황련해독탕 약침 치료를 병행한 임신 중 좌골신경통을 동반한 요통 환자의 증례보고

A Clinical Case Report on Traditional Korean Medical Treatment Including Hwangryunhaedok-tang Pharmacopuncture for Low Back Pain with Sciatica during Pregnancy

Abstract

Objectives: This study was to report clinical effect and safety of Traditional Korean Medical Treatment including Hwangryunhaedok-tang Pharmacopuncture for pregnant woman with low back pain with sciatica. Methods: The patient who suffered from sudden low back pain with sciatica was treated with Hwangryunhaedok-tang Pharmacopuncture, acupuncture, moxibustion, herbal medication and cupping therapy during admission. Visual Analog Score (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), McGill pain questionnaire-short form (SF-MPQ) were checked to measure the outcome. Results: After treatment, Visual Analog Score (VAS), Oswestry disability index (ODI), McGill pain questionnaire-short form (SF-MPQ) were considerably improved in this case. Conclusions: The results indicate that Traditional Korean Medical Treatment including Hwangryunhaedok-tang Pharmacopuncture is the effective therapy for low back pain with sciatica during pregnancy.

Ⅰ. 서론

임신을 하게 되면 relaxin 등 호르몬 분비에 의한 인대의 이완, 임신요추만곡의 심화, 자궁에 의한 요천신경의 압박 등 임신 중 발생하는 신체적 변화로 인해 임신 중 요통이 다발하게 되며¹⁾ , 연구에 따르면 임산부의 약 50%가 요통을 경험한다고 한다²⁾ . 한편 통증의 부위가 허리에 국한되지 않고 둔부, 하지까지 통증 및 이상감각을 호소하는 경우에는 좌골신경통을 의심해 볼 수 있다. 좌골신경통 은 우리 주위에서 쉽게 접할 수 있는 질환으로 좌골신경의 주행부위의 통증을 지칭하며 요통을 겪은 환자의 16~40%가 하지의 통증을 같이 겪는다³⁾ .

임신 중 발생한 요통과 좌골신경통은 감별 진단을 위한 검사에 제한이 있고, 진통 목적으로 흔히 사용되는 Acetaminophen, NSAIDs, 마약성진통제 등은 임산부의 안전성에 대한 근거가 확립되지 않았으며, 태아의 안전을 위해 임신부들이 복용을 꺼려 진단과 치료를 받는 것이 어렵다⁴⁾ . 치료 뿐 아니라 태아의 안녕을 우선으로 하기 위해서는 근골격계 질환에 다용되며, 임상 연구들에서도 효과가 입증된 약침, 침, 한약 등의 한방치료가 대안이 될 수 있다.

약침은 한의학적인 기본이론을 토대로 경락 혈위의 치료 작용과 약물의 약리작용을 주사방법과 병용시켜 형성된 일종의 신침 요법으로 본초의 가미가 병소에 직접 작용한다는 장점이 있다⁵⁾ . 황련해 독탕 약침은 黃連, 黃芩, 黃柏, 梔子로 구성된 처방으로 消炎, 鎭痛, 淸熱解毒 또 는 淸熱止痛 등의 작용이 있어, 근육 및 골격 질환에 사용되어 왔다⁶⁾.

임신 요통에 관한 보고로는 임신 중 교통사고로 인한 요통⁷⁾ , 임신 중 요추간판 탈출증으로 인한 요통⁸⁾ , 임신 중 급성 염좌로 인한 급성요통⁹⁾ 등에 대해 다루었으며, 주로 침치료, 한약치료, 중성어혈 약침치료, 추나⁷⁾와 같은 중재를 사용하였다. 임신 중 좌골신경통을 동반한 요통 환자에게 황련해독탕 약침을 사용한 사례는 접해보지 못했다. 이에 저자는 임신 19주차에 좌골신경통을 동반한 요통을 호소하여 입원한 산모를 대상으로 황련해독탕 약침, 침구, 부항, 한약 치료를 시행하여 호전을 보인 1례의 증례를 보고하는 바이다.

