AHD was significantly increased in MWM-ET group compared to MWM-GE group. No significant difference was observed between the groups in the STT, but Pain intensity was significantly lower in MWM-ET group than in MWM-GE group, and functional performance was significantly increased in MWM-ET group compared to MWM-GE group. Conclusion : As a result of MWM-ET intervention that further increases AHD compared to MGE, it can be clinically presented as a more effective intervention method for faster recovery from injury due to pain reduction and smooth return to daily life due to improved functional performance.

Keywords

Ⅰ. 서 론

1. 연구의 배경 및 필요성

어깨통증은 주변 지역 사회에 거주하는 개인의 최대 67.00 %에서 나타날 만큼 빈번하며 상당한 기능 상실들로 인해 관련된 장애까지도 초래한다(Luime 등, 2004). 또한 만성으로 악화된 어깨통증을 가진 환자의 46.70 % 에서는 1년이 지난 후에도 그 통증이 지속되기도 한다 (Engebretsen 등, 2015). 어깨통증을 유발하는 원인들은매우 다양하지만 그중 봉우리 밑 충돌증후군(subacromial impingement syndrome; SAIS)은 가장 대표적인 질환으로 알려져 있으며(Lewis, 2010; Uhthoff & Sarkar, 1992) 특히, 봉우리 밑 공간(subacromial space)에서 발생하는 모든 증상에 44∼65.00 %를 차지하는 가장 흔한 질환이기도 하다(Cadogan 등, 2011; van der Windt 등, 1995).

SAIS는 오목위팔관절의 동적 안정화(dynamic stability) 에 기여하는 근육둘레띠와 어깨뼈 뒷당김 근육의 약화 또는 관련 근육들의 협응작용 부재, 관절주머니의 단축에 의해 복합적으로 발생되며 이런 이유들로 협소해 진공 간을 통과하는 근육둘레띠 힘줄이나 윤활주머니 등에 잦은 마찰과 압박을 초래하여 만성적인 어깨관절 통증을 유발할 수 있다(Ludewig & Reynolds, 2009; Neumann, 2002). 또한 굽힘과 벌림과 같은 관절운동범위 제한 이주로 함께 나타나는데 통증과 관절운동범위 제한은 나아가 일상생활 활동을 포함한 기능수행력에도 심각한 저하를 야기시켜 환자의 삶의 질에까지 부정적 영향을 미친다(Burkhart 등, 2003; Michener 등, 2003).

SAIS를 진단하기 위한 여러 가지 방법들이 있지만 특히, 봉우리 앞 ⅓ 가장자리 부위와 위팔뼈 머리 사이 공간을 의미하는 봉우리-위팔뼈 사이 거리(acromial- humeral distance; AHD)는 SAIS를 진단하는 주요 기준으로 AHD 변화 정도는 봉우리 밑 공간에 위치한 물렁 조직의 손상 정도를 나타내며 또한 감소된 거리의 회복을 위한 중재에 대한 효과성의 피드백을 의미하는 매우 실질적인 임상적 지표임으로 지속적인 관찰의 필요성을 지닌다(Cholewinski 등, 2008; Neer, 1972). Leong 등(2012) 의 연구에 따르면 어깨뼈 봉우리 밑 공간을 지나는 가시위근과 같은 근육둘레띠 힘줄에 반복된 압박으로 발생된 초기단계 손상이 손상과 치유의 과정이 반복됨에 따라 그 두께가 정상보다 두꺼워진다고 하였으며, 상대적으로 Cholewinski 등(2008)의 보고에서는 정상적인 어깨관절 상태를 가진 대상자와 비교하여 SAIS을 가진 환자에게서 근육둘레띠 힘줄 두께가 얇아졌다고 하였다. 이런 상반된 결과는 후속연구를 통해 규명할 이유를 가지며 또한 중재 적용 후 근육둘레띠 힘줄 두께 변화의 반응 또한 질병의 호전 상태를 나타내는 주요 측정변수임을 의미한다.

