소아 원형탈모증의 치료 후 동일 한약으로 재치료 증례 보고

A Case Report of the Retreatment with the Same Herbal Medicine after the Treatment of Alopecia Areata in a Child

Abstract

Objectives The purpose of this study is to report a case of a child with alopecia areata who was reintroduced with the same herbal treatment that was used before. Methods The patient was treated for 10 months with the herbal medicine. After a relapse, this patient took the same herbal medicine for another 2 months. Results After the treatment, the patient's hair loss and hair conditions were improved. After a relapse, alopecia areata was resolved by reintroducing the same herbal medicine treatment, and the condition was maintained well for several months even after the end of the treatment. Conclusion This study shows the effects of the herbal medicine for alopecia areata in a child. However, further studies are needed, including long-term follow-up studies after the end of the treatment.

Ⅰ. Introduction

원형탈모증은 갑자기 모발이 빠지면서 원형 또는 타원형의 탈모반이 발생하는 질환으로¹⁾, 모발확대검사(Trichoscopy) 상 흑색 점, 끊어진 모발, 감탄부호모발이 나타나는 것이 특징이다²⁾. 탈모반은 분홍빛을 띠기도 하며 황색 점, 짧은 솜털 (< 10 mm) 등도 관찰된다. 몇몇 환자들은 탈모반이 나타나기 전 가려움, 통증, 화끈거림 등의 이상 감각을 호소하기도 한다^1-3).

소아 원형탈모증은 전체 원형탈모증의 18.1%를 차지하고, 원형탈모증 환자의 60%가 20세 이전에 처음 발병한다. 소아기에 시작된 원형탈모증은 재발률이 14%에 달하며, 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다^4,5). 10년 동안 19세 이하에서 시작된 원형탈모증을 경과 관찰 했을 때 완전히 회복한 경우는 약 34.7%였고, 변화가 없거나 오히려 악화가 된 경우는 약 32.0%로 이는 10세 이하의 소아에서 더 높았다^6-8).

현재까지 원형탈모증의 원인은 정확히 밝혀지지 않았으나, 성장기 모낭의 면역 특권 상실과 자가 면역 반응에 의한 모낭 파괴로 인해 유발되는 것으로 여겨진다⁹⁾ . 이에 양의학에서는 스테로이드를 국소 도포하거나 병변 내 주입하여 치료하고, 탈모반의 크기가 광범위하거나 병변이 전신인 경우에는 경구 투여하거나 정맥 주사 요법을 시행한다¹⁰⁾. 그러나 아직까지 근거가 충분한 치료법은 없는 실정이다¹¹⁾.

한의학에서 원형탈모증은 毛髮脫落, 皮膚光亮, 搔癢感 등과 함께 발생하는 질환으로 갑작스럽게 모발의 건조로 痂皮를 형성하여 탈락하는 것이라 하여 油風이라 하였고, 鬼舐頭, 鬼剃頭 등으로 기재되어 왔다. 치료는 血熱生風型, 肝腎不足型, 瘀血阻絡型으로 나누어 각각의 유형에 따라 약물 요법, 침구 요법, 약침 요법, 자락 요법, 국소 도포 요법 등이 사용되고 있으며¹²⁾,소아에게는 약물 요법 등 비침습적인 방법 위주의 치료가 이루어지고 있다.

2000년 이후 사춘기 이전 소아 원형탈모증에 대한한의학적 치료 증례 보고는 총 2건^4,13)으로 모두 약물요법만을 이용하였으나 그 수가 적어 임상에 응용하기에 어려움이 있다. 그리고 원형탈모증은 재발이 잦은질환으로 치료 종결 후 추적 관찰도 중요한데, 수개월 후 관찰하여 재발이 없음을 확인한 증례^4,5,14)가 적으며, 재발을 관찰하여 재치료한 연구는 없었다.

이에 저자는 사춘기 이전 소아의 원형탈모증을 약물 요법만으로 치료하여 종결한 후, 재발을 관찰하고 재치료하여 다시 수개월 추적 관찰한 결과, 유의한 효과를 얻었기에 보고하는 바이다.

본 연구는 동신대학교 생명윤리위원회 심의를 통과하였다 (IRB No. 1040708-201908-BM-036).