Ⅱ. 증례

1. 환자 : 김⃝⃝, 여성 39세, 임신 19주차

2. 진단명 : Lumbago with Sciatica, lumbosacral region

3. 주소증 : low back pain, Lt. thigh pain, Lt. buttock pain, gait disorder, position change disorder

4. 발병일 : 2018년 07월 03일

5. 과거력 : 제왕절개술(2014, 2016년)

6. 산과력 : 2-0-0-2

7. 현병력

임신 14주차로 가족들과 모내기 체험하면서 허리를 굴곡한 채로 오랜 시간 있으신 이후 요통이 발생하여 2018년 06월 14일부터 주 1-2회로 본원 한방부인과 외래로 내원하여 치료 받으시던 중, 2018년 07월 03일 이삿짐을 옮긴 이후 좌측 요둔부 및 좌하지 부위로 극심한 통증을 느끼며 움직일 수 없었음. 119 구급차를 이용, stretcher에 실려 본원 한방부인과에 입원함.

8. 입원 기간 : 21일(2018년 07월 04일 ~2018년 07월 24일)

9. 입원 직후 검사소견

1) 이학적 검사소견

(1) 활력징후 : 혈압 100/70 mmHg, 맥박 98회, 호흡수 20회/min, 체온 36.7 ℃로 특이사항 없었다.

(2) 촉진 및 타진 : 좌측 요방형근 및 기립근의 긴장이 매우 높고, 약한 압력에도 통증을 강하게 호소하며, 양측 복직근의 긴장이 증가되어있었음. 좌측 요부 타진 시 심하게 통증을 호소하며, 좌하지 방사통이 동반됨.

(3) 요부 가동범위(Range of motion, 이하 ROM) 평가 및 하지 직거상 검사(Straight leg raising test, 이 하 SLRT) : 극심한 통증으로 가동범위 평가 불가하였음. 움직임 자체에 대해 통증을 호소하였고, 통증의 양상이 요부부터 시작하여 좌하지로 뻗어나가는 듯한 통증을 호소하여 SLRT 0°/0°로 판단함.

2) 방사선학적 검사 : 환자 및 보호자 의 거부로 시행하지 않음.

3) 계통적 문진

(1) 신장/체중 : 152.4 cm/ 60.1 kg

(2) 식욕 : 식욕저하

(3) 소화 : 적당

(4) 수면 : 불량, 통증으로 인해 30 분~1시간 간격으로 깸.

(5) 소변 : 6-7회/일

(6) 대변 : 1회/일

10. 증상 평가 도구

1) VAS(Visual analog scale, 이하 VAS) ¹⁰⁾

통증이 전혀 없는 상태를 0, 가장 극심한 통증 상태를 10으로 하여, 환자 본인이 느끼는 통증의 강도를 대답하여 기록하게 하였다. 동통의 강도를 측정하는데 있어서 간단하고, 효과적인 측정법으로 본 연구에서는 입원 당시, 입원 5일째, 입원 10일째, 입원 15일째, 퇴원 시, 퇴원 후 10일째에 각각 측정하였다.

2) ODI(Oswestry disability index, 이 하 ODI) ¹¹⁾ 

요통 관련된 일상생활의 불편감을 측정하는 선다형 설문지로 총 10개의 항목으로 구성되어 있다. 각 질문 당 0점부터 5점까지 점수가 부여되며, 환자는 6개의 보기 중 한 가지를 선택 한다. 선택한 항목의 점수 합계를 총 점수로 나누고 100을 곱하여 계산하게 되고, 일상생활의 장애가 높을수록 점수가 높다. 본 연구에서는 입원 당시, 10일차, 퇴원 시, 퇴원 후 10일 차에 각각 측정하였다.

3) SF-MPQ(McGill pain questionnaire-shrt form, 이하 SF-MPQ) ¹²⁾

McGill pain questionnaire(MPQ)는 1971년 Melzack 등이 개발한 후 30년 이상 세계에서 가장 많이 사용된 통증 평가 도구이나, MPQ는 작성하는데 약 20분 정도의 시간이 걸리는 문제점을 보완하기 위해 1987년 short-form MPQ(SF-MPQ)이 개발되었다. SF-MPQ는 3개의 부분으로 이루어져 있으며, 가장 큰 부분은 15개의 통증의 상태를 나타내는 형용사로 이루어져 있고 11개의 감각 영역 문항과 4개의 정서 영역 문항으로 구성된다. 각 문항에 0점(통증이 전혀 없음), 1점(약한 통증), 2점(중간 정도의 통증), 3점(심한 통증)의 등급 척도로 표시하게 된다. 감각적 영역은 0점부터 최고 33점, 정서적 영역은 0점부터 최고 12점이 된다.

