The Journal of Pediatrics of Korean Medicine (대한한방소아과학회지)

The Association of Korean Oriental Pediatrics (대한한방소아과학회)
권호 표지
DOI QR코드

DOI QR Code

A Case Report of Clinical Effects of Complex Korean Medicine Treatment in Patients with Scleroderma Caused by Juvenile Idiopathic Arthritis

소아 류마티스 관절염으로 인한 경피증에 대한 한방복합치료 증례보고 1례

  • Park, So Hyun (Department of Korean Pediatrics, Graduate School, Kyung Hee University) ;
  • Do, Tae Yun (Department of Korean Pediatrics, Graduate School, Kyung Hee University) ;
  • Lee, Sun Haeng (Department of Korean Pediatrics, Graduate School, Kyung Hee University) ;
  • Lee, Jin Yong (Department of Korean Pediatrics, Graduate School, Kyung Hee University)
  • 박소현 (경희대학교 대학원 한방소아과) ;
  • 도태윤 (경희대학교 대학원 한방소아과) ;
  • 이선행 (경희대학교 대학원 한방소아과) ;
  • 이진용 (경희대학교 대학원 한방소아과)
  • Received : 2019.10.22
  • Accepted : 2019.11.18
  • Published : 2019.11.30
Download PDF
⟨ Previous Next ⟩

Abstract

Objectives This study is to report a case on a patient with scleroderma caused by juvenile idiopathic arthritis. The patient's symptoms were improved by the complex Korean medicine treatment. Methods The patient was treated for 20 days with acupuncture, moxa, physical therapy, herbal medicine (Ganghwalbinsosan, 羌活檳蘇散), and herbal dressing therapy(Dohongsamultang, 桃紅四物湯). Results NRS and mRSS were used evaluate patient's symptoms daily to assess the changes. After 20 days of the treatments, the patient showed improvement of the symptoms including pain, pruritus and scleroderma of the left leg. Conclusions This case study showed that symptoms in the patient with scleroderma caused by juvenile idiopathic arthritis were dramatically improved by the Korean medicine treatment which includes acupuncture, moxa, herbal medicine, and herbal dressing therapy.

Keywords

Ⅰ. Introduction

소아 류마티스 관절염은 소아, 청소년에서 흔하게 발생하는 결체 조직 질환 중 하나로 그 정의는 16세 미만에서 시작되어 적어도 6주 이상 지속된 특발성 관절염을 말한다1). 하나의 질병이라기보다 만성 염증성 관절염의 형태로 설명되는데 임상적, 혈청학적, 면역유전학적 다양성을 바탕으로 여러 개의 세부군으로 분류하고 있다. 미국 류마티스 학회 (American College of Rheumatology, ACR)에서는 juvenile rheumatoid arthritis (JRA)라는 용어를 사용하고 있으며 첫 6개월 동안 발병 양상에 따라서 전신형 (systemic type), 다수관절형(polyarticular type), 소수관절형 (pauciarticular type)으로 나누며 다수관절형은 류마티스인자 발현 여부에 따라류마티스인자 양성형과 음성형으로 나눌 수 있으며 소수관절형은 혈액검사결과 및 임상양상에 따라 1형과 2형으로 세분화될 수 있다2). 유럽 류마티스 학회(European League Against Rheumatism, EULAR)는 juvenile chronic arthritis (JCA)라는 용어를 사용하고 ACR 분류와 다르게 건선 관절염, 소아기 강직성 척추염, 염증성 장질환 등과 연관된 관절염을 포함하고 있다3). 이러한 다른 분류법의 차이로 인하여 세계적으로 통용될 수 있는 새로운 분류법이 필요하게 되었고, 1994년 ILAR (International League of Associations for Rheumatology)위원회에서 새로운 분류법을 제시하면서 이후 수정을 거친 끝에 1997년 juvenile idiopathic arthritis (JIA)라는 용어가 제시되었다4).

JIA 치료의 목적은 통증을 조절하며, 운동 범위, 근력, 근 기능을 유지하고, 전신적인 합병증을 조절하며정상적인 영양, 성장, 정신적, 육체적 발달을 달성하는데 있다5). 이를 위해 약물 치료를 포함하여 물리 치료, 작업 치료, 정신과적 상담 등 다각적인 접근들이 치료법으로 제시되고 있다. 현재 JIA에 대한 치료는 비스테로이드성 항염증 약물 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), 항류마티스 약물 (Disease modifying anti-Rheumatic drugs, DMARDs), 부신피질 호르몬제, 면역억제제, 세포독성제 등 다양한 약제들을 사용하고 있지만 장기사용으로 인한 약물 복용의 부작용으로 위장관의 궤양 유발, 장출혈, 우울증, 신장병, 간 기능 저하와 같은 심각한 부작용이 야기되고 있으며, 면역억제제는 악성 종양을 유발시킬 수도 있다고 알려져 있는 바,안전하고 효과적인 치료 방법이 요구되고 있다6).