근육둘레띠 등을 포함한 주요 조직에 비가역적 손상이 일어난 경우를 제외하고는 SAIS의 회복을 위해 보존적 치료가 일반적으로 권고되는데 최근까지 임상에서 자주 적용되는 중재방법으로는 비스테로이드 항염증제 (NSAID)와 코르티코스테로이드 주사와 같은 약물치료와 물리치료를 들 수 있다. 특히, 물리치료적 접근법은 세부적으로 도수치료와 운동치료로 나눌 수 있는데 먼저 SAIS 회복을 위한 도수치료 방법적 선택의 핵심은 어깨관절 굽힘 또는 벌림 동안 오목위팔관절 내 관절오목에 대해 위팔뼈 머리가 지속적으로 가운데 위치하지 못하고 앞쪽과 위쪽으로 과도하게 벗어난 상태(translation) 가 종종 나타날 때 이를 치료사의 손을 통해 정확하고 직접적으로 관절놀이(joint play)의 회복을 보다 효과적으로 이끌어주는 것이다(Choo, 2019; Neumann, 2002). SAIS에 더욱 효과적인 도수치료 방법을 찾기 위해 오랜 기간 동안 많은 선행연구들을 통해 여러 가지 방법들을 소개되어 왔으나 세부적인 적용방법과 대상자들의 특성이 각 연구의 사정에 따라 차이가 있기에 가장 우수한 방법을 제시하기에 상당한 어려운 점이 있다. 하지만 Choo(2019)의 연구에서 SAIS 환자에게 운동치료 만을 적용하였을 때 보다 움직임을 동반한 관절가동술 (mobilization with movement; MWM)을 함께 실시하였을 때 더욱 효과적이라 하였으며 Delgado-Gil 등(2015), Ho 등(2009)의 연구에서도 다른 방법의 도수치료에 비해 MWM 기법이 통증, 관절운동범위, 기능수행력 향상에보다 나은 중재방법이라 하였다.

도수치료와 상호보완적으로 궁극적인 SAIS 환자의 회복을 위해 필수적으로 적용되어야 하는 운동치료의 효과성과 방법적 제시를 위한 연구는 최근까지도 상당히 활발히 진행되고 있다. 그 예로 SAIS에 대해 운동 치료는 위약 또는 무치료와 비교하여 효과가 입증되었으며 (Littlewood 등, 2012), SAIS 및 근육둘레띠 건병증 (tendinopathy) 환자에게 있어 수술적 요법과 비교하여서도 통증과 기능수행력에 유의한 차이가 없었다(Brox 등, 1998; Haahr 등, 2005). 다만 다양한 운동치료 방법 간에 유의미하며 장기적인 차이는 입증되지 않았으며 특히, SAIS 회복을 위한 주요 요소인 근육둘레띠와 같은 어깨관절 주변 근육의 근력 향상을 위한 저항운동의 세부적 방법 또한 명확히 제시되지 못하고 있기에 양질의 조사를 위한 추가 연구는 반드시 필요하다.

SAIS 관리를 위한 저항훈련 중 어깨근육의 편심성 훈련(eccentric training)은 관리된 최적의 부하를 적용하여 그 영향을 받는 힘줄 조직을 강화하는 동시에 통증 감소 효과를 생성하여 환자 증상을 개선 가능한 잠재성이 있으며 이를 통해 운동방법의 새로운 패러다임 제시를 위해 최근 들어 많은 연구자들의 관심을 받고 있다(Cook & Docking, 2015; Rio 등, 2016). 하지만 편심성 훈련에 대한 선행연구들에서 훈련 적용 부위, 프로토콜 및 대조군 방법 등에서 다소간의 차이가 존재하기에 지속적인 효과 입증 및 최적의 적용방법을 규명하기 위한 후속 연구 역시 필수적이다.