11. 치료

1) 약침

원광대학교 광주한방병원 원내 탕전실에서 제조한 황련해독탕 약침액을 사용하였다. 황련해독탕 약침을 복와위 상태에서 요부의 통증부위에 한 부위당 0.1 cc씩 총 1.0 cc 1회용 인슐린 주사기(30 gauge, Becton Dickinson medical, singapore, 1 ml syringe)를 이용하여 근육내로 피부와 직각을 이루게 1일 1회 주입하였다.

2) 침

0.25×40 mm인 일회용 stainless steel 호침(동방침구, 동방메디컬)을 사용하였으며, 오전/오후 각 1회, 총 2회, 유침 시 간은 20분으로 하였다. 三焦兪(BL22), 腎兪(BL23), 氣海兪(BL24), 大腸兪(BL25), 關元兪(BL26) 등 足太陽膀胱經의 1선의 혈을 중심으로, 좌골신경통이 나타는 경락을 따라 委中(BL40), 崑崙(BL60), 承筋(BL56), 承山(BL57), 環跳(GB30), 陽陵泉(GB34), 足臨泣(GB41) 등의 경혈에 자침하였다.

3) 뜸

무연 전자뜸(새뜸) 6개를 스킨테이프를 이용하여 요부 및 천부에 부착하고 15분간 유지하였다. 1일 1회 시행하였다.

4) 부항

요부 및 둔부에 건식부항(대건부항) 8컵을 부착하고 1일 1회, 5분간 留罐法을 시행하였다.

5) 한약

補腎壯腰, 佐以安胎 하는 효능이 있는 본원 한방부인과 처방집에 수록된 歸腎丸 加味方(熟地黃, 山茱萸, 山藥 蘇葉, 葛根6 g, 枸杞子, 當歸, 杜沖 炒, 白茯苓, 覆盆 子, 五味子, 車前子, 菟絲子 4 g)을 2첩을 달여 3팩(팩당 120 cc)나누어 식후 1시간 이후 1일 3회씩 복용하였다.

12. 치료 경과

1) 2018년 07월 04일(입원 당일)

환자는 극심한 요통과 좌하지 통증으로 보행이 불가능하여 stretcher car로 외래 방문하여 입원하였다. 움직임 자체에 대해 통증을 호소하여 요부의 ROM 평가가 불가하였으며 통증의 양상이 요부부터 시작하여 좌하지로 뻗어나가는 듯한 통증을 호소하여 SLRT상 0°/0°로 판단하였다. VAS 10, ODI 44, SF-MPQ 감각적 영역 24, SF-MPQ 정서적 영역 8로 매우 극심한 통증 상태였다. 진단을 위해 L-spine MRI를 권유하였으나, 환자와 보호자의 거부로 촬영하지 않았고 좌골신경통을 동반한 요통으로 진단하고, 이에 대한 황련해독탕 약침 치료를 포함한 한방치료의 유효성과 안전성에 대해 설명한 뒤 환자의 동의를 얻은 후 시작하였다. 측와위로 자세를 취하게 한 후, L1-5부근으로 足太陽膀胱經의 주요 혈위에 자침하였으며, 황련해독탕 약침을 주입하였으며, 간접구 및 건부항을 시술하였다. 이후, 복와위 자세를 취하게 한 뒤, 복와위로 자세를 바꾸어 좌하지통증이 나타나는 부위를 따라 자침하였다.

2) 2018년 07월 09일(입원 5일째)

10 m 정도의 워커 보행을 시작하였고 요통과 좌하지통이 vas 8로 다소 호전되었다. 침대에서 부축 없이 혼자 일어나기가 가능해졌고, 허리 굴곡 시 45°, 신전 시 0°, 측굴 시 10°/10°로, SLRT상 30°/10° 로 각도 증가하였다.