이와 같은 양방 치료의 한계로 인하여 최근 점차적으로 류마티스 관절염에 대한 한의학적 치료 시도와 더불어 각종 연구가 증가하고 있으나 국내에서는 류마티스 관절염 유발 동물실험에 대한 연구들에 비해 임상에서의 한방치료 효과에 관한 보고는 부족한 편이다7) .

특히 소아 류마티스 관절염으로 인하여 유발된 경피증을 주소로 하는 환자는 그 수가 많지 않아 관련 논문이 부족한 실정이며 아직까지 소아 류마티스 관절염에 대한 인식과 여러 한의학적 연구 및 보고가 부족하다고 판단된다.

이에 저자는 소아 류마티스 관절염으로 진단받은 후 경피증으로 좌하지통과 소양감을 호소하는 6세 환아에게 한방복합치료를 통하여 증상 호전에 도움을 주었기에 보고하는 바이다.

본 증례는 연구대상자 및 보호자에게 진료기록 및 사진의 학술적 이용에 대한 충분한 설명을 통한 동의를 받았으며 경희대학교한방병원 연구윤리심의위원회의 승인을 받아 진행하였다 (KOMCIRB 2019-09-006).

II. Case

1. 성명: 조○○ (F/6)

2. 진단명: Juvenile idiopathic arthritis, site unspecified, Linear scleroderma

3. 주소증: 좌하지통, 좌하지 경화증 및 소양감

4. 발병일: 2015년 6월

5. 치료기간: 2019년 8월 4일 ~ 2018년 8월 23일(총 20일)

6. 과거력 및 가족력

- 없음

7. 사회력

- 없음

8. 현병력

2015년 6월경부터 좌측 다리 피부 병변 발생하여 2015년 8월 경희대학교 병원 방문하여 피부염, 두드러기 진단 후 프레드니솔론 5 mg, 레보세티리진염산염5 mg 복용하였으나 별무호전 하였으며 이후 홍반성 루푸스 진단 받았다. 이후 치료 진행하였으나 별무 호전하였으며 2016년 4월 16일 많이 걷고 난 후 좌측 다리가 붓고 통증 발생하여 경희대학교 병원 방문하여 3상뼈스캔, 좌측 경골 MRI (조영제사용) 시행 후 좌측 하지 근막염과 근염, 골수염을 진단받고 보존적 치료를 위해 소아감염면역과로 전원하여 항생제 치료를 받았다. 이후 2017년 경희대학교 병원 정형외과 진료 후 좌측 경골 원위부 선형 경피증과 소아 골수염, JIA 다관절 류마티스 인자 양성, 전신 홍반성 루프스 진단 받은 후 입원 치료를 받으며 MTX (Methotrexate), 프레드니솔론 5 mg, 시메티딘 200 mg을 복용하였다. 이후 2018년 골절로 경희대학교 병원에서 입원 치료 받았으며 우측 족부 피부에 이상이 생겨 경피증을 진단 받은 후 퇴원한 후 외래 치료하던 중 2019년 7월 28일 넘어지면서 좌측 다리 통증 발생하여 경희대학교 병원에서 X-ray, MRI 검사 후 좌측 대퇴부 골절 발생하여 cast적용 중이며 적극적인 한방치료를 원하여 2019년 8월 4일 경희대학교 한방병원 한방소아과에 입원하였다(Fig. 1.).

Fig. 1. Timeline of the patient

입원 당시 좌측 하지에 지속적인 양상으로 NRS 3의통증이 있었으며 촉진시 통증이 악화되었다. 좌측 다리 전체와 우측 발등 옆쪽의 일부분에 경화증이 나타나 좌측 다리 전체와 우측 발등 부위에 NRS 5의 소양감이 있었다.

9. 검사소견

1) Vital sign

입원 시 혈압은 94/67 mmHg이었고, 심박동수는 93회였으며, 호흡수는 20회, 체온은 36.2 °C 로 특이적소견은 없다.

2) 영상검사

(1) Foot X-ray

2019년 8월 6일 촬영한 족부 영상에서는 좌측 족부에 분산된 골다공증이 관찰되었다.

(2) Femur, Hip joint X-ray

2019년 8월 6일 촬영한 대퇴골 영상과 2019년 8월 7일 촬영한 고관절 영상에서는 좌측 대퇴골와 골반 뼈에 발생하였던 골수염의 후유증 (확산된 골다공증, 좌측 고관절의 윤곽기형과 형성 장애, 좌하지의 뼈와 연조직의 연축)이 관찰되었다 (Fig. 2,3).

Fig. 2. 2019.08.07. Hip-joint x-ray Diffuse osteoporosis, left. Sequela of previous osteomyelitis, left femur and pelvic bones. Associated with diffuse osteoporosis. Associated with contour deformity with dysplasia, left hip joint. Associated with atrophy of bone and soft tissues, left lower extremity.

Fig. 3. 2019.08.06. Femur x-ray Sequela of previous osteomyelitis, left femur and pelvic bones. Associated with diffuse osteoporosis. Associated with contour deformity with dysplasia, left hip joint. Associated with atrophy of bone and soft tissues, left lower extremity.