Ⅱ. Case

1. 대상

1) 환자 : 김OO (F/4)

2) 진단명 : 상세불명의 원형탈모증

3) 주소증

- 후두부에 탈모반 두 개 발생

- 두 곳 모두 끊어진 모발 발견됨

4) 발병일 : 2018년 1월경

5) 과거력 및 가족력 : 별무

6) 현병력

- 다발성 원형탈모증 두 부위 (SALT scale : S1)

- 2018년 1월 중순경에 발견하여 치료를 받지 않다가 2018년 3월 8일 처음 내원하였다.

7) 초진 시 소견

(1) 身長, 體重 : 105 cm, 17 kg

(2) 消化器系 : 식욕·소화 양호

(3) 呼吸器系 : 별무

(4) 大便 : 1회/일 양호

(5) 小便 : 4 ∼ 6회/일 양호

(6) 睡眠 : 23 ∼ 9시 양호

(7) 口渴 : 보통

(8) 汗出 : 頭汗 多

(9) 寒熱 : 더위를 못 참는다.

(10) 性格 : 활달하고, 겁이 많다.

(11) 舌診 : 淡紅舌 舌尖紅

(12) 腹診 : 별무

(13) 脈診 : 弦數

2. 치료 기간

다발성 원형탈모증으로 2018년 3월 10일에서 2018년 12월 31일까지 치료하였다.

원형탈모증의 재발로 2019년 4월 27일에서 2019년 6월 28일까지 치료하였다.

3. 치료 방법

1) 한약 치료

(1) 2018년 3월 10일 ~ 2018년 11월 22일

加減淸營湯을 1일 2첩, 55 cc/팩으로 식후 하루 1 ~2회 복용하였다. 치료 기간 중 감기로 항생제와 해열제복용 시, 한약을 중단하였다 (Table 1).

Table 1. Composition of Gagamchengyeong-tang

(2) 2018년 11월 23일 ~ 2018년 12월 31일

加減八物湯을 1일 1첩, 55 cc/팩으로 식전, 식후 관계없이 하루 1 ~ 2회 복용하였다 (Table 2).

Table 2. Composition of Gagampalmul-tang

(3) 2019년 4월 27일 ~ 2019년 6월 28일

加減淸營湯을 1일 2첩, 55 cc/팩으로 식후 하루 1 ~2회 복용하였다. 치료 기간 중 감기로 항생제와 해열제복용 시, 한약을 중단하였다.

4. 평가 방법

1) 육안적 평가

육안으로 원형탈모반의 크기와 상태를 확인하고, 10배율의 확대경(ARAMO-SG 2860L, ㈜아람휴비스, 성남시, 한국)으로 원형탈모반의 모공과 모발, 두피 상태를 확인하였다. 원형탈모반의 전체적인 형태는 카메라(Canon 400D, ㈜캐논, 도쿄, 일본)(Canon powershot S51S,㈜캐논, 도쿄, 일본)로 촬영하였다.

2) SALT(Severity of alopecia tool) scale을 이용한
평가

탈모반의 크기를 측정하는 방법으로 SALT(Severityof Alopecia Tool) scale을 사용하였다. 두정부는 40%, 측두부는 각각 18%, 후두부는 24%가 되도록 두피를 4구역으로 나누고, 해당하는 부위에 발생한 탈모반의 비율을 구한 후 해당 부위의 고유 비율을 곱하는 방법으로 총합을 내어 S0 ~ S5의 6단계로 평가한다15)(Fig. 1).

S0 = no hair loss S1 ≤ 25% hair loss S2 = 25 ∼ 49% hair loss S3 = 50 ∼ 7% hair loss S4 = 75 ∼ 99% hair loss S5 = 100% hair loss

Fig. 1. SALT scale Olsen/Canfield tool for determination of % scalp hair loss. Percentages represent scalp surface area.

5. 치료 경과 (Fig. 12)

- 날짜별 (주증/소증의 변화)

Fig. 12. Timeline

1) 2018년 3월 8일 : 후두부에 끊어진 모발을 동반
한 탈모반 두 곳이 존재하였다 (SALT scale : S1)
(Fig. 2, 3).