2. 연구의 목적

만성 SAIS로 진단받은 환자들을 대상으로 MWM과함께 어깨관절의 편심성 훈련 프로그램 또는 일반적 운동 프로그램을 각각 6주간 적용한 후 AHD, STT, 통증 강도, 기능수행력 변화 효과를 비교하여 편심성 훈련의 효과검증 및 세부적인 적용방법을 제시하는데 있다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구대상자 및 절차

본 연구는 2020년 4월부터 2021년 10월까지 진행되었으며 만성 SAIS로 진단받고 6주 이상의 보존적 치료가 요구되는 환자 68명을 대상자로 최초 선정하였으나 중도 탈락자 13명을 제외한 55명이 최종적으로 연구에 참여하였다. 대상자는 G power 3.1.9.2 (Heine Heinrich University, Düsseldorf, German)을 통해 효과크기(effect size) .75, 유의수준(α) .05, 검정력(power) .85로 가정하여 2개의 그룹 간 비교를 위해 필요한 최소 54명 이상의 참여 권고에 따랐다(Faul 등, 2007).

대상자 선정의 세부 기준으로는 1) 어깨통증 발생 기간이 3개월 이상 2) Neer 충돌증후군 검사, Hawkins-Kennedy 충돌증후군 검사, 빈 캔 검사, 가 쪽 돌림 저항 시 통증 발생, 가시위근 또는 가시아래근 닿는 점 부위의 압통, 능동적 벌림 시 60∼120 ° 범위에서 통증 호(painful arc) 발생 중 최소 3가지 이상 양성반응자이며(Hegedus 등, 2012; Toprak 등, 2013), 제외기준으로는 1) 팔 떨어트리기 검사 양성반응(가시위근 또는 가시 아래 근의 완전 파열) 2) 가쪽돌림 가동범위 소실(유착성관절낭염 등) 3) 과거 어깨관절 수술 경험 4) 최근 3개월 내 어깨관절 치료 경험자로 설정하였다(Hegedus 등, 2012; Toprak 등, 2013). 대상자는 중재 시작 전 스스로 참여 동의서를 작성하였으며, 또한 참여기간 동안 약속되지 않은 그 어떤 처치나 치료도 받지 않을 것임에 동의하였다.

참여 대상자 총 55명을 무작위로 각각의 그룹에 배정하였으며, 중재방법에 따라 “편심성 훈련 (MWM+eccentric training; MWM-ET group, n= 28)” vs. “일반적 운동(MWM+geneal exercise; MWM-GE group, n= 27)” 2개의 그룹으로 나누었다. 중재 전 1) 봉우리와 위팔뼈 사이 거리, 2) 가시위근 두께 3) 통증 강도, 4) 기능수행력을 측정하였으며 두 그룹 모두 주 3회씩 6주간의 중재 후 동일한 방법으로 재측정하였다.

2. 중재방법

1) 움직임을 동반한 관절가동술(mobilization with movement; MWM)

앉은 자세에 있는 대상자에게 어깨관절을 능동적으로 굽힘 할 것을 지도한 후 치료사는 대상자의 어깨관절 움직임을 고려하여 관절면을 따라 뒤쪽 및 가쪽 방향으로 지속적인 활주기법을 적용하였다(Mulligan, 2003). 총 6 주 동안 주 3회씩 회당 10번의 적용을 1 set로 하였으며, set 사이 30초의 휴식을 취하며 3 set를 반복하여 각 운동프로그램 적용에 앞서 실시하였다.

2) 편심성 훈련(eccentric training; ET) 프로그램

ET 프로그램은 Chaconas 등(2017)이 제시한 방법을 응용하여 (1) 저항밴드를 이용한 가쪽돌림 근육의 편 심성훈련, (2) 저항밴드를 이용한 어깨뼈 뒷당김 근육 강화, (3) 뒤쪽 관절주머니 스트레칭 운동으로 구성하였으며 회당 정량 및 휴식시간 등의 세부적인 방법은 다음과 같다(Table 1)(Fig 1).