(3) Left Hip 3D CT Arthrography

2019년 8월 14일 촬영한 CT 관절조영 영상에서는 대퇴골두의 상외측 아탈구가 있는 고관절 이 형성증과 관골구 상부의 가벼운 관절순 퇴행이 관찰되었으며 관골구와 근위부 대퇴골간 명확한 연부조직 병변으로 염증 조직 혹은 섬유근 조직이 의심되었다 (Fig. 4).

Fig. 4 . 2019.08.14. Left hip 3D CT arthrography Hip dysplasia with superolateral subluxation of femoral head. Mild labral degeneration, superior aspect of acetabulum. Well defined, soft tissue lesions, acetabulum and proximal shaft of femur. suggestive of inflammatory tissues or fibrovascular tissues.

3) 검사실 검사

2019년 8월 5일 시행된 면역혈청검사 결과 Ig G (Immunoglobulin G) 1690 mg/dL, Rheumatoid factor 40.2 IU/mL, Ig E 490 IU/ml로 정상수치보다 높게 측정되었으며 Ig A 63.9 mg/dL, C3 (Complement 3) 98.9 mg/dL, C4 22.5 mg/dL, C-ANCA (Cytoplasmic anti– neutrophil cytoplasmic antibody) Negative, P-ANCA (Perinuclear anti–neutrophil cytoplasmic antibody) Positive1+, ANA (Antinuclear antibody) Homogenous 1:320, anti-CCP (anti-Cyclic Citrullinated Peptide) Negative < 7.00, Anti-SCL-70 Antibody (Anti-Scleroderma-70 Antibody) Positive 242.135 AAU/mL로 측정되었다 (Table 1). 일반 혈액검사 상 ALP (Alkaline phosphatase) 258 U/L, Phosphorus 6.3 mg/dL, Triglyceride 243 mg/dL로 다소 정상 수치보다 높게 측정되었으며 GGT 8 U/L, Creatinine 0.24 mg/dL, HDL-cholesterol 34 mg/dL, Hematocrit35.9%, MCV (Mean corpuscular volume) 79.9 fL로 정상수치보다 다소 낮게 측정되었다. 소변 검사는 정상 소견이었다.

Table 1. Immunologic Serum Test

4) 심전도 검사

2019년 8월 5일 시행된 심전도 검사 결과 Normal sinus rhythm, Normal ECG (Electrocardiogram)로 정상 소견을 보였다.

5) 한방 검사

(1) 맥전도 검사

2019년 8월 7일 시행된 맥전도 검사상 정상맥, 평맥,완맥으로 측정되어 정상소견을 보였다.

(2) 양도락 검사

2019년 8월 7일 시행된 양도락 검사상 실증으로 나타난 장부는 심포, 소장, 삼초로 측정되었고 허증인 장부는 간장, 비장, 신장, 방광, 담낭, 위장으로 Total average는 28로 측정되었다.

(3) 수양명경 경락기능검사

2019년 8월 7일 시행된 수양명경 경락기능검사상Mean HRT (Heart rate threshold)는 108로 측정되었고LF/HF (Low freqyency/High frequency)는 5.534로 측정되었다.

(4) 적외선 체열검사 (DITI, Digital infrared thermal imaging)

2019년 8월 7일 시행된 적외선 체열검사상 수지부와 족지부 모두 정상 온도 소견을 보였다.

10. 초진시 소견

1) 소화기: 식욕 양호, 식사량은 보통

2) 수면: 양호, 하루 평균 10시간 수면

3) 대변: 1회/1일, 보통변 양상

4) 소변: 양호 / 야간뇨 1회

5) 땀: 보통

6) 호흡: 정상

7) 키, 몸무게 : 105 cm, 17 kg, BMI 15.4

11. 치료

1) 침치료

혈위는 좌측 삼음교 (SP6), 족삼리 (ST36), 족임읍(GB41), 태충 (LR3) 및 팔풍혈에 1회용 멸균 제작된 stainless steel 호침 (직경 0.25 mm, 길이 3 cm, 동방침구사, Korea)으로 깊이는 5 mm 자입하였으며 20분간 유침하였다. 매일 오전 10시경 1일 1회 시행하였고, 총 18일간 침치료를 시행하였다.

2) 한약치료

(1) 강활빈소산

입원 3일부터 퇴원 시까지 강활빈소산 1첩을 1일 3회, 식후 30분에 70 cc를 경구 투약하였다 (Table 2). 치료 중 기타 복용한 한약 외의 약물은 없었다

Table 2. Herbal Medicine Prescription: Ganghwalbinsosan (羌活檳蘇散)

(2) 도홍사물탕

입원 4일부터 퇴원 시까지 도홍사물탕 1첩을 전탕하여 외용약으로 1일 2회, 10시와 17시에 1회씩 좌족부와 좌골반부에 20분간 한약 드레싱 습포 요법을 시행하였다 (Table 3).

Table 3. Herbal Medicine Prescription: Dohongsamultang (桃紅四物湯)

3) 뜸 치료

뜸 치료 시 기해혈 (CV6) 전자 뜸을 15분간 시행하였다. 전자 뜸은 무연전자 왕뜸기 e뜸 (㈜ 한상메딕스, 서울, 대한민국)을 사용하였다.