3) 2018년 07월 14일(입원 10일째)

워커 보행 길이가 90 m 가능해졌으며, 병실 내에서는 독립보행을 시작하였다. 요통과 좌하지통이 VAS 5로 호전 되었다. ODI 29, SF-MPQ 감각적 영역 12, 정서적 영역 5로 호전을 보였으며, 허리 굴곡 시 90°, 신전 시 10°, 측굴 시 20°/10°로, SLRT상 60°/40°로 증가하였다.

4) 2018년 07월 19일(입원 15일째)

요통과 좌하지통은 VAS 3으로 호전되어 20분씩 1일 5회씩 독립보행 연습 지속하며 계단 보행을 시작하였다. 허리 굴곡 시 100°, 신전 시 20°, 측굴 시 30°/30°로, SLRT상 60°/60°로 증가하였다.

5) 2018년 07월 24일(퇴원)

요부의 ROM이 굴곡 130°, 신전 20°, 측굴 30°/30°으로 호전되었으며, SLRT 상 80°/80°까지 가능해졌다. 요통과 좌하지통은 VAS 2, ODI 21, SF-MPQ 감각적 영역 9, 정서적 영역 4로 자유로운 보행이 가능하여 퇴원을 결정하였다.

6) 2018년 08월 03일(퇴원 후 10일째)

자유로운 독립보행이 가능했으며, 요통과 좌하지통증은 VAS 1, ODI 8, SF-MPQ 감각적 영역 8, 정서적 영역 3으로 측정되었으며, 요부 ROM상 허리 굴곡 시 150°, 신전 시 30°, 측굴 시 40°/40°로 개선되었다(Table 1, Fig. 1-3).

Table 1. Assessment of Pain and Progress

Fig. 1. Change of VAS.

Fig. 2. Change of ODI.

Fig. 3. Change of SF-MPQ.

7) 2018년 12월 05일

2018년 11월 22일 자연 분만으로 3.3 kg의 건강한 아이를 출산을 하였고 출산 이후 요통은 발생하지 않았다. 2018년 12월 5일 본원 방문하여 L-Spine MRI를 촬영 후, 추간판 탈출증(L3-4, L4-5)을 진단 받았다(Fig. 4-6).

Fig. 4. L-spine MRI. sagittal T2-weighted image, 2018.12.05.

Fig. 5. L-spine MRI. Axial T2-weighted image, L3-4 level, 2018.12.05.

Fig. 6. L-spine MRI. Axial T2-weighted image, L4-5 level, 2018.12.05.

Ⅲ. 고찰

요통은 임신부에서 흔히 볼 수 있는 증상으로, Kristiansson 등의 후향적 연구에 따르면 임산부중 76%가 임신기간 중 요통을 경험하여, 일상생활 영위에 어려움이 있었다¹³⁾ . 요통의 발생 원인은 아직 정확하게 밝혀지지 않았으나 관련된 주된 이론으로는 호르몬적, 생역학적 및 순환계적 변화가 있다. 호르몬적 변화로는 relaxin 등의 호르몬의 생산과 분비 증가로 인한 골반인대 이완과 불안정성의 증가되는 것이 요통에 영향을 미치며, 복부의 증대로 인한 요추 전만 증가와 복부 근육의 지지 약화에 따른 역학적 긴장 상태인 생역학적 변화, 증가된 자궁의 하대 정맥 압박으로 인한 골반 혈류 감소와 같은 순환계 요인이 복합적으로 영향을 미쳐 요통에 더 취약한 것으로 추측되고 있다¹⁾ . 통증이 허리에만 국소적으로 나타나지 않고 허리나 엉덩이에서 시작하여 다리로 뻗치듯이 아픈 것을 좌골신경통이라고 한다. 신경통이란 특정한 신경을 따라서 생기는 발작적, 간헐적인 동통을 말하며 신경의 주행로에서 압통점을 인지할 수 있게 된다. 좌골신경통의 원인으로 척추부 외상적 질환, 척추부의 비외상적 질환, 척수부의 질환, 연부조직 질환, 대사성 질환 등이 있으며, 요통을 겪은 환자의 16~40% 가 하지의 통증을 같이 겪는다³⁾ . 급성 요추간판 탈출증은 전형적으로 배부 통증과 하지의 감각 이상 및 운동장애를 유발한다. 일반적으로 요추간판 탈출증은 L5 신경근, S1 신경근, L4 신경근의 순서로 다발하며, 대개 후외측 탈출이고 간혹 중앙탈출이나 전방 탈출도 발생한다. 중앙 탈출은 좌골신경통뿐만 아니라 마미를 압박하여 비가역적인 장과 방광 기능의 손상을 가져오기도 한다¹⁴⁾ .