Table 1. Treatment and control group interventions.

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* 30 seconds rest between sets

* 60 seconds rest between types of exercise

* Approximately 30 minutes per each session

MWM-ET= mobilization with movement+eccentric training; MWM-GE= mobilization with movement+general exercise

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Fig 1. Eccentric training of the external rotators exercise, a) start position, b) end position. (2 second isometric contraction is held at end range before a slow 3 second eccentric return to the end position)

편심성 훈련 시 TheraBand™ 점진적 저항 시스템(The Hygienic Corporation, Akron, OH, USA)을 사용하여 저항밴드 두께(색상 구분)에 따라 부하를 증가시켰으며 15∼ 18회 반복 시행 시에도 가쪽돌림 근육에 수의적 부전 (volitional muscle failure)이 발생하지 않는 범위 내에서 저항의 강도가 결정되었다. 시작 위치는 밴드의 여유가 남지 않도록 앵커 포인트에서 충분히 멀리서게 하였으며, 훈련 시 손상 측 어깨에 편심성 수축만이 지속적으로 발생하도록 치료사의 도움을 통해 가쪽돌림의 최대 끝 범위까지 수동적으로 도달하게 하였다. 또한 대상자가 훈련 시에는 통증이 발생하지 않았지만 휴식 시 동안 통증 경험을 호소하면 직전 훈련 시 저항보다 감소된 부하를 적용하였으며 적용 기간은 6주에 걸쳐 주 3회씩 일정한 간격으로 시행하였으며 정확한 동작과 횟수가 행해질 수 있도록 담당 치료사의 지도 및 관찰 하에 시행되었다.

3) 일반적 운동(general exercise; GE) 프로그램

GE 프로그램 역시 Chaconas 등(2017)의 방법을 응용하여 (1) 저항밴드를 이용하지 않은 굽힘과 벌림의 능동적 운동, (2) 저항밴드를 이용한 어깨뼈 뒷당김 근육 강화, (3) 뒤쪽 관절주머니 스트레칭 운동으로 구성하였으며 회당 정량 및 휴식시간 등의 세부적인 방법은 다음과 같다(Table 1).

대상자는 운동 시 통증이 없는 범위 내에서만 반드시 실시하도록 사전에 권고하였으며 적용 기간은 6주에 걸쳐 주 3회씩 일정한 간격으로 시행하였고 정확한 동작과 횟수가 행해질 수 있도록 담당 치료사의 지도 및 관찰하에 시행되었다.

3. 측정도구 및 방법

1) 어깨뼈 봉우리-위팔뼈 사이 거리(acromial-humeral distance; AHD)

손상 측 어깨관절의 AHD는 초음파 장비(5 to 12 ㎒ linear probe, IU 22, Philips Medical System, Bothell, WA) 를 통해 동일한 영상의학과 전문의로부터 측정되었다.

대상자는 앉은 자세에서 팔을 편안히 내려놓은 상태로 유지하여 측정하였다. 초음파의 프로브(probe)를 봉우리의 앞쪽 가장자리에서 어깨뼈 면(plane of scapula) 과봉우리의 편평한 표면의 평행한 방향 즉, 긴축(long axis) 을 따라 위치시켜 관찰하였다. 2번의 반복 검사 후 저장된 이미지를 캘리퍼 기능을 이용하여 봉우리의 가장자리와 위팔뼈 머리 위쪽면의 최단거리에 대한 평균값(㎜) 을 구하였다(Desmeules 등, 2004). 초음파 장비를 사용한 AHD (ICC=.96, MDC=.40 ㎜) 측정방법에 대한 신뢰도와 최소감지변화(minimal detectable change; MDC) 결과 모두 매우 우수한 도구로 보고되었다(Michener 등, 2015).