4) 물리치료

입원 3일부터 퇴원 시까지 주말과 공휴일, 검사일을 제외한 10일간 재활기능치료, 작업치료, 일상생활 동작적응훈련이 시행되었다.

12. 평가도구

1) NRS (Numeric Rating Scale)

통증의 주관적인 수치 측정을 위하여 NRS를 사용하였다. 1단위를 기준으로 ‘0’ 은 통증을 전혀 느끼지 않는 상태를 의미하며, ‘10’ 은 통증이 가장 심하게 느껴지는 상태를 의미한다고 설명하였으며 환자가 느끼는 통증의 강도를 숫자로 표현하였다.

2) mRSS (Modified Rodnan Skin Score)

경피증의 질병 활성도를 평가하기 위해 mRSS를 사용하였다. 신체를 17군데로 나눠 각각 0~3점을 부여하여 피부 두께 정도 (skin thickness)를 나타내는 지표로 경피증의 활성도를 평가하였다.

13. 임상경과

1) NRS

2019년 입원일 당시 환자의 좌하지통은 NRS 3 정도로 만지면 지속적인 통증이 발생되었다. 이후 입원 3일차부터 NRS 2로 통증이 감소하였으며 입원 6일차에좌측 허벅지로 NRS 2 통증이 간헐적으로 지속되며 허벅지 이하로는 통증이 사라져 큰 호전을 나타내었다. 이후 좌측 허벅지 통증은 퇴원일까지 유지되어 간헐적으로 발생하여 NRS 2로 유지하였다 (Fig. 5.).

Fig. 5. NRS change tendency during admission

2) 피부 소양감

2019년 8월 4일 입원일 당시 환아는 좌측 다리 전체와 우측 발등 부위에 NRS 5의 소양감을 나타내었으며 입원 3일차에 좌측 발등과 우측 발등 외측 소양감이 NRS 4로 감소하였고 좌측 발목 위로는 소양감이 사라졌다. 입원 4일차부터 좌측 발등과 우측 발등 좌측 소양감이 NRS 3으로 감소하여 호전을 보이기 시작했다. 입원 6일차에는 동일 부위 소양감 NRS 3으로 유지되었으며 좌측 공손혈 부위가 가장 소양감이 심하다고 호소하였다. 이후 입원 7일차부터 NRS 2로 소양감이 감소되어 유지되었고 입원 14일차부터 NRS 1로소양감이 감소되었으며 이는 퇴원일까지 유지되었다(Fig. 6.).

Fig. 6. Pruritus change tendency during admission

3) mRSS

2019년 8월 4일 입원일 당시 환아의 mRSS 점수는 우측 발등 2점, 좌측 허벅지 1점, 좌측 다리와 좌측 발3점으로 총 9점이었으며 이후 퇴원일 당시 환아의 mRSS 점수는 우측 발등 1점, 좌측 허벅지 1점, 좌측다리 3점, 좌측 발 2점으로 총 7점이었다 (Table 4).

Table 4. Changes of Skin

III. Discussion

JIA는 소아, 청소년에서 가장 흔하게 발생하는 결체 조직 질환 중 하나로 장기적, 단기적인 신체장애를 일으킬 수 있다. JIA의 원인에 대해서 아직까지 잘 알려져 있지 않으며 병태생리를 보면 자가 면역 질환이라는 점과 유전적 성향이라는 점 이외에도 스트레스, 외상, 호르몬 이상, 감염 등과의 연관성이 보고되기도 한다8) .

JIA 치료의 목적은 통증 조절과 운동 범위, 근력, 근기능 등을 유지하며 전신 합병증을 조절하고 정상적으로 영양, 성장, 정신적, 육체적 발달을 이루는 것이다5).일반적인 약물치료로 NSAIDs, 스테로이드, MTX, DMARDs 등이 선택되고 있으나 약물 치료에 잘 반응하지 않는 경우가 있다9).

한의학에서 류마티스 관절염을 직접적으로 언급한적은 없지만 풍한습열의 사기가 인체의 영위실조 (榮衛失調), 주리공소 (腠理空疎), 정기허약 (正氣虛弱) 틈을 타 경락으로 침입하거나 혹은 관절에 응체되어 혈기운행 (血氣運行)을 저해하여 지체 (肢體), 관절 (關節), 기육 (肌肉)에 동통 (疼痛), 마목 (痲木), 중착 (重着), 굴신불리 (屈伸不利)를 초래하며 심한 경우 관절의 강직성 변형을 초래하는 비증 (痺症), 역절풍 (歷節風), 학슬풍 (鶴膝風)의 범주로 표현한다고 볼 수 있겠다10). 이렇게 비증, 역절풍, 학슬풍 등으로 전통적으로 한의학에서도 다루어져 온 류마티스 관절염에 대한 연구는 현재 한의학계에서도 여러 방법으로 이루어져 왔다. 하지만 임상논문과 실험논문의 비율에서 실험논문이 94%이며 임상논문이 5%로 실험논문의 비율이 월등히 높게 나타나고 있는 실정이다11).