임신 중 근골격계 통증이 발생하였을 때, 진통 목적으로 사용하는 Acetaminophen, NSAIDs, 마약성진통제 등은 임산부의 안전성에 대한 근거가 확립되지 않았으며, 태아의 안전을 위해 임신부들이 복용을 꺼려한다. 또한 진단을 위해 사용되는 단순 방사선 검사(X-ray) 또는 컴퓨터 단층 촬영(CT) 등의 검사기기는 유산, 기형, 성장 제한 등의 위험성으로 사용하기가 어려워 임신 요통에 대해 정확한 진단과 치료를 받는 것이 제한적이다⁴⁾ .

한의학에서는 임신 중에 腰部에 동통이 있는 경우를 ‘姙娠腰痛’이라 하며  역대 문헌에서도 발생기전에 대해 설명하고 있다. 임신 요통은 腎虛, 風寒, 跌仆外 傷으로 발생되는데, 腎氣가 耗傷되고 衝 任이 손상되어 胞系가 손상되면 胞脈은 繫腎되어 있으므로 腎氣가 손상되어 발생하고, 風寒이 침입하여 風寒의 邪氣가 허약한 틈을 타고 침입하여 腰部에 유착하면 氣血運行이 阻滯되어 발생하며, 跌 仆, 閃挫, 外傷이나 勞力過多로 胞脈이 손상되면 氣血이 腰部에 阻滯하고 經絡이 不暢하여 腰痛이 발생한다고 하였다. 이 중 跌仆外傷證은 轉側不利하며 때로는 小腹痛이 동반된다고 하였으며, 변증에 따른 치료에 있어 안태의 치법을 병행하도록 하였다¹⁾ .

임신 중 치료에 있어서는 산모와 태아의 안녕을 우선으로 하여 환자의 통증과 불안을 완화시키기 위해 안태의 치법을 우선적으로 선택한다¹⁾ . 임신 중 한방 치료에 안전성을 살펴봤을 때, 2014년에 보고된 임신 요통과 골반통의 침을 포함한 보완대체의학의 효과에 대한 체계적 고찰 연구¹⁵⁾에 따르면, 1042명의 임신 중 요통을 호소하는 건강한 임신부를 대상으로 한 8개의 RCT 연구 중 6편이 침치료에 관한 것이었으며, 이 중 3편의 침치료 연구는 통증과 관련하여 대조군에 비해 통계적으로 유의한 결과가 나타났으며, 4편의 연구에서 통증억제와 관련하여 중요한 임상적인 변화를 보여주었다. 보고된 부작용은 귀의 압통, 작은 피하피하혈종으로 경미한 것이었다. 국내에서 발표된 보고에 따르면, 출혈 및 통증 등과 같이 침과 관련된 부작용 발생률은 1.3% 였으며, 심각한 부작용이나 사망은 없었으며¹⁶⁾ , 임신 중 한약이 투여 후 추적설문조사를 한 결과 이상 반응 보고는 없었다¹⁷⁾ . 추간판탈출증과 같은 기저질환, 교통사고를 포함한 상해, 원인을 알 수 없는 특발성으로 발생한 임신 요통에 침, 약침, 뜸, 부항, 추나 등 한방 복합 치료를 시행했을 시 전반적으로 통증이 유의미하게 개선되었다^6-9) . 이 중 약침치료는 침구요법과 약물요법을 결합한 치료방법으로, 치료 경혈 및 체표 반응점에 특정 한약에서 정제 추출한 약물을 주입기로 일정량 주입하여 질병을 치료하는 한방 의료행위로, 기존의 침구치료에 약물요법을 병행하여 상승효과를 얻을 수 있기에 현재 근골격계 질환에 많이 활용되며, 그 응용 범위가 확대되고 있다¹⁵⁾ .