2) 가시위근 힘줄 두께(supraspinatus tendonthickness; STT)

대상자는 앉은 자세에서 손상 측 팔을 뒷주머니로 가져가는 동작인 어깨관절 폄 및 안쪽돌림 상태를 취하게 한 후 STT를 동일한 초음파 장비와 전문의를 통해 측정되었다.

초음파의 프로브를 어깨관절 앞쪽 부분 즉, 가시위근 힘줄과 수직한 방향으로 봉우리의 앞쪽과 가쪽 가장자리에 위치시켜 가시위근 힘줄과 위팔두갈래근 긴 머리의 힘줄이 같이 나올 수 있도록 검사를 시행하였다. 2번의 반복 검사 후 저장된 이미지에서 가시위근 힘줄의 가로면(transvers plane)이 위팔두갈래근 긴머리 힘줄의 가 쪽으로 각각 10.00 ㎜, 15.00 ㎜, 20.00 ㎜ 수평 방향으로 떨어진 각 세 개의 지점의 STT를 캘리퍼 기능을 이용하여 측정한 다음 평균값(㎜)을 구하였다(Cholewinski 등, 2008). 초음파 장비를 사용한 STT (ICC=.98, MDC=.80 ㎜) 측정방법에 대한 신뢰도와 MDC 결과 모두 매우 우수한 도구로 보고되었다(Michener 등, 2015).

3) 통증 강도

Delgado-Gil 등(2015)의 연구에서처럼 눈금이 표시되지 않은 시각적 상사 척도(Visual analogue scale; VAS)를사용하여 통증 강도를 측정하였으며, 대다수의 SAIS 환자에 있어 통증을 호소하는 동작인 굽힘 또는 벌림 시발 생하는 최대 통증 강도에 대한 중재 전과 후의 변화를 측정하였다.

4) 기능수행력

콘스탄트 어깨점수(Constant shoulder score; CSS)는 엘리트 선수와 같은 특정인이 아닌 일반적 대상자의 손상 측 어깨관절에 대한 기능상태 변화 등을 총 점수로 수치화하여 상대적으로 쉽게 나타낼 수 있다(Constant & Murley, 1987). 원본 콘스탄트 어깨점수는 ① 주관적 척도 35점(통증 정도 15점, 일상생활동작 수행력 20점), ② 객관적 척도 65점(어깨관절 움직임 40점, 근력 25점)로 구성되어 총 100점 만점을 기준으로 한다(총 점수가 낮을 수록기능수행력 저하를 의미함). Razmjou 등(2008)과 Roy 등 (2010)의 연구에서 내적일치도(Internal Consistency) cronbach alpha= .6, 검사-재검사법에서 ICC= .80∼. 96으로나타나 비교적 우수한 측정도구로 보고되었다. 본 연구에서는 사용된 한국어판 콘스탄트 어깨점수(Korean-Constant shoulder score; K-CSS) 역시 ICC= .94로 우수한 신뢰도를 가지는 것으로 알려졌다(Choo 등, 2014)에 아울러 원본과 동일하게 총 100점을 만점으로 하였으나 대상자의 구체적인 기능수행력 변화를 더욱 정확하게 수치화하도록 하위 구성요소를 좀 더 세분화하였다.

4. 분석방법

중재 전 그룹 간(MWM-ET, MWM-GE) 대상자의 특성 및 측정변수들의 동질성을 분석하기 위해 독립표본 t-검정(independent t-test)을 시행하였으며, 그룹 간 AHD, STT, 통증 강도, 기능수행력의 변화를 비교하기 위해 중재 전과 후의 변화량(%)을 계산하여 공분산 분석 (analysis of covariance)을 시행하였다. 유의수준은 모두 α=.05로 하였으며 모든 통계처리는 SPSS for windows (ver. 24.0)을 사용하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 대상자의 특성 및 초기 측정변수 값

대상자의 특성 및 초기 측정변수 값은 다음과 같으며 두 그룹 간에 명확한 비교를 위해 중재 전 동질성을 분석한 결과 모든 측정값에서 유의한 차이는 없었다(Table 2).