경피증은 국소성 경피증과 전신성 경피증으로 크게 나눌 수 있는데, 국소성 경피증은 병변의 양상이 반상, 선상으로 피부에 국한적으로 나타나고, 전신성 경피증은 대부분의 경우에서 레이노현상의 발현이 선행되며차후 손가락 피부 부종이나 경화가 나타나는 것이 일반적이다. 이후 내장기관 병변이나 기타 전신증상 등이 수개월에서 수년 후 발생할 수 있다. 경피증의 원인으로 교원섬유성질환 혹은 맥관질환설, 자가면역질환 등으로 구분할 수 있으나 명확히 밝혀진 원인은 없다12). 전신 홍반성 루프스, 류마티스 관절염, 전신성 경화증 등 다양한 자가 면역 질환과 동반하여 나타나는 경우가 많으나 아직 여러 질환과의 명확한 인과 관계는밝혀져 있지 않았다. 한의학에서 경피증은 피비 (皮痹), 기비 (肌痹)같은 비증에 포함되며 어느 내장기관을 침범하는지에 따라 심비 (心痹), 신비 (腎痹), 폐비 (肺痹)등으로 분류하였다13).

소아 류마티스 관절염으로 인하여 유발된 경피증을 주소로 하는 환자는 그 수가 많지 않아 관련 논문이 부족한 실정이며 아직까지 소아 류마티스 관절염에 대한 한의학적 접근과 연구가 부족한 편이다. 이에 본 연구에서는 JIA에 대한 한의학적 치료에 대한 방향을 연구해 보고자 소아 류마티스 관절염을 진단 받은 후 경피증을 주소로 하는 환아에게 한방복합치료를 시행하였다.

본 증례의 환자는 2015년 하지 피부 병변 발생 이후 지속적인 악화 과정을 거쳐 2017년 좌측 경골 원위부선형 경피증과 JIA 다관절 류마티스 인자 양성 진단을 받은 후 입원 치료를 받았다. 이후 2019년 7월 넘어지면서 X-ray, MRI 검사 후 좌측 대퇴부 골절 발생하여 cast 적용한 상태로 좌측 하지의 지속적인 통증과 좌측다리 전체와 우측 발등에 나타난 경피증 부위의 소양감을 호소하며 2019년 8월 4일 본원에 입원하였다. 오랫동안 병이 진행 중인 점, 수차례 입원 치료와 약물치료를 시행한 점, 氣血이 모두 허한 상태로 身體無力,肢節疼痛, 不可屈伸인 점 등을 고려하여 약물 치료는風濕과 通絡을 위주로 초점을 맞추어 대강활탕과 빈소산을 합방한 강활빈소산을 처방하였다. 대강활탕은≪衛生寶鑑≫에 처음으로 기재되어 있으며 문헌마다처방의 약물 구성과 용량에 차이가 있어 본 증례에서는 OO 한방병원에서 사용되는 경험방의 대강활탕에준하여 처방하였다. 구성 약물은 解表散寒·祛風勝濕·止痛 효능이 있는 강활, 解表淸熱·升陽하는 승마, 止痛·解表祛風하는 독활, 창출, 방기, 위령선과 補血活血하는 당귀, 健脾滲濕利水하는 백출, 적복령, 택사, 使藥인 감초로 구성되어 있고, 사지에 濕氣가 나타나는肢節腫痛을 치료하며, 風濕相搏하여 肢節疼痛하며 不可屈伸한 증상을 다룬다고 하였다. 또한 동물을 이용한 류마티스 관절염 유발 모델에 대한 대강활탕의 치료 효과를 보고한 과거 연구들이 있어 이를 처방에 응용하였다14-15).

빈소산은 ≪東醫寶鑑-足門≫처방 중 하나로 & quot;治風濕脚氣 腫痛 拘攣 用此疏通氣道爲妙"16)의 효능이 있으며 향소산에서 향부자 대신 창출을 군약으로 빈랑,강활, 우슬, 목과를 가한 것이다. ≪東醫寶鑑-皮門≫에따르면 "手足麻因濕者, 香蘇散 加 蒼朮, 羌活, 白芷, 木瓜, 麻黃, 桂枝"16) 라 하였으며 같은 의미로 향소산으로風寒濕을 散하여 氣滯를 운행하게 함으로써 麻木 증상을 개선하였고, 여기에 창출, 강활로 風濕을 없애며, 우슬, 목과를 가미함으로써 하초로 歸經何如下元하여虛弱을 다스리고 利尿通淋 작용을 도와 하지 氣血 순환을 원활히 하였다. 빈랑, 목과로 瀉下逐水하며 적체된 水氣를 대소변으로 내보내어 초기의 祛風濕 작용과 함께 氣血凝滯를 효과적으로 소통시켰다.

또한 경피증이 진행되고 있는 좌족부와 좌골반부에 외용약 드레싱 습포 요법을 시행하였다. 도홍사물탕은 ≪醫宗金鑑≫에 수록된 처방으로17), 補血, 調血의 효능이 있는 사물탕에 活血化瘀하는 도인과 홍화가 주가 되어 活血祛瘀, 溫經止痛을 목적으로 많이 이용된다.