Fig. 2. 2018.03.08. There are two alopecia spots in the occipital region

Fig. 3. 2018.03.08. Hair with tapered proximal ends and severed hair are found at the edge of alopecia area

2) 2018년 3월 13일 : 탈모반에서 發毛가 시작되었다 (Fig. 4).

Fig. 4. 2018.03.13. No more other spots occurred. More hair growed in the spots.

3) 2018년 6월 22일 : 심한 감기 후 후두부에 새로
운 탈모반이 생겼고, 해당 부위의 솜털 發毛를
확인하였다. (SALT scale : S1)(Fig. 5, 6).

Fig. 5. 2018.06.22. Another alopecia spot has occurred after a nasty cold.

Fig. 6. 2018.06.22. Hair was regrowing when the patient came hospital.

4) 2018년 11월 20일 : 모든 탈모반의 發毛가 완성
되었다 (Fig. 7).

Fig. 7. 2018.11.20. The patient's hair loss in all alopecia spots including new alopecia spot after a nasty cold was improved though it can not be seen at this photo.

5) 2018년 12월 31일 : 育毛가 부족하여 加減八物湯
을 한 달 동안 복용한 결과, 育毛도 완성되어 치
료를 종결하였다 (SALT scale : S0)(Fig. 8).

Fig. 8. 2018.12.31. To recover hair thickness, the patient took the herbal medicine for one more month. After all, hair conditions were improved.

6) 2019년 4월 25일 : 2019년 3월 2일부터 수두와
장염을 연달아 앓은 후, 원형탈모증이 재발하여
내원하였다. 후두부에 1곳, 측두부에 1곳의 탈모반이 존재하였다 (SALT scale : S1)(Fig. 9).

Fig. 9. 2019.04.25. New alopecia spot occurred near the ear. No severed hair was found.

7) 2019년 6월 28일 : 發毛가 되었으나 育毛가 되지
않았다 (Fig. 10).

Fig. 10. 2019.06.28. After taking same medicine, hair growed well. Still thickness is not recovered.

8) 2019년 9월 3일 : 보호자와 연락하여 경과를 파
악한 결과, 최근 감기를 앓는 중이나 머리가 많이
났다고 하였다.

9) 2019년 10월 11일 : 發毛와 育毛 모두 완성되었
다 (SALT scale : S0)(Fig. 11).

Fig. 11. 2019.10.11. Thickness and amount of hair were recovered.

Ⅲ. Discussion

원형탈모증은 모발이 있는 신체 부위에 경계가 명확한 원형 또는 타원형의 탈모반이 발생하는 흔한 만성 염증성 질환으로, 전체 두피의 모발이 소실되는 전두 탈모증 (Alopecia totalis), 두피뿐만 아니라 전신의 모발이 소실되는 범발성탈모증 (Alopecia universalis), 띠 모양으로 발생하는 사행성탈모증 (Ophiasis)을 포함하며, 드물지만 휴지기 탈모와 유사하게 미만성으로 나타나는 경우도 있다¹⁶⁾.

현재까지 원형탈모증의 원인은 정확히 밝혀지지 않았으나, 자가 면역 반응에 의해 유발되는 것으로 여겨진다⁹⁾ . 모낭을 위축시키는 IFN-γ와 모낭 주위 신경피부염증을 유발하여 모발 성장을 억제시키는 substance P에 의해 면역 특권이 파괴되며, CD8+T 세포가 성장기 모발 주위에 침윤하여 자가 면역 반응을 일으킨다. 그 결과, 모낭의 조기 퇴행에 의해 원형탈모증이 진행된다. 원형탈모증 환자들에게서 류마티스 관절염, 그레이브스병 등의 자가 면역 질환의 위험이 높고¹⁷⁾, 다른 자가 면역 질환과 공유하는 유전자 영역이 밝혀지면서 이러한 가설을 더욱 뒷받침하고 있다¹⁸⁾.

