End Stage Renal Disease caused by IgA Nephropathy : One Case Report

IgA 신증에 의한 말기 신질환에 대한 증례보고

Abstract

This case is to report the effect of renal function of chronic kidney disease(CKD) caused by IgA nephropathy. A 37-year-old man visited a Korean medicine hospital, who has been diagnosed with end stage renal disease(ESRD), 5 stage of CKD, caused by IgA nephropathy, has had no improvement of western medical treatment, and wanted to be treated using Korean medicine before renal transplantation. The decrease of creatinine value, the increase of glomerular filtration rate(GFR), and the decrease of CKD stage (5 to 4) was observed after combination treatment of Ikkigeonbiisuhwalhyeoltang and saam acupuncture was applied. This case report is suggested that combination treatment of acupuncture and herbal medicine could be effective to renal function of CKD in spite of a single case.

서 론

IgA 신증은 무증상성 소변이상의 대표적인 질환으로 면역형 광현미경 검사상 사구체 메산지움에 IgA와 C3가 특징적으로 침착하는 질환이다1). 원발성 사구체신염의 15~40%를 차지할 정도로 전 세계적으로 가장 흔한 신질환으로 보존적 치료를 하는 경우가 대부분인데, 경과가 다양하나 약 30~35%의 환자들은 만성 신질환(chronic kidney disease, CKD)으로 진행된다1,2).

만성 신질환은 신기능 저하가 3개월 이상 지속된 상태로 사구체여과율(glomerular filtration rate, GFR) 및 신장손상 유무에 따라 제1~5기의 다섯 단계로 분류된다3). 1기 및 2기의 만성 신질환 환자들은 원인질환에 의한 증상 이외에는 대부분 아무런 증상이 없다. 신기능의 비가역적 감소가 지속되는 단계인 만성 신부전(chronic renal failure, CRF)은 만성 신질환 분류 제3~5기에 해당되며, GFR이 15 ㎖/min/1.73 ㎡ 이하로 낮아진 5기는 말기 신질환(end stage renal disease, ESRD)의 단계로 이 시기에는 투석 혹은 신장이식과 같은 신대체요법(renal replacement theraphy)을 하지 않으면 생명을 유지하기 힘든 상태를 의미한다2,3).

한의학계에서는 그간 만성 신질환에 대해 沈香加味方4), 八味元5), 胃苓湯6), 十全大補湯7) 蔘苓白朮散加味方8) 등의 한약치료와 침구치료5-8), 한약관장요법9) 등을 통한 호전 증례들이 보고되었으나 말기 신질환 단계의 환자에 대한 증례는 아직 보고된 바 없다.

본 증례는 IgA신증으로 인한 사구체신염이 진행되어 말기 신질환으로 이행된 케이스로 신장이식을 준비하는 과정에서 한방치료를 받고자 본원에 내원하여 신장기능의 회복을 목적으로 한약치료 및 침구치료를 시행하여 신기능 검사상 유의한 변화를 보였기에 보고하는 바이다.

 

증 례

1. 환자 : 도○○(M/37)

2. 진단명 : Chronic kidney disease d/t IgA nephropathy(원주 OO병원)

3. 주소증 : 氣短自汗, 倦怠無力, 小便頻數

4. 발병일 : 1992년 1월경

5. 과거력 : non specific

6. 가족력 : non specific

7. 현병력(환자가 제출한 의무기록사본에 근거함)

상기 환자는 1992년 1월 원주OO병원에서 시행한 kidney needle biopsy상 IgA nephropathy grade Ⅱ 진단받고 상기 병원에서 약 20년간 양방 치료 받았으나 병세 지속적으로 악화됨. 최근 calculated creatinine clearance이 12.0 ㎖/min까지 저하되어 말기 신질환에 이르러 신장이식 권유받았으나 한방치료 받고자 본원 6내과 외래 내원함.

8. 초진시 소견

1) 食: 양호

2) 大便: 1회/1일, 변비경향.

3) 小便: 10~12회(야간 2~3회 포함)/1일

4) 睡眠: 불면경향

5) 汗: 自汗

6) 浮腫: 無

7) 舌診: 舌淡苔白

8) 脈象: 脈細弱

9) 신장 : 182 ㎝, 체중 : 68 ㎏

9. 주요 검사 소견

월 1회 원주OO병원 혈액검사 및 소변검사 결과를 추적검사 하여 본원에서는 추가검사 시행하지 않고 상기 병원 검사결과로 대체하였음.