Table 2. Baseline demographic and pre treatment of subjects for each group

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MWM-ET; mobilization with movement+eccentric training, MWM-GE; mobilization with movement+general exercise, AHD; acromiohumeral distance, STT; supraspinatus tendon thickness, VAS; visual analogue scale, K-CSS; Korean-Constant shoulder score

2. 어깨뼈 봉우리-위팔뼈 사이 거리의 변화

MWM-ET 그룹과 MWM-GE 그룹 간의 차이를 알아보기 위해 중재 전 AHD를 공변량으로 통제한 비교 분석 결과 MWM-ET 그룹에서 MWM-GE 그룹보다 유의한 증 가를 보였다(p<.05)(Table 3).

Table 3. Results of changes in the acomio-humeral distance (AHD) (Unit : ㎜)

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a Mean±SD, MWM-ET; mobilization with movement+eccentric training, MWM-GE; mobilization with movement+general exercise

3. 가시위근 힘줄 두께의 변화

MWM-ET 그룹과 MWM-GE 그룹 간의 차이를 알아보기 위해 중재 전 STT를 공변량으로 통제한 비교 분석 결 과 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었다(p>.05)(Table 4).

Table 4. Results of changes in the supraspinatus tendon thicknees (STT) (Unit : ㎜)

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a Mean±SD, MWM-ET; mobilization with movement+eccentric training, MWM-GE; mobilization with movement+general exercise

4. 통증 강도의 변화

MWM-ET 그룹과 MWM-GE 그룹 간의 차이를 알아보기 위해 중재 전 굽힘 또는 벌림 시 최대 통증 강도를 변량으로 통제한 비교 분석한 결과 MWM-ET 그룹에서 MWM-GE 그룹보다 유의한 감소를 보였다(p<.05) (Table 5).

Table 5. Results of changes in the pain intensity (Unit : score)

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a Mean±SD, MWM-ET; mobilization with movement+eccentric training, MWM-GE; mobilization with movement+general exercise

5. 기능수행력의 변화

MWM-ET 그룹과 MWM-GE 그룹 간의 차이를 알아보기 위해 중재 전 K-CSS 총 점수를 공변량으로 통제한 비교 분석한 결과 MWM-ET 그룹에서 MWM-GE 그룹보 다 유의한 증가를 보였다(p<.05)(Table 6).

Table 6. Results of changes in the K-CSS total score (Unit : score)

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a Mean±SD, MWM-ET; mobilization with movement+eccentric training, MWM-GE; mobilization with movement+general exercise

Ⅳ. 고 찰

본 연구의 주요 목적은 SAIS 환자들에게 MWM과 더불어 일반적 운동(MWM-GE) 프로그램을 수행하였을 때와 비교하여 역시 6주간의 MWM과 함께 편심성 훈련 (MWM-ET) 프로그램을 수행하였을 때 AHD, STT, 관절운동 범위, 통증 강도, 기능수행력에 있어 더욱 효과적인 이점을 얻을 수 있는지 규명하는 것이다.

초음파는 봉우리 밑 공간에 병리학적 변화 여부를 결정하거나 압박됨을 직접적으로 평가하기 위해 유용하게 사용되는 도구로써 AHD과 그 사이의 구조물인 STT를 측정하는 연구에 널리 사용되고 있다(Michener 등, 2015). 또한 Desmeules 등(2004)의 연구에서도 SAIS 환자에게 중재 후 변화 상태를 비교 확인함에 있어 초음파사용을 추천한다.