원형탈모증의 임상적인 경과를 평가하는 방법으로 SALT scale을 사용한다. SALT scale은 탈모반이 두피에서 차지하는 면적을 비율로 계산하여 등급으로 나타내는 것이다. 하지만 원형탈모증은 병변의 범위가 경과와 항상 비례하지는 않아, 비슷한 면적의 탈모반을 가진 환자라도 병변의 활성도에 따라 전혀 다른 임상경과를 보일 수 있다¹⁹⁾. 국소 병변의 활성도를 예측할 수 있는 방법으로는 모발 당겨 보기(hair pull test), 병변내 짧게 부러진 모발 및 감탄부호모발의 존재 확인하기, 피부조직검사 등이 있다^2,9).

국소 원형탈모증 환자의 50% 이상이 1년 이내에 자연적으로 호전되나 수개월 또는 수년 후 재발하며²⁰⁾ 탈모반의 크기나 진행 상태 등에 따라 경과가 크게 달라지기 때문에 그 경과를 예측하기 어렵다. 원형탈모증의 약 5% 정도는 전두탈모증이나 범발성 탈모증으로 진행되며, 사행성탈모증으로 진행하는 경우 예후가 더욱 좋지 않다⁸⁾.

소아의 경우 더욱 예측하기 어려운 경과를 보이며첫 발병 연령이 어릴수록 재발률이 높고 재발하는 데 걸리는 기간도 짧으므로²¹⁾ 성인에서보다 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 소아는 성인에 비해 치료 방법이 제한적이기 때문에, 상대적으로 예후가 좋지 않을 것이라고 생각될 수 있다⁷⁾.

아직까지 근거수준이 높은 치료법은 없는 실정이나¹¹⁾ 2012년 업데이트된 BAD의 원형탈모증 가이드라인에서는 제한된 원형탈모증에는 강력한 국소 스테로이드 연고와 국소 스테로이드 주사를, 광범위한 원형탈모증또는 전두탈모증, 범발성탈모증에는 diphenylcyclopropenone (DPCP)와 같은 전신 면역 요법을 권고하고 있다²⁰⁾. 최근에는 JAK inhibitors, Immunomodulators, Tregs, Platelet-rich plasma therapy, Statins, Prostaglandin analogues 등의 새로운 치료법도 연구되고 있다²²⁾.

치료법은 환자의 연령과 원형탈모증의 발생 범위에 따라 고려된다. 10세 이하 소아의 경우 국소 스테로이드 연고 또는 국소 미녹시딜 연고가 우선적으로 사용된다. 병변 내 국소 스테로이드 주사가 가장 많이 이용되는 치료법이나 공포감과 통증으로 인해 시술이 어렵고 드물게 여드름이나 안면 부종이 유발되기도 한다. 중증인 경우에 이용되는 스테로이드의 전신 투여는 오심, 구토, 안면 홍조를 유발하기도 하며, 소아의 성장과 면역 기능에 장애를 초래할 우려가 있다^23,24).

한의학에서 원형탈모증은 油風의 범주에 속한다. 油風은 陳의 ≪外科正宗≫²⁵⁾에서 처음 사용되었으며,&ld quo;乃血虛不能隨氣營養肌膚, 故毛髮根空, 脫落成片, 皮膚光亮, 痒如蟲行, 此皆風熱乘虛攻注而然.”이라 하여 원형탈모증과 유사한 증상을 보인다. 이외에도 巢의≪諸病源候論≫²⁶⁾ 에서는 鬼舐頭라 하여 &ld quo;人有風邪在頭, 有偏虛處, 則髮脫落, 肌肉枯死. 或如錢大, 或如指大, 髮不生, 亦不痒.”이라 하였고, 吳의 ≪醫宗金鑑≫²⁷⁾ 에는 鬼剃頭라 하여 “毛髮乾焦, 成片脫落, 皮膚光亮, 痒如蟲行, 俗名鬼剃頭. 由毛孔開脹, 邪風乘虛入, 以致風盛燥血, 不能營養毛髮.”로 그 증상과 원인을 설명하고 있는데, 이들 내용은 현대의 원형탈모증과 흡사하다.