10. 복용중인 양약

바이엘 아스피린정 100 ㎎, 라니빅정 75 ㎎, 트리테이스정 5 ㎎, 자이로릭정 100 ㎎ 매 아침식후 30분에 경구 복용, 케토스테릴정 매 아침, 저녁식후 30분에 경구 복용.

11. 변증명 : 腎氣虛

12. 치료기간 : 2012년 8월 29일 ~ 2013년 5월 6일

13. 치료방법

1) 약물 치료

익기건비이수활혈탕 2첩을 3시간 동안 달여 총 360 cc를 120 cc씩 1일 3회, 식후 1시간에 복용하였다. 치료에 쓰인 익기건비활혈이수탕 1첩의 처방구성은 Table 1과 같다.

Table 1.Prescription of Ikkigeonbiisuhwalhyeoltang

2) 침 치료

1회용 멸균침(0.25 ㎜×30 ㎜, stainless steel, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 舍岩鍼法의 腎正格10)을 주 3회 외래 내원시마다 시술하였다. 迎隨補瀉法을 이용하여 양측 經渠(LU8)·復溜(KI7)은 補法, 太白(SP3)·太谿(KI3)는 瀉法으로 총 8개의 경혈을 자침하여 20분간 유침하였다.

14. 치료 경과

2012년 8월 29일부터 2013년 5월 6일까지 본원 6내과 외래에서 통원치료하였다. 치료기간 동안 주소증의 변화는 없었으며 신장 및 체중의 변화도 없었다. 본원 내원시마다 측정한 혈압은 140/90 ㎜Hg 이하로 유지되었다. 신장기능의 평가는 blood urea nitrogen(BUN), creatinine(Cr) 및 MRDR(modification of diet in renal disease) 계산식에 의한 estimated glomerular filtration rate(eGFR)로 하였다3).

치료 전 5.71 ㎎/㎗였던 Cr 수치가 치료 시작 후 꾸준히 감소하여 치료 후에는 3.74 ㎎/㎗까지 감소하였다(Table 2). 또한 GFR은 치료 전 12 ㎖/min에서 치료 시작 약 2달 후에는 만성 신질환 4기에 해당되는 16.2 ㎖/min으로 상승하였으며 치료 종료 후에는 19.5 ㎖/min를 나타내었다(Table 2). 소변검사상 요단백과 요혈은 치료 전후 큰 변화를 보이지 않았으며(Table 3), 기타 혈액검사상의 여러 수치들도 유의미한 변화를 나타내지 않았다(Table 4).

Table 2.BUN : blood urea nitrogen, Cr : creatinine, eGFR : estimated glomerular filtration rate, calculated by MDRD(modification of diet in renal disease) equation

Table 3.- : negative, ± : urine protein 15~30 ㎎/㎗, 1+ : urine protein 30~100 ㎎/㎗

Table 4.CBC : complete blood cell count, BC : biochemistry, WBC : white blood cell, RBC : red blood cell, AST : aspartate transaminase, ALT : alanine transaminase, ALP : alkaline phosphatase, γ-GT : gamma glutamyl transferase

 

고 찰

우리나라의 말기 신질환을 일으키는 원인 질환들 중 사구체 질환은 당뇨병, 고혈압성 신경화증에 이어 3위에 해당되며, 가장 흔한 사구체신염인 IgA 신증은 말기 신질환의 중요한 원인질환이다. IgA신증의 치료는 단백뇨 감소나 신기능 보호를 위해 ACE 억제제, ARB 또는 스테로이드의 단독, 병합요법이 시도되나 관해가 드물고 만성 신질환으로 진행되는데, 비가역적인 신기능 손상이 어느 한도 이상이 되면 추가적인 손상 없이도 신기능의 감소가 지속적으로 일어나 결국 약 40% 이상의 환자들이 말기 신질환의 단계에 빠지는 것으로 알려져 있다3-11).

만성 신질환의 치료는 신기능 유지 및 투석 필요 시기를 늦추는 것을 목적으로 신기능 급성 악화요인(체액량 감소, 신독성 유발 약제, 요로폐쇄 및 감염, 대사성 변화 등)에 대한 치료 및 특수 합병증(고혈압, 빈혈, 고인산혈증 등)에 대한 치료를 시행한다. 만성 신질환이 점차 진행되어 말기 신질환에 이르면 보존요법만으로는 환자관리가 어렵고 혈액투석, 복막투석, 신장이식 등과 같은 신대체요법을 받지 않으면 생명을 유지하기가 어려운 실정이다12).