본 증례는 임신 14주차에 장시간의 허리를 굴곡한 후 발생한 요통으로 본원에서 외래치료를 받던 도중 임신 19주차, 이사를 도와주는 것을 계기로 발생한 좌골신경통을 동반한 요통 환자에게 침, 한약, 부항, 뜸 치료와 더불어 황련해독탕 약침을 병행치료 하여 통증의 강도 및 ROM, 보행 상태가 개선되었다.

침 치료는 三焦兪(BL22), 腎兪(BL23), 氣海兪(BL24), 大腸兪(BL25), 關元兪(BL26) 등 足太陽膀胱經의 1선의 혈을 중심으로, 좌골신경통이 나타나는 경락을 따라 委中(BL40), 崑崙(BL60), 承筋(BL56), 承山 (BL57), 環跳(GB30), 陽陵泉(GB34), 足臨泣(GB41) 등의 경혈에 자침하였다.

약침 치료에 사용한 황련해독탕 약침은 黃芩, 黃蓮, 黃柏, 梔子로 구성된다. 국내 연구에 따르면, 消炎, 鎭痛, 淸熱解毒 또는 淸熱止痛 등의 작용이 있어⁶⁾ , 교통 사고로 인한 연조직 손상으로 인한 초기 염증단계에 消炎, 鎭痛 효과가 있는 황련해독탕 약침이 효과적임이 보고^18,19) 되었기에, 좌골신경통을 동반한 요통이 급성적으로 발생한 본 증례에 적용하였다. 진²⁰⁾의 연구에서 황련해독탕 추출물의 유전 독성의 잠재성을 제시하였으나, 시험관내에서 이루어진 연구였다. 본 연구에서는 복와위 상태에서 요부의 통증부위에 한 부위 당 0.1 cc씩 총 1.0 cc 1회용 인슐린 주사기를 이용하여 근육내로 1일 1회 주입하였다. 입원 치료와 퇴원 후 외래 치료 동안 이상반응이 발생하지 않았고, 출산이후 추적관찰 결과 이상반응은 발생하지 않았으나 생체 내 황련해독탕 약침의 생식 독성의 잠재성을 포함한 안전성 평가가 향후 필요할 것으로 사료된다.

본 증례의 39세의 여성은 평소 요통 이외에 眩暈, 手足冷이 있었으므로 腎虛로 변증하여 補腎壯腰, 佐以安胎 하는 효능이 있는 본원 부인과 처방집에 수록된 歸腎丸 가미방을 사용하였다.

침구, 약침치료와 한약을 포함한 한방 치료를 통해, 치료기간동안 유의미하게 통증이 개선되었으며(Fig. 1-3.), 퇴원 후 10일 후에도 통증의 강도 및 ROM, 보행 상태가 호전된 채 유지되었다. 입원 치료와 퇴원 후 외래 치료 동안 이상반응은 발생하지 않았고, 2018년 11월 22일 자연분만을 통해 3.3 kg의 건강한 아이를 출산하였으며, 분만 이후에도 요통이 발생하지 않았다. 2018년 12월 05일 본원에 내원하여 L-Spine MRI를 촬영 후, 추간판 탈출증(L3-4, L4-5)을 진단 받았다(Fig. 4-6).

임신은 특수한 상황에서 발생한 요통에 대해 기존의 진단과 치료법이 제한되는 상황이다. 본 증례와 같이 VAS10에 당하는 적절한 치료가 필요한 상황에서 한의학적 보존치료는 후유증이 없는 적극적이고 효과적인 치료 방법이고 할 수 있다.

본 연구의 증례가 단 1례에 불과하며, 입원치료 중 침치료, 한약치료, 뜸치료 등이 병행되어 약침치료의 단독 효과를 검증하기에는 어려움이 있다. 향후 이에 대한 추가적인 보완 연구가 필요하리라 사료된다.

Ⅳ. 결론

임신 19주에 발생한 좌골신경통을 동반한 요통을 주소로 입원한 임신모 1례에 대해 황련해독탕 약침 치료를 포함한 한방치료를 시행하여 임신모와 태아에게 부작용 없이 통증의 강도 및 ROM, 보행 상태가 호전되었다.

□ Received : Apr 19, 2019

□ Revised : Apr 22, 2019

□ Accepted : May 30, 2019