한의학에서 원형탈모증의 치료는 크게 3가지 유형으로 나누어 이루어진다. 血熱生風型은 淸熱凉血 滋養肝腎하여 치료하고, 肝腎不足型은 補肝益腎 滋養精血 해주며, 瘀血阻絡型에는 活血化瘀 疏通經絡하는 치료법을 적용한다12). 침구 치료는 體鍼으로 百會, 頭維, 風池, 風府, 大椎, 前頂, 合谷, 阿是穴 등을 사용하고, 耳鍼으로 神門, 交感, 心, 頭, 皮質下 등을 사용하며 환처에 梅花鍼으로 피부가 홍색이 되도록 두드리거나 灸를 한다²⁸⁾.

2000년 이후 원형탈모증에 대한 한의학적 치료 증례 보고는 총 14건^{4,5,13,14,29-38)}으로, 이 중 소아청소년에 대한 증례는 총 4건^4,5,13,36)이다. 소아청소년에 대한 연구 중 2건^4,13)은 사춘기 이전 소아에 대한 증례로 한약만으로 치료하였고, 나머지 2건^5,36)은 사춘기 이후 청소년에 대한 증례로 한약 외에 침과 레이저, 건식 부항등 이학 요법을 함께 사용하였다. 원형탈모증은 재발이 잦은 질환으로 치료 종결 후 추적 관찰도 중요한데,총 14건의 증례 보고 중 수개월 후 관찰하여 재발이 없음을 확인한 증례는 총 3건^4,5,14) 뿐이었고, 재발을 관찰하여 재치료한 연구는 없었다.

본 증례는 사춘기 이전 소아의 원형탈모증을 약물요법만으로 치료하여 종결 후, 재발을 관찰하고 재치료하여 다시 수개월 추적 관찰한 경우이다. 비록 1건의 증례이지만 원형탈모증의 증례 보고가 부족한 소아에게서 재발을 관찰하고 재치료하여 유의한 효과를 얻은것에 의의가 있다고 사료되어 보고하고자 한다.

본 증례의 환아는 2018년 1월 경부터 원형탈모증이 시작되었으며, 별다른 치료를 받지 않다가 2018년 3월 8일 처음 내원하였다. 이번이 첫 발병으로, 두 곳의 탈모반에 끊어진 모발이 다수 발견되어 원형탈모증으로 진단하였다. 발생 당시 생활이나 건강 상 이례적인 사건이나 상황은 없었다. 보호자 진술 상 평소 환아의 피부가 건조하고 두피 소양감을 호소하며 두피 촉진 시열감이 있었다. 체열 진단 검사 상 얼굴과 후두부를 포함한 상체에 열감이 많았으며, 脈弦數하고 舌淡紅 舌尖紅하였다. 이를 종합하여 血熱로 변증하여 이를 효과적으로 내려주는 加減淸營湯을 처방하였다. 환아가침 치료에 대한 두려움을 가지고 있고 부모의 사정으로 잦은 내원이 어려워 한약 치료만을 시행하였다.

본 증례에서 사용한 加減淸營湯은 ≪溫病條辨≫³⁹⁾ 의 淸營湯을 기본방으로 하였다. 淸營湯은 淸熱凉血滋養肝腎하여 營分의 열을 식히는 대표적인 처방으로, 발열⁴⁰⁾ , 신지 장애⁴¹⁾, 열성 탈모⁴²⁾, 열성 아토피⁴³⁾, 지루성 피부염⁴⁴⁾을 치료한 보고가 있다.

加減淸營湯은 淸營湯에서 犀角, 玄參, 丹參, 連翹,黃連, 竹葉을 去하고, 淸熱凉血 養陰生津하는 生地黃과 淸熱解毒 凉散風熱하는 金銀花, 養陰生津 淸熱의효능이 있는 麥門冬에 淸熱解毒하는 白鮮皮, 黃芩, 靑黛, 漏蘆와 약리학적으로 항염 작용이 있는 蒼耳子, 防風, 萹蓄, 그리고 裏熱을 瀉하는 大黃을 加하였다. 이상의 약재들은 약리 연구를 통해 면역 기능을 증강시키는 효능이 있는 것으로 알려져, 자가 면역 질환인 원형 탈모증이 血熱에 의한 것으로 변증된 경우에 효과적으로 치료할 수 있도록 구성되었다^45,46).