본 연구의 SAIS 환자들의 평균 AHD는 평균 10.55 ㎜ 를 보였는데 본 연구와 평균 나이가 약 52.13세로 유사한 Michener 등(2015)의 연구에서도 AHD의 평균값이 10.80 ㎜으로 유사하였으며 정상인들의 AHD인 11.40 ㎜ 와 비교하여 그 공간이 협소했다. 이는 AHD 감소와 SAIS는 밀접한 연관성을 보이며, 감소한 거리를 유의미하게 증가시킬 수 있는 효과적인 중재방법을 제시함에 있어 필수적인 모니터링 조건으로 보인다. 본 연구의 결과 MWM-ET 그룹이 MWM-GE 그룹에 비해 AHD의 유의한 증가를 보여 임상적으로 더욱 효과적인 프로그램으로 말할 수 있다. 이는 MWM과 함께 적용한 편 심성훈련이 어깨관절의 굽힘 또는 벌림 시 나타나는 과도한 위팔뼈 머리에 동적 안정성(dynamic stability)를 부여하여 장기적으로 관절놀이가 관절오목 중심부에 머물 수 있게 회복시킨 결과가(Wuelker 등, 1998) AHD 증가로 이어졌다고 생각된다.

Michener 등(2015)의 보고에 따르면 SAIS 환자의 STT 평균값은 6.80 ㎜으로 정상인의 6.00 ㎜과 비교하여 그 두께가 두꺼웠으며 Leong 등(2012)에서도 오버헤드 동작이 많은 선수들의 가시위근 힘줄은 미세한 손상이 자주 발생하고 다시 치유되는 과정이 반복되면서 점차적으로그 두께가 두꺼워 진다고 하였다. 본 연구의 결과에서 SAIS 환자들의 STT 평균값이 6.71 ㎜로 Michener 등 (2015)의 연구결과와 매우 유사하였지만, 두 그룹 간의 비교에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 즉, 그 두께를 정상적으로 회복시키기 위한 목적을 가지는 두 가지의 중재 방법 모두 효과가 없었다. 중재 후 그룹 간 STT를 비교한 선행연구들이 매우 부족하기에 단정하긴 어렵지만 본 연구의 중재 기간이 손상 후 자연치유 효과를 최대한 배제하기 위해 6주로 비교적 짧게 설정하였다는 점과 대상자의 수가 다소 부족하다는 점 때문에 나타난 결과로 보이며, 장기적으로 STT를 감소시킬 수 있는 효과적인 중재방법에 대한 후속연구가 계속하여 필요할 것이다.

손상 측 어깨관절에 찝힘(pinch) 통증과 관절 운동 범위 제한은 SAIS 환자들에 있어 흔히 초래되는 임상적 증상이며(Cools 등, 2008), 통증 발생의 메커니즘 보면 앞서 소개한 바와 같이 팔의 움직임 시 가쪽돌림 근육을 포함한 근육둘레띠 또는 어깨뼈 주변 근육의 약화와 뒤쪽 관절 주머니 단축 등으로 관절오목에 대한 위팔뼈 머리의위치적 결함(positional fault) 즉, 동적 안정성 저하가 발생된다. 그 결과 봉우리 밑 공간인 AHD의 감소로 부딪힘이 발생되며 결국엔 주변조직 손상으로 인한 통증으로 발전된다(Ludewig & Cook, 2002). SAIS 환자들에게 본 연구와 유사한 편심성 훈련 프로그램을 적용 후 일반적 운동 프로그램과 비교한 Holmgren 등(2012)과 Maenhout 등(2013)의 연구에서 통증 강도의 감소를 보였으며 특히, Bernhardsson 등(2011)의 보고에서 어깨관절을 굽힘 또는 벌림 시 통증 강도가 편심성 훈련 프로그램 적용 후 50.00 % 이상 감소하였는데 이런 결과는 26.69 % 통증 감소에 그친 MWM-GE 그룹과 비교하여 MWM-ET 그룹에서 66.86 % 감소한 본 연구결과를 뒷받침하였다. 또한 본 연구와 동일하게 6주간 가쪽돌림 근육의 편심성 훈련 프로그램을 적용한 Chaconas 등(2017) 에서도 일반적 운동 프로그램과 비교하여 유의한 통증 감소가 6개월까지 이어져 상대적으로 보다 효과적인 중재 방법인 것으로 나타났다. 이는 MWM 기법을 통한 유해 자극을 억제하는 기계적 수용기(mechanoreceptor)의 활성화와 함께 편심성 훈련에 의한 최적의 부하 적용이 근육 둘레 띠 힘줄 조직을 강화하는 동시에 혈류 증가로 인한 통각의 저하 효과를 생성하여 환자의 증상을 개선한 것으로 보인다(Cook & Docking, 2015; Rio 등, 2016).