경피증에서 나타나는 부종, 관절통, 피부의 색 변화, 손발 저림, 가려움증, 통증, 레이노 현상 등의 양상은 한의학적 관점에서 瘀血의 개념과 유사하다고 볼 수 있는데 瘀血은 체내 혈액이 정체된 병리적 산물로, 離經之血이 체내에 쌓이거나 혹은 혈액 운행이 不暢하여 경맥과 장부에 저체된 혈액을 포함한다. 瘀血이 형성되면 체내 정상적인 혈액의 濡養 작용이 상실되며 전신이나 국부 기혈 운행에 영향을 주어 疼痛, 瘀斑, 出血 등이 나타나거나 경맥이 沮塞不通하여 내장에 積이생길 수 있다. 脣, 舌, 피부 및 爪甲에 표현되는 경우는面色蒼黑, 口脣靑紫, 皮膚乾燥, 魚鱗狀으로 변화하는皮膚甲錯, 爪甲靑紫暗紅色 등으로 상태가 나타날 수 있다18). 이는 경피증의 증상과 유사하며, 이에 착안하여 活血化瘀之劑인 도홍사물탕을 응용하는 것이 적합하다고 사료된다.

본 증례에 쓰인 도홍사물탕을 구성하는 약물의 효능과 성미를 보면 도인은 苦甘平無毒, 活血祛瘀, 潤腸通便하며, 홍화는 辛溫無毒, 散瘀止痛, 活血通經하고, 생지황은 性寒無毒味甘苦, 凉血止血, 淸熱滋陰, 養陰生津하며, 당귀는 甘辛溫無毒, 補血和血, 調經止痛, 潤燥滑腸하며, 천궁은 辛溫無毒, 活血行氣, 祛風止痛하며, 작약은 苦酸味寒無毒, 養血柔肝, 緩中止痛 斂陰收汗하여 瘀血을 없애 혈액 순환을 돕는 역할을 대부분하고 있다19).

침치료는 1회용 호침을 사용하였고 경락의 유주와혈위의 효능·주치를 고려하여 益氣通陽, 活血化瘀 목적으로 좌측 삼음교 (SP6), 족임읍 (GB41), 족삼리(ST36), 태충 (LR3) 및 팔풍혈을 선혈하였다. 족양명위경의 합혈로 사용된 족삼리는 비위 기능 강화 및 下氣시켜 기 순환을 원활하게 하는 역할을 하며, 족궐음간경의 수토혈이자 원혈인 태충은 대표적으로 理氣, 通經하는 효능으로 선혈되었다. 특히 이번 증례에서 처방된 팔풍혈은 ≪黄帝内經≫에 의하면 &ld quo;在足部就是八風穴，足部兩組經外奇穴&rd quo;이라 하여 발가락과 발가락사이의 적백육제처에 위치한 8개의 혈위이다. 祛風通絡, 淸熱解毒하는 작용이 있어 齒痛, 胃痛, 족부의 종통에 자주 사용되기도 하며 通經活絡止痛의 작용이 있어 관절부의 비증에 팔사혈 (八邪穴)과 배합하여 사용하기도 한다. 삼음교는 족태음비경의 혈로서, 족삼음경의 교회혈이며, 음양이총혈의 하나로 음을 주관하고,健脾益氣, 溫中補虛의 효능이 있다20). 주로 각슬통 (脚膝痛)과 비뇨생식기 계통의 질환에 많이 응용되는 혈자리이다.

애구요법은 예로부터 침, 약과 더불어 한의학의 주요한 치료수단이었으며 ≪黃帝內經≫에서는 풍, 한으로 인한 외감, 내상으로 발생한 근맥의 병, 癰疽, 陽氣虛弱, 寒熱病, 狂症, 陷下之證에 모두 뜸을 사용할 수 있다고 언급되어 있다21). 뜸치료를 시행한 기해혈은 임맥의 혈자리 중 하나로 ‘元氣의 海’ 라는 의미를 가지고 있으며 調氣機, 補腎虛의 효능이 있어 뜸 치료 혈자리로 선혈되었다.

본 증례에서는 소아 류마티스 관절염으로 인한 경피증으로 발생한 관절의 통증 위치, 소양감을 파악하며 경피증의 호전 양상을 보기 위해 mRSS 설문지를 이용하여 한방치료를 받은 후 객관적으로 파악하여 호전 양상에 대해 알아보고자 하였다.

한방치료를 시행하며 가장 많이 회복된 증상은 피부 소양감이었다. 입원일 당시 환아는 좌측 다리 전체와 우측 발등 부위에 NRS 5의 소양감을 나타내었으나 입원 3일차에 좌측 발등과 우측 발등 외측 소양감이NRS 4로 감소하였고 좌측 발목 위로는 소양감이 사라졌다. 입원 4일차부터 좌측 발등과 우측 발등 좌측 소양감이 NRS 3으로 감소하여 호전을 보이기 시작했다. 입원 6일차에는 동일 부위 소양감 NRS 3으로 유지되었으며 입원 7일차부터 NRS 2로 소양감이 감소되어 유지되었고 입원 14일차부터 NRS 1로 소양감이 감소되었으며 이는 퇴원일까지 유지되었다.