치료 8개월째에 끊긴 모발이 소실되고 發毛는 되나 모발의 굵기가 회복되지 않았다. 脈은 浮數하고 舌淡紅하였다. 이에 血熱에 의한 면역 교란 상태는 진정되었으나 기존 모근의 기능이 회복되기에 氣血이 부족한 것으로 판단하여 八物湯으로 전방을 결정하였다.

본 증례에서 사용한 加減八物湯은 ≪方藥合編≫⁴⁷⁾ 의 八物湯을 기본방으로 하였다. 八物湯은 氣血兩虛에 氣血을 平補하는 처방으로, 면역 증강, 항피로, 항암, 항알러지 효능이 보고되었다^48,49).

加減八物湯은 八物湯에서 川芎, 熟地黃, 白芍藥, 白朮, 白茯苓, 甘草를 去하고 行血하되 陰血을 상하지 않게 하는 鷄血藤, 活血散瘀 行氣通結하는 沒藥을 加하여 補血活血하게 하였다. 補脾和胃하는 大棗, 燥濕化痰하는 半夏, 脾에 들어가 散寒燥濕止痛하는 川椒를加하여 補氣補脾하였다. 추가로 淸肺降火하는 地骨皮와 壯元陽하는 鹿茸을 加하여 補血補氣하며 壯元陽하여 血熱과 氣虛로 나타나는 원형탈모증의 마무리 처방으로 구성하였다^45,47).

加減八物湯을 복용한 후 기존 탈모반의 모발 굵기가 회복되었다. 치료 기간 중 감기를 앓은 후 새로 생겼던 탈모반의 모발 개수와 모발 굵기도 모두 회복되었으며, 첫 내원 당시 호소하였던 두피 소양감과 두피의 열감도 소실되어 치료를 종결하였다.

치료 종결 2개월 후, 환아가 수두와 장염을 연달아앓은 후에 원형탈모증이 재발하여 내원하였다. 새로운탈모반은 두 곳으로 끊어진 모발은 없었고, 脈은 微數하고 舌淡紅하였다. 면역 기능의 저하로 원형탈모증이재발한 것이라 판단하였고, 두드러지는 열 증상은 없었으나 純陽之體인 소아임을 감안하여, 면역 기능을 증강시키고 血熱을 내려주는 加減淸營湯을 재처방하였다. 첫 치료 시와 동일하게 하루 2회 복약하도록 하였으나 복약 중 환아가 설사 증상을 보였다. 이는 첫치료 후 환아의 血熱이 다소 해소되었기 때문이라 생각되어, 설사의 정도에 따라 하루 1회로 복약 횟수를 조절하며 치료를 진행하였다. 加減淸營湯을 복용한 후發毛는 되었으나 育毛가 부족하여 지속적인 치료를 권하였으나 부모의 뜻으로 한약 치료를 중단하였다. 이후 환아가 감기를 앓았으나 이전과 다르게 원형탈모증이 악화되지 않고 지속적으로 호전되는 양상을 보였으며, 10월 내원 시에는 育毛도 완성된 탈모반을 관찰할 수 있었다.

본 증례는 침습적인 치료 방법의 적용이 힘든 소아에서 약물 요법 단독으로 원형탈모증을 치료하여 유의한 효과를 얻었다는 점, 만성적인 재발 경과를 보이는 원형탈모증의 재발을 관찰하고 재치료하여 다시 추적관찰이 이루어진 점에서 의의가 있다고 생각된다. 다만, 환아가 동절기에 잦은 감염 후 원형탈모증이 재발했다는 점에서, 재치료 후 추적 관찰이 동절기까지 이루어지지 못한 아쉬움이 남는다. 소아의 원형탈모증에 대한 한의학 연구가 부족한 실정이므로, 더 많은 환아에 대한 증례 보고 및 연구가 필요하며 더불어 치료 종결 후에도 장기적으로 추적 관찰이 이루어지는 연구가 필요할 것으로 사료된다.

Ⅳ. Concluson

상기 증례에서 저자는 원형탈모증 환아 1인을 加減淸營湯, 加減八物湯으로 치료하여 종결한 후, 재발을 관찰하고 동일 한약으로 재치료한 결과 유의한 효과가 있었음을 확인하였다.