한의학적 病證이 서양의학적 질병과 일대일로 대응되지 않아 만성 신질환의 치료에 대한 역대 의가들의 직접적인 언급은 없었으나 한의학계에서는 만성 신질환을 주로 虛證으로 보고 腎陽虛5), 脾腎陽虛7), 脾氣虛7), 虛勞8,9) 등으로 辨證하여 치료를 통해 호전된 증례들이 있었다.

본 증례는 IgA 신증으로 시작된 사구체신염이 진행되어 만성 신질환으로 진단받고 양방치료를 받던 환자로 최근 만성 신질환의 5기에 해당되는 말기 신질환으로 악화되어 신장이식을 권유받았으나 이식 부작용 및 후유증에 대한 염려로 한방치료를 원하여 침치료 및 약물치료를 시행하였다.

본 증례에서 처방한 익기건비이수활혈탕은 전 등13)이 임상에서 氣虛한 만성사구체신염 환자에게 응용하는 경험방으로, 신장순환을 개선시켜 사구체의 기능을 회복하기 위한 목적으로 구성된 처방이다. 이 처방에서의 黃芪와 白朮는 대표적인 補氣劑이면서 利水의 효능이 있고, 益母草는 活血調經․利水消腫, 白茯苓은 利水滲濕, 防己는 利水消腫, 澤瀉는 利小便의 효능이 있어 신장순환을 개선시키며, 丹蔘은 活血祛瘀하여 益母草를 도와 염증으로 손상된 모세혈관의 혈액순환을 개선하고, 蟬蛻와 烏梅는 각각 利水劑와 補氣劑를 돕는 역할을 한다13,14). 환자 진찰 결과 말기 신질환을 가지고 있으며, 氣短自汗, 倦怠無力, 小便頻數, 舌淡苔白, 脈細弱등의 소견이 관찰되어 전국 한의과대학의 공통교재인 《腎系內科學》1)의 腎病변증을 기준으로 腎氣虛로 변증하였다. IgA 신증으로 인한 사구체신염이 만성 신질환의 원인질환이며, 환자의 원인질환 및 변증이 일치하여 이 처방을 투여하였다.

사암침법은 五行鍼인 井·滎·兪·經·合에 속한 水·火·木·金·土의 五行穴에 소속된 경혈을 선택하여 補瀉鍼을 시술하는 自經補瀉원칙에 他經補瀉法을 첨가하여 응용한 침법이다. 이중 腎正格은 腎의 虛證을 보하는 방법으로 臟象學說에 따라 여러 신장 질환에 응용될 수 있다10). 본 증례의 경우 腎氣虛로 변증하여 腎正格을 시술하였다.

GFR은 신장이 일정시간 동안 특정물질을 완전히 제거할 수 있는 혈장량으로 정의되며, 신기능 평가의 중요한 지표로 기능하고 있는 사구체 수를 볼 수 있는 가장 좋은 방법이다14). 본 증례에서 치료 후 혈액검사상 creatinine은 감소하였고 GFR은 증가하여 만성 신질환 5기에서 4기로 호전되었다(Table 2). 단백뇨와 혈뇨는 사구체의 손상으로 인해 나타날 수 있는데15), 치료기간동안 소변검사상 단백뇨와 혈뇨 결과는 임상적으로 유의미한 소견을 보이지 않았다(Table 3). 또한 8개월간의 한약복용에도 혈액검사상 간기능 및 기타 수치의 이상소견은 나타나지 않아(Table 4) 장기간 한방치료의 안전성을 확인할 수 있었다.

본 증례는 신대체요법이 필요한 말기 신질환 환자에게 한의학적 변증시치에 의한 한약치료와 침치료를 통해 혈액검사 결과 상 신기능의 유의한 호전을 보인 케이스로, 양방 내과적으로는 더 이상의 치료법이 없는 질환에 대한 한방치료의 우수성을 입증한 사례라고 판단할 수 있다. 다만 환자의 경제적 사정으로 신장기능이 회복되는 과정에서 치료가 종료되었고, 단일 증례이며, 약물치료와 침치료를 병행하여 각 치료법의 효능을 구별할 수 없는 한계를 지니고 있어 향후 추가적인 연구를 통한 보완이 필요할 것으로 생각된다.

 

결 론

IgA신증에 의한 만성사구체신염이 진행된 말기 신질환으로 신대체요법을 권유받고 내원한 환자를 대상으로, 腎氣虛로 변증하여 약 8개월간 익기건비활혈이수탕을 투여하고 사암침법의 腎正格를 시행한 결과, 혈액검사상 creatinine과 GFR 수치상 호전이 관찰되어 이에 보고하는 바이다.