병변 부위 통증 또한 개선되었는데 입원일 당시 환아의 좌하지통은 NRS 3 정도로 지속적인 통증이 발생되었다. 이후 입원 3일차부터 NRS 2로 통증이 감소하였으며 입원 6일차에 좌측 허벅지로 NRS 2 통증이 간헐적으로 지속되며 허벅지 이하로는 통증이 사라져 큰호전을 나타내었다. 이후 좌측 허벅지 통증은 퇴원일까지 유지되어 간헐적으로 발생하여 NRS 2로 유지되며 호전되었다.

mRSS 수치에서도 변화가 있었는데 입원일 당시 환아의 mRSS 점수는 우측 발등 2점, 좌측 허벅지 1점, 좌측 다리와 좌측 발 3점으로 총 9점이었으며 이후 퇴원일 당시 환아의 mRSS 점수는 우측 발등 1점, 좌측허벅지 1점, 좌측 다리 3점, 좌측 발 2점으로 총 7점으로 감소하였다.

본 증례에서 주목할만한 점은, 한약치료를 경구 투여와 습포 드레싱 두가지 형태로 동시에 시행하였다는 것이다. 환아의 경피증을 어혈의 개념으로 보고, 한약을 외치법의 한 형태인 습포 드레싱으로 시행하였는데 한의학에서 외치법은 내치법과 상대되는 영역으로, 병변에 화학적, 물리적 작용을 적용하여 효과를 얻는 치료법이다22). 외치법은 피부나 호흡기에 자극을 통해 치료 효과를 유도하므로, 경구 복용으로 발생할 수 있는 환자의 불편감과 전신적 부작용을 감소시킬 수 있다23-24) . 중국에서도 습포 드레싱과 유사한 약욕요법을 이용하여 경피증에 효과를 본 선행 연구들이 존재하고25) 본 증례에서도 부작용을 나타내지 않고 유의한 효과가 있음을 미루어볼 때, 한약의 외치법을 적극적으로 활용할 수 있다.

지금까지 도홍사물탕에 관한 국내의 연구는 면역계활성화26) , 심근세포 방어효과27), 신증후군에서의 고지혈증 개선28), 혈전증과 같은 어혈성 질환 개선29) 등이 보고되었으나, 경피증을 포함한 피부 질환에 대한 실험연구는 극히 드물다. 따라서 본 약물이 외치법을 통해 치료효과를 나타내는 기전에 대해서는 추후 보완되어야 할 것이다.

본 증례에서는 소아 류마티스 관절염으로 인한 경피증을 주소로 하는 환아에게 한방적 치료를 통하여 증상을 개선함으로써 환자의 통증 및 소양감 완화에 도움을 주었다. 본 연구에서 환자의 주소증인 하지부통증과 소양감에 대하여 NRS와 mRSS를 통해 경과를 관찰하였는데, 객관적인 변화의 측정을 위해서 삶의 질 등 관련 설문지를 활용해보는 것도 고려할 수 있다. 또한 한방치료가 침구치료, 한약치료, 물리치료 등 복합적으로 작용하였기 때문에 어떤 단독 치료에서 특이적으로 호전 효과를 나타냈는지 확인하기 어렵다는 점을 한계점으로 볼 수 있다.

그러나 소아 류마티스 관절염과 관련 질환에 대한 한방치료에 대한 보고가 극히 드물며, 소아 류마티스 관절염으로 인한 경피증의 통증과 소양감에 대한 한방복합치료를 응용할 수 있음을 시사하는 의미를 가진다고 사료된다. 또한 새로운 치료형태의 가능성을 보인점도 주목해볼 수 있다. 그러나 단일 증례이기 때문에, 이후 다양한 환자들을 대상으로 체계적인 연구 수행이 필요하다. 소아 류마티스 관절염이 임상에서 흔한 질환이 아니며 경피증이 유발된 경우는 드물기 때문에 충분한 통계 분석이 이루어지지 않고 있으며 차후 임상 경과와 치료, 예후 등을 파악하기 위해서는 다기관임상 연구가 필요할 것으로 사료된다.


IV. Conclusion

상기 증례에서 저자는 소아 류마티스 관절염 환자에 대하여 한의학적 치료를 시행한 결과 좌하지부 통증과 소양감, 경피증 증상의 상당한 호전이 관찰되어 이를 확인하였다.