어깨관절의 손상된 기능수행력에 대해 객관적으로 평가하기 위한 연구들은 오래전부터 진행되어 왔는데 본연구에서는 SAIS 환자들의 일상생활 활동 등과 같은 기능수행 정도의 비교 분석을 위해 콘스탄트 어깨점수 원본을 세분화시킨 한국어판 콘스탄트 어깨 점수(K-CSS)를 사용하였다(Choo 등, 2014). 근육둘레띠에 집중적인 편심성 훈련을 진행한 Bernhardsson 등(2011)에 따르면 동일한 CSS를 사용하여 SAIS 환자들의 기능수행력을 비교 평가하였을 때 51.82 % 향상 효과를 보였으며 CSS를 사용한 Holmgren 등(2012)에서도 일반적 운동 그룹과 비교하여 편심성 훈련 그룹에서 49.48 % 기능수행력 향상 효과가 나타났다. 이런 결과는 본 연구의 MWM-GE 그룹과 비교하여 MWM-ET 그룹에서 50.99 %의 유의한 향상 효과에 대한 근거로 제공된다. 아울러 전통적 방법의 근력 강화 운동 프로그램과 편심성 훈련 프로그램의 기능수행력을 CSS와 높은 상관관계를 형성하는 어깨 통증 및 기능장애 척도(Shoulder pain and disability index: SPADI)로 비교 조사한 Maenhout 등(2013)에서도 6주 간의 편심성 훈련 그룹에서 39.52 %의 유의한 상대적 향상 효과를 보였으며 근육둘레띠의 기능손상 정도를 가장 정확히 나타낸다고 보고된 Western ontario rotator cuff index (WORC)을 사용한 Chaconas 등(2017)의 연구에서도 일반적 운동 프로그램 그룹과 비교하여 편심성 훈련프로그램 그룹에서 유의한 기능향상 효과를 보였다. 이러한 연구결과들을 종합하였을 때 K-CSS의 세부항목인 주관적 척도인 통증, 일상생활 활동과 객관적 척도인 움직임, 근력의 중재 전·후의 변화에서 MWM-ET 그룹이 MWM-GE 그룹과 비교하여 대다수의 세부 항목에서 향상 효과를 보이기에 결과적으로 총 점수의 더 나은 향상 효과가 있는 것으로 판단된다.

다만, 여의치 못한 임상적 상황에 의해 대상자의 총 숫자가 충분하지 못하였으며, 좀 더 장기간에 걸친 효과검증이 이루어지지 못했다는 점, 마지막으로 몇몇의 경우에서 한글판에 부재로 인해 본 연구의 대상자의 손상 정도를 더욱 정확히 평가할 수 있는 도구를 사용하지 못하였다는 점에서 본 연구결과를 모든 SAIS 환자들에게 적용하기에는 어려움이 있을 것이다. 향후 본 연구에서 나타난 부족한 부분을 보완 할 수 있도록 지속적인 연구와 분석이 필요할 것이다.

Ⅴ. 결 론

MWM에 일반적 운동 프로그램을 적용한 중재 방법과는 대조적으로 MWM에 편심성 훈련 프로그램을 함께한 중재 방법은 먼저 AHD를 보다 증가시킨 결과로 통증 감소 및 기능수행력 향상을 꾀하며 이를 통한 손상 회복과 원활한 일상생활로의 복귀를 도모하는 더욱 효과적인 중재 방법이라 임상적으로 제시할 수 있다.

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