References

  1. Jacobs JC. Pediatric rheumatology for the practitioner, 2nd ed. New York: Springer-Verlag. 1993;231-359.
  2. Cassidy JT, Levinson JE, Bass JC, Baum J, Brewer EJ Jr, Fink CW, Hanson V, Jacobs JC, Masi AT, Schaller JG. A study of classification criteria for a diagnosis for juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1986;29(2):274-81. https://doi.org/10.1002/art.1780290216
  3. European League Against Rheumatism (EULAR). Bulletin No. 4. Nomenclature and Classification of Arthritis in Children. Basel; National Zeitung AG. 1977.
  4. Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, He X, Maldonado-Cocco J, Orozco-Alcala J, Prieur AM, Suarez-Almazor ME, Woo P. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision. Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390-2.
  5. Kim KN. Treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Korean J Pediatr. 2010;53(11):936-41. https://doi.org/10.3345/kjp.2010.53.11.936
  6. Lee SH, Hong SJ, Kim SY, Yang HI, Lee JD, Choi DY, Lee DI, Lee YH. Randomized controlled double blind study of bee venom therapy on rheumatoid arthritis. J Acupunct Res. 2003;20(6):80-8.
  7. Choi YH, Yoon IJ. An analysis of the study tendency on rheumatoid arthritis -focusing on domestic theses for a degree and journal since 2004-. JORM. 2009;19(2):125-156.
  8. Cassidy JT, Petty RE. Textbook of pediatric rheumatology, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders Co. 2005:218-321.
  9. Ilowite NT. Current treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Am Acad Pediatrics. 2002;109(1):109-15.
  10. The Assoc of Korean Med Rehab. Korean Med Rehab. 3rd ed. Seoul: Koonja. 2011:84-6,98-100.
  11. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO, Birnbaum NS, Burmester GR, Bykerk VP, Cohen MD, Combe B, Costenbader KH, Dougados M, Emery P, Ferraccioli G, Hazes JM, Hobbs K, Huizinga TW, Kavanaugh A, Kay J, Kvien TK, Laing T, Mease P, Menard HA, Moreland LW, Naden RL, Pincus T, Smolen JS, Stanislawska-Biernat E, Symmons D, Tak PP, Upchurch KS, Vencovsky J, Wolfe F, Hawker G. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria:an American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-81. https://doi.org/10.1002/art.27584
  12. Lee CW. Autoimmune diseases of the skin:Hanyang univ. publishd ep. 1st ed. Anyang: Academia. 2002:159,162,199.
  13. Jin GJ. Practical diagnosis and treatment of TCM and western medicine. 1st ed. Seoul: Iljungsa. 1992:643-47.
  14. Jeong SH, Kim SJ, Seo IB. Anti-pathogenetic and curative effects of raeganghwal-tang (daqianghuo-tang) on the collagen-Induced arthritis in wistar Rats. JORM. 2004;14(3):79-101.
  15. An JH, Lee MJ. Effects of daeganghwal-tang (daqianghuoshang) on the carrageenan-Induced arthritis in animal model. JORM. 2006;16(2):79-96.
  16. Huh J. Donguibogam. Seoul: Beobin. 2002:734-80.
  17. Oh G. Golden Mirror of Medicine. Seoul: Daesungmoonhwasa. 1983:443.
  18. The Assoc of Pathology in Korean Medicine. Pathology in Korean medicine. Seoul: Iljoongsa, 1998:153,165.
  19. Cho DI, Kim HS. The literature review for prescription of static blood. Daejeon University Korean Medicine Research Institute 1997:5(2):265-79.
  20. Assoc of a textbook compilation committee. Details of meridians & acupoints a guidebook for college students. 4th ed. Wonju: Uibang. 2009:259-86,346-62,998-9, 1114-20,1137-46,1172-8.
  21. Lee JT, Lee BR. A study on the theory of moxibustion appeared in huang di nei jing. J Acupunct Res. 1999;16(4):79-90.
  22. The Korean Dermat Assoc. Detmatology. 3rd ed. Seoul: RyoMoonGak. 1994:548.
  23. Jo SJ, ChoI YD, Jang JT, Kim KS, Lee SD. A randomized controlled clinical trial of topical herbal gel treatment for chronic shoulder pain. J Acupunct Res. 2014; 31(4):1-9. https://doi.org/10.13045/acupunct.2014048
  24. Moon WS, Lee BW, Ahn SW, Kim EH. A historical consideration on the external treatment theories and diseases for which medicine is efficacious. Korean J Orient Int Med. 2004;10(2):1-21.
  25. Jing Z, Dong Y, Shuhong Z, Jinping W, Yueshu L, Shulan W. Clinical efficacy and safety of bathing with chinese medicine taohong siwu decoction for treatment of diffuse cutaneous systemic sclerosis: A randomized placebo-controlled trial. Chin J Integr Med. 2018; 24(3):185-192. https://doi.org/10.1007/s11655-017-2954-2
  26. Cho YL, Jung HW. The effect of dohongSamulTang (DST) on immune-system in L1210 cells-transplanted mice. JPPKM. 1999;13(1):132-40.
  27. Yoo BS, Jung JE, Park JY, Yoon JM, Lee I, Moon BS. Protective effects of dohongsamul-tang on zinc-mediated cytotoxicity in H9c2 cardiomyoblast cells. JPPKM 2004;18(5):1374-81.
  28. Yook HS, Ahn SY, Doo HG. The effects of geumguesingitang and dohongsamultang on rats with nephrosis induced by puromycin aminonucleoside. J Korean Med. 1997;18 (2):283-315.
  29. Shin DC, Kim YG. The study on the effect of dohongsamultang and dansameum on restrain of thorombus formation. Korean J Orient Int Med. 1995;16(2):